Bệnh án sỏi ống mật chủ đoạn thấp

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên: T.T.Q Giới tính: Nữ Tuổi: 67 tuổi Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Nghề nghiệp: Buôn bán Ngày vào viện: 16 48 phút, ngày 25 tháng 11 năm 2022 Ngày làm bệnh án: 19 giờ, ngày 05 tháng 12 năm 2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: đau thượng vị hạ sườn phải Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân đột ngột đau dội liên tục vùng thượng vị lan sang hạ sườn phải sau hông lưng phải, đau tăng sau ăn khoảng 15 phút, giảm bệnh nhân nằm co người Bệnh nhân sử dụng thuốc Phospholugel uống đau khơng đỡ Sau bệnh nhân khám phịng khám tư chẩn đốn sỏi mật khun nhập viện điều trị Thời điểm nhập viện, bệnh nhân đau thượng vị lan sang hạ sườn P vai P, đau dội liên tục, có nhói dội, khơng có tư giảm đau kèm buồn nơn nhiều, nơn lần dịch trắng, sau nôn không giảm đau nên bệnh nhân đưa đến cấp cứu Bệnh viện Đ vào lúc 16h48, ngày 25/11/2022 Trong q trình bệnh lý, bệnh nhân khơng ngứa, da, kết mạc mắt không vàng, ăn uống kém, đại tiểu tiện thường  Ghi nhận khoa: BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Da, niêm mạc hồng nhạt, kết mạc mắt vàng nhạt Không phù, không xuất huyết da, Sinh hiệu: Cơ quan:  Mạch : 65 lần/phút  Tim rõ, không nghe tiếng thổi  Nhiệt độ : 37oC  Phổi thơng khí rõ, khơng nghe ran  Nhịp thở : 20  Đau âm ỉ hạ sườn phải, khơng lan, lần/phút khơng có tư giảm đau Bụng  Huyết áp:150/90 mềm, phản ứng thành bụng âm tính mmHg  Tiểu thường  Chẩn đoán vào viện: ⁻ Bệnh chính: Đau bụng vùng chậu ⁻ Bệnh kèm: Viêm dày ⁻ Biến chứng: TD Viêm đường mật cấp  Xử trí khoa - Fullgram Injection 600mg/4ml (600mg) x ống truyền tĩnh mạch  Diễn tiến bệnh phòng: 26/11 – 05/12 Điều trị - BN tiếp xúc được, không sốt - FullgramInjection 600mg x ống truyền tĩnh mạch giờ, - Bụng mềm, không chướng 16 - Đau tức hạ sườn phải - Tenafathin 2g x 2lọ, tiêm tĩnh - Khơng có dấu thần kinh khu mạch giờ, 16 trú III TIỀN SỬ Bản thân: - Viêm dày 10 năm, uống thuốc đau - Không ghi nhận bệnh lí đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lí mạn tính khác (suy gan, suy thận, ) - Chưa ghi nhận bệnh lý gan, tụy trước - Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn - Gia đình: Chưa phát bệnh lí liên quan I THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: Sinh hiệu: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu  Mạch: 70 lần/phút hỏi xác  Nhiệt độ: 37oC ⁻ Da, niêm mạc hồng nhạt  Nhịp thở: 20 lần/phút ⁻ Kết mạc mắt không vàng  Huyết áp: ⁻ Hệ thống lơng tóc móng bình thường 130/70mmHg ⁻ Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi  Cân nặng: 44kg không sờ thấy  Chiều cao: 1.53m Cơ quan: BMI: 18.79 kg/m2 a Tiêu hố: Thể trạng: bình - Ăn uống kém, khơng nơn, không buồn thường nôn, không ợ ợ chua - Không đại tiện từ lúc nhập viện tới - Đau âm ỉ vùng thượng vị hạ sườn P - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng u cục, khơng bầm tím sưng nề - Nhu động ruột lần/phút, không âm thổi bụng - Không gõ đục vùng thấp - Ấn đau tức vùng thượng vị hạ sườn P - Bụng mềm, không phản ứng thành bụng - Nghiệm pháp Murphy (-) - Ấn điểm Mc Burney không đau, Mayo Robson không đau - Gan lách khơng sờ chạm b Tuần hồn: - Không đau ngực - Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, mạch quay trùng với nhịp tim - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái c d - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý Hơ hấp: Khơng ho, khơng khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung bên Rì rào phế