Bệnh án sỏi ống mật chủ biến chứng viêm đường mật cấp độ i

I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : H T N Giới tính : Nam Tuổi : 52 tuổi Dân tộc Địa Ngày, vào viện : Kinh : : 13h52 phút, ngày 28 tháng 10 năm 2022 Ngày, làm bệnh án: giờ, ngày tháng 10 năm 2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau bụng vùng thượng vị + hạ sườn (P) Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện khoảng tiếng (8 ngày 28/10/2022) bệnh nhân đột ngột đau quặn vùng thượng vị hạ sườn phải đau lan sau lưng, khơng có tư giảm đau, đau không liên quan đến bữa ăn, không buồn nôn, không nơn, khơng sốt, chưa điều trị nhà Bệnh nhân khám Trung tâm y tế quận L, bệnh nhân siêu âm bụng chẩn đốn Sỏi mật, khơng xử trí chuyển bệnh viện Đ để tiếp tục theo dõi điều trị * ● Ghi nhận lúc nhập viện - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 77 lần/ phút Nhiệt độ: 37,5℃ Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 120/ 80 mmHg - Da niêm mạc hồng - Đau thượng quặn vùng hạ sườn P, thượng vị, lan sau lưng, ấn tăng đau, không nôn, đại tiện thường - Bụng mềm, khơng có phản ứng thành bụng - Gan lách khơng sờ thấy Mac Burney (-) ● Chẩn đốn vào Viện: - Bệnh chính: Sỏi ống mật chủ/ Sỏi đường mật gan - Bệnh kèm: TD viêm tụy cấp - Biến chứng: TD Nhiễm trùng đường mật ● Diễn biến bệnh phòng: - Từ ngày 28/10đến 1/11 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Không sốt, k buồn nôn, không nôn - Bụng mềm, không chướng - Đau âm ĩ vùng hạ sườn P -Ngày 2-3/11 sinh hiệu ổn không đau bụng, không buồn nôn, không nôn bụng mềm không chướng Xử trí: Xử trí cấp cứu Nacl 0.9%500 ml x chai truyền tĩnh mạch XX g/p Paracol 500mg x chai truyền tính mạch C g/p bệnh phòng aupiflox 400 mg/250ml x túi/ ngày truyền tĩnh mạch xxg/p tenafathin 2g x lọ/ ngày hòa nước cất tiêm tính mạch liverton 140 mg x v/ngày uống III TIỀN SỬ Bản thân: - Lao phổi, có dẫn lưu dịch màng phổi P điều trị bệnh viện Phổi Đ cách đâynăm - Chưa ghi nhận tiền sử viềm gan B, C, sỏi mật bệnh lý nội, ngoại khoa khác - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn - Đã tiêm mũi vaccin covid, không xổ giun định kỳ - Hút thuốc lá, rượu bia bỏ năm Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 85 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Huyết áp: 120/ 70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút - Da niêm mạc hồng, kết mạc mắt không vàng - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Hệ thống lơng tóc móng bình thường - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy Cơ quan: 2.1 Tiêu hóa: - khơng đau bụng - Khơng buồn nơn, khơng nôn - ăn uống được, đại tiện phân vàng - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không chướng - Bụng mềm, không cục - Gan lách không sờ thấy - Phản ứng thành bụng (-) - nghiệm pháp Murphy (-), ấn kẽ sườn (-) - điểm Mayo robson (-), điểm mac burney (-) 2.2 Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái - Nhịp tim tương ứng với nhịp mạch - T1, T2 nghe rõ - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý 2.3 Hô hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - sẹo dẫn lưu màng phổi P khoang liên sườn đường nách kích thước khoảng #1.5cm - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, nghe rale nổ vùng đỉnh phổi bên 2.4 Thận – tiết niệu: - Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng - Hai hố thắt lưng cân đối, k sẹo mổ cũ, khơng sưng đỏ - khơng có cầu bàng quang - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 2.5 Thần kinh, Cơ – xương – khớp - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng yếu liệt - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Vận động, hoạt động bình thường - Các khớp cử động giới hạn bình thường 2.7 Các quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu chức đông máu ngày 28 WBC : 21.48 G/L HCT : 35,5 NEU% : 91.6 % MCV : 88,9 : 19.68 G/L MCH : 30,1 pg NEU % fL RBC : 95 HGB : 120 g/L T/L PLT : 266 G/L Sinh hóa máu (10/ 10/ 2022): Glucose Ure : 7.12mmol/L : 3,1 mmol/L Amylase : Không làm Natri ion : 134.2 mmol/L Bilirubin TP : 35.9 μmol/Lmol/L Kali ion : 3,52 mmol/L Bilirubin TT : 23.5μmol/Lmol/L Chloride : 97.8 mmol/L Bilirubin GT : 12.4 μmol/Lmol/L Lactate : Creatinine AST : 55.9 μmol/Lmol/L : 691.6 U/L ALT 261.6 GGT 395.6 Xét nghiệm đông máu: PT, APTT số giới hạn bình thường Miễn dịch huyết học: HbS Ag, HCV Ab không phản ứng Điện tâm đồ: nhịp xoang trục trung gian, tần số 75 lần/p Xq ngực Giãn phế quản dạng ống, dạng túi kèm xơ vùng rốn phổi Bóng tim khơng lớn Siêu âm ổ bụng: - Gan: Không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal - Mật: Túi mật không sỏi, không giãn - Đường mật gan nhánh giãn #10mm, nhánh trái có sỏi # 20x10mm Ống mật chủ giãn #17mm, có sỏi#12x15mm - Dịch ổ bụng (-) - Cơ quan khác: Chưa phát bất thường → Kết luận: Sỏi + giãn đường mật ngồi gan MRI VI TĨM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Tóm tắt * Bệnh nhân nam 52 vào viện đau vùng thượng vị + hạ sườn (P) Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: ● Cơn đau quặn mật: - Đau quặn vùng thượng vị + hạ sườn (P) lan sau lưng - Đau đột ngột, liên tục, dội - Khơng có tư giảm đau ● Dâú chứng nhiễm trùng - CTM: WBC: WBC 21.48 tăng, Neu % 91.6%, Neu 19.68 ● Dấu chứng sỏi đường mật Đường mật gan nhánh giãn #10mm, nhánh trái có sỏi # 20x10mm Ống mật chủ giãn #17mm, có sỏi#12x15mm ● Dấu chứng tắc mật Bilirubin TP : 35.9 μmol/Lmol/L Bilirubin TT : 23.5μmol/Lmol/L Bilirubin GT : 12.4 μmol/Lmol/L - Siêu âm: Đường mật gan giãn ● Dấu chứng tổn thương tế bào gan AST: 691.6 U/L ALT 261.6 ● Dấu chứng dãn phế quản - Nghe ran nổ rải rác vùng đỉnh phổi P - Giãn phế quản dạng ống, dạng túi kèm xơ vùng rốn phổi ● Dấu chứng có giá trị: - Tiền sử lao phổi cũ cách năm - Hút thuốc lá, rượu bia bỏ năm - Murphy (-), ấn kẽ sườn (-), Mayo robson (-) - GGT 395.6, HBsAg, anti HCV không phản ứng, xét nghiệm đông máu bình thường - * Chẩn đốn sơ bộ: ● Bệnh chính: Sỏi ống mật chủ ● Bệnh kèm: Lao phổi cũ/giãn phế quản ● Biến chứng: Viêm đường mật độ I Biện luận: * Về bệnh chính: ● Trên bệnh nhân vào viện đau vùng thượng vị + hạ sườn (P) Các triệu chứng bệnh nhân gặp bệnh cảnh: bệnh lý gan mật, viêm tụy cấp, viêm loét, thủng dày tá tràng, nhồi máu tim, ….Trên bệnh nhân ghi nhận: Cơn đau quặn mật: Đau vùng thượng vị + hạ sườn (P) lan sau lưng; đột ngột, liên tục, dội; khơng có tư giảm đau Dấu chứng tắc mật: Bilirubin TP&TT tăng; siêu âm cho hình ảnh giãn đường mật gan.Dấu chứng sỏi đường mật: siêu âm Đường mật gan nhánh giãn #10mm, nhánh trái có sỏi # 20x10mm Ống mật chủ giãn #17mm, có sỏi#12x15mm Trên MRI thấy ống mật chủ giãn, vài sỏi ômc đoạn ⅓ Dmax #12mm Nên chẩn đoán sỏi ống mật chủ ● Chẩn đoán phân biệt: - Nhồi máu tim: bệnh nhân nam 52 tuổi vào viện đau dội vùng thượng vị, hạ sườn phải cần phải loại trừ nhồi máu tim, bệnh nhân đau không lan lên ngực, vai trái, điện tâm đồ chưa ghi nhận bất thường nên nghĩ đến chẩn đốn - Áp xe gan: Bệnh nhân có đau vùng hạ sườn (P); khơng sốt Lâm sàng thăm khám gan không to; thực nghiệm pháp ấn kẽ sườn âm tính Chẩn đốn hình ảnh chưa ghi nhận bất thường gan nên em khơng nghĩ đến chẩn đốn - Viêm tụy cấp: bệnh nhân đau bụng thượng vị, lan sau lưng, không buồn nôn, không nôn, Mayo Robson (-), siêu âm không ghi nhận bất thường tụy nên nghĩ đến - Viêm loét, thủng dày tá tràng: Bệnh nhân đau đột ngột dội vùng thượng vị, hsp lan sau lưng, nhiên khơng có tiền sử viêm lt dày tá tràng, không ợ hơi, ợ chua, Xq ngực không thấy hình ảnh liềm hồnh nên nghĩ tới viêm loét thủng dd tt - Viêm gan: bệnh nhân đau hsp, không sốt, không vàng da, xét nghiệm HBsAg, anti HCV không phản ứng nên loại trừ Viêm gan virus B, C * Về bệnh kèm: bệnh nhân có tiền sử lao phổi cách năm điều trị bv Phổi Đ, bệnh nhân khơng ho, khơng khạc đờm, khơng khó thở Tuy nhiên thăm khám nghe ran nổ rải, Xq ngực thấy Giãn phế quản dạng ống, dạng túi kèm xơ vùng rốn phổi Nên chẩn đoán giãn phế quản/ lao phổi cũ * Biến chứng: ● Viêm đường mật cấp: Theo Tokyo Guidelines 2018 bệnh nhân tiêu chuẩn ADấu hiệu viêm toàn thân:WBC > 10 G/L B B1 Bilirubin TP ≥ mg/dL (34.2 umol/L) B2 AST, ALT, GGT > 1,5 x giới hạn C.siêu âm Đường mật gan nhánh giãn #10mm, nhánh trái có sỏi # 20x10mm Ống mật chủ giãn #17mm, có sỏi#12x15mm → bệnh nhân có tiêu chẩn A, tiêu chuẩn B, tieu chuan C Nên chẩn đoán viêm đường mật cấp bệnh nhân rõ Về phân độ, theo tiêu chuẩn Tokyo Guidelines 2018 phân độ viêm đường mật cấp mức độ I (nhẹ) Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Sỏi ống mật chủ - Bệnh kèm: Giãn phế quản/ Lao phổi cũ - Biến chứng: Viêm đường mật cấp độ I VII ĐIỀU TRỊ: ● Điều trị biến chứng viêm đường mật cấp độ I - Kháng sinh: bệnh nhân điều trị ngày kháng sinh… lâm sàng bệnh nhân đáp ứng tốt, không sốt, không đau bụng, xét nghiệm công thức máu ngày 31/10 số bạch cầu giảm giới hạn bình thường Nên tiếp tục điều trị kháng sinh … đủ 10 ngày - Điều trị nguyên nhân: Đường mật gan nhánh giãn #10mm, nhánh trái có sỏi # 20x10mm Ống mật chủ giãn #17mm, có sỏi#12x15mm, bệnh nhân nam 52 tuổi, có bệnh kèm Giãn phế quản, lao phổi cũ phổi xơ hoá nhiều nên lựa chọn phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi - Theo dõi, mạch, nhiệt, huyết áp giờ/ lần VIII TIÊN LƯỢNG Gần:Khá ● Hiện bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, huyết động ổn định;lâm sàng ghi nhận tình trạng viêm đường mật cấp thuyên giảm, bạch cầu giới hạn bình thường, xét nghiệm đơng mau giới hạn bình thường Bệnh nhân có sỏi ống mật chủ điều trị nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi, ERCP có nguy biến chứng chảy máu,viêm tụy cấp, thủng D2 tá tràng, … Xa: ● Bệnh nhân có sỏi ống mật chủ ống gan trái, điều trị ERCP nguy sót sỏi, tái phát sỏi, IX DỰ PHÒNG - Hạn chế ăn đồ ăn nhiều mỡ, hạn chế uống cà phê, thực phẩm nhiều đường, ăn đủ chất xơ, nhiều đậu hạt đỗ - Dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng, tẩy giun định kỳ, ăn chín uống sơi - Cung cấp thông tin triệu chứng sớm khám định kỳ