BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH: Họ tên: T T N Giới tính : Nữ Tuổi : 61 Nghề nghiệp: Nội trợ Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện: 10giờ23, ngày 27/09/2022 Ngày làm bệnh án: ngày 29/09/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau hơng lưng bên phải Q trình bệnh lý: - Cách nhập viện tiếng (2 ngày 27/9/2022) bệnh nhân đột ngột đau quặn hông lưng bên phải đau lan phía trước bụng, khơng có tư giảm đau kèm triệu chứng buồn nôn không nôn, sốt cao 390C rét run nên người nhà đưa cấp cứu bệnh viện N Tại bệnh nhân làm xét nghiệm chẩn đoán sỏi thận bên, xử trí thuốc khơng rõ loại, bệnh nhân có nơn lần lượng nhiều, nơn thức ăn lẫn dịch vàng, không liên quan đến bữa ăn Sau bệnh nhân hết sốt cịn đau tức vùng hông lưng bên P nhiều nên chuyển bệnh viện Đa khoa Đ để tiếp tục theo dõi điều trị *Ghi nhận lúc nhập viện: − Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt − Sinh hiệu: + Mạch : 80 lần/phút + Nhiệt độ : 37oC + Huyết áp :170/90 mmHg + Nhịp thở : 20 lần/phút Chiều cao 1,58m, cân nặng 54kg − Da, niêm mạc hồng hào − Không phù, không xuất huyết da, không tuần hoàn bàng hệ − Nhịp tim rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý − Khơng ho, khơng khó thở, phổi thơng khí rõ, khơng nghe rales − Bụng mềm, không chướng − Phản ứng thành bụng (-) − Đau hông (P) − Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 🡪 Chẩn đốn vào viện: + Bệnh chính: Sỏi thận bên + Bệnh kèm: Đái tháo đường Type + Biến chứng: Thận ứ nước độ I * Diễn biến bệnh phòng khoa Ngoại thận – Tiết niệu (từ 11 27/9 đến ngày 29/9/2022) − Bệnh nhân tỉnh, huyết động ổn − Không sốt, không buồn nôn, không nôn − Đau âm ỉ vùng hông lưng bên P − Tiểu được, nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu rắt − Đại tiện phân vàng − Xét nghiệm ngày 27/9/2022 Kali ion 2.93 mmol/L giảm − Điều trị: + Điều trị kháng sinh vigentin (amoxicillin 875mg+acid clavulanic 125mg) viên/ ngày uống ngày, sau chuyển sang kháng sinh ama power (Ampicillin/Sulbactam 1000/500mg) lọ/ngày tiêm tĩnh mạch + Paracetamol 500mg x2viên/ngày, uống chia + Kali clorid 600mg x viên/ngày, uống chia III TIỀN SỬ Bản thân: − Phát sỏi thân bên cách tháng, điều trị thuốc thường xuyên (không rõ loại) − Đái tháo đường type cách năm, điều trị thuốc thường xuyên (không rõ loại) − Chưa ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa khác − Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn trước − Không có tiền sử chấn thương vùng bụng trước Gia đình: − Chưa ghi nhận bị sỏi thận, thận đa nang, suy thận IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (8 ngày 29/09/2022) Toàn thân: − Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt − Sinh hiệu + Mạch 90 lần / phút + Nhiệt độ : 370 C + Huyết áp : 120/80 mmHg + Nhịp thở : 20 lần / phút − Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ − Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy − Hệ thống lơng tóc, móng bình thường Cơ quan: a Thận tiết niệu − Tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng trong, không tiểu rắt, không tiểu buốt − Đau âm ỉ vùng hông lưng (P), không lan − Hai hố thắt lưng cân đối , không sưng nề − Ấn đau vùng hông lưng (P) − Ấn điểm niệu quản bên (P) đau; ấn điểm đau niệu quản bên (T), điểm đau niệu quản bên không đau − Khơng có cầu bàng quang, chạm thận (-), bập bềnh thận (-) b Tuần hồn − Khơng đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực − Nhịp tim T1, T2 nghe rõ − Chưa phát tiếng tim bệnh lý c Hô hấp − Không ho , khơng khó thở − Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở − Phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ − Chưa nghe rales d Tiêu hóa − Ăn được, khơng nơn, khơng buồn nơn − Đại tiện phân vàng, trung tiện − Không đau bụng, bụng không chướng, di động theo nhịp thở − Bụng khơng sẹo mổ cũ, khơng bầm tím, khơng thấy u cục − Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-), gan lách không sờ chạm − Nghiệm pháp Murphy (-), ấn điểm mac burney không đau e Thần kinh – xương khớp − Khơng đau đầu, chóng mặt − Không khám thấy dấu thần kinh khu trú − Không sưng đau khớp f Các quan khác: Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: (27/09/2022) WBC 15.2 x10 /L NEU % 90.1 tăng NEU 13.7 tăng LYM % 4.2 RBC 3.87 x 10^19 HGB 117 g/L HCT 35.1 % MCV 90.7 fL MCHC 333 g/L PLT 223 G/L Sinh hóa máu (27/9/2022) − Glucose 8.33 mmol/L − Ure 7.2 mmol/L − Creatinine 96 umol/L − Amylase 53.17 U/L − Natri ion 134.5 mmol/L − Kali ion 2.93 mmol/L giảm − Chloride 99.9 mmol/L Tổng phân tích nước tiểu Color Vàng S.G( tỉ trọng) 1.021 pH 6.5 Leukocytes 500 Nitrite Âm tính Protein Âm tính Glucose Ketones Âm Tính Âm Tính Urobilinogen Bilirubin Ery Âm Tính Âm Tính 25 (1.015-1.025) (4.8-7.4) (