nang rõ, khơng nghe ran Thận – tiết niệu - sinh dục: Tiểu tự chủ, nước tiểu sẫm màu, số lượng nước tiểu khoảng 1500 ml/ 24h - Không tiểu buốt, tiểu rắt - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e Thần kinh – xương khớp:  Không teo cơ, khơng cứng khớp  Khơng đau đầu, chóng mặt  Khơng có dấu thần kinh khu trú f Các quan khác: chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu (25/11/2022) Kết Tham chiếu Chỉ số WBC 4.67 4,0 – 10,0 x 1012/L NEU% 67.4 45 – 75 % RBC 4.23 3.8 – 5.5 T/L HGB 120 120-160 g/L MCV 87.5 78 - 100 fL MCH 28.5 24-32 pg PLT 203 150.400 G/L Sinh hoá máu (25/11/2022) Glucose 6.91 3.9 – 4.6 mmol/L Urea 1.9 1.7 – 8.3 mmol/l Creatinine 55.0 44 – 80 mcmol/l Bilirulin T.P 35.3 2 mg/dl, AST ALT giới hạn bình thường, siêu âm có hình ảnh giãn đường mật gan (ống mật chủ 17mm), sỏi đường mật kích thước 17x7mm, nhiên bệnh nhân không sốt hay lạnh run, bạch cầu máu không tăng Theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm đường mật cấp Tokyo Guidelines 2018, bệnh nhân có tiêu chuẩn A + tiêu chuẩn B + tiêu chuẩn C, chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đốn nhiễm trùng đường mật bệnh nhân  Viêm tuỵ cấp: bệnh nhân có triệu chứng chán ăn, đau vùng thượng vị liên tục; CT scan tuỵ đồng nhất, không thấy khối khu trú, tuỵ không dãn, nhiên chưa đánh giá men tuỵ có tăng hay khơng bệnh nhân Theo tiêu chuẩn Atlanta 2013 bệnh nhân đạt 2/3 tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp bệnh nhân Do em đề nghị làm xét nghiệm amylase lipase máu để chẩn đoán Chẩn đoán cuối - Bệnh chính: Sỏi ống mật chủ đoạn thấp - Bệnh kèm: Sỏi túi mật/Viêm dày - Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: - Điều trị sỏi ống mật chủ: ngoại khoa - Điều trị sỏi túi mật: bảo tồn - Điều trị triệu chứng: giảm đau - Điều trị hỗ trợ nâng đỡ Điều trị cụ thể: - Giảm đau: Paracetamol 500mg x viên/ngày - Điều trị sỏi ống mật chủ: lấy sỏi + Trên bệnh nhân có sỏi ống mật chủ lần đầu nội soi mật tụy ngược dịng để vừa chẩn đốn điều trị, mở ống mật chủ lấy sỏi +/- dẫn lưu kehr, lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật, lấy sỏi qua da + Ưu tiên ERCP phương pháp phù hợp xâm lấn tỉ lệ thành công cao Tuy nhiên cần ý biến chứng viêm tụy cấp, chảy máu cắt vòng, thủng tá tràng, viêm đường mật, viêm túi mật - Điều trị sỏi túi mật: sỏi đám sỏi bùn, kích thước #88x24mm, nhiên bệnh nhân khơng có dấu hiệu thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, vách túi mật khơng bị vơi hố chưa có biến chứng sỏi gây nên điều trị bảo tồn liệu pháp muối mật đường uống: Acid chenodeoxycholic viên 250mg x 2viên/ngày - Dinh dưỡng sau thực ERCP:  Không ăn uống đường miệng ngày đầu: 100-150g Glucose / ngày  Cho ăn uống lại theo thứ tự: nước sôi để nguội - nước đường - cháo cơm, hạn chế chất béo, sữa VIII TIÊN LƯỢNG: Gần: Khá Bệnh nhân lớn tuổi, có sỏi đoạn cuối ống mật chủ gây triệu chứng vàng da tắc mật Tuy nhiên, bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, huyết động ổn định, chưa có biến chứng, bệnh nhân giảm đau nhiều, phù hợp để thực lấy sỏi xét nghiệm đông cầm máu giới hạn binh thương Xa: dè dặt Bệnh nhân lớn tuổi, có sỏi túi mật nên có khả tái phát lần sau, bệnh nhân sau thực ERCP gây biến chứng muộn viêm tụy mạn, nhiễm trùng đường IX DỰ PHÒNG - Đảm bảo dinh dưỡng Chế độ ăn hợp lý: ăn thực phẩm dầu mỡ - Dặn dị, cung cấp thơng tin triệu chứng sớm bệnh để bệnh nhân sớm khám đề phòng biến chứng muộn - Uống nhiều nước, vận động lại thường xuyên, hạn chế ăn nhiều thức ăn chứa thành phần tạo sỏi: sữa, phomat, nước chè đặc