Thực trạng chăm sóc dẫn lưu kerh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ 6 tháng đầu năm 2021

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TẠ THỊ THẮM THỰC TRẠNG CHĂM SÓC DẪN LƯU KERH SAU PHẪU THUẬT SỎI ỐNG MẬT CHỦ TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BVĐK TỈNH PHÚ THỌ - THÁNG ĐẦU NĂM 2021 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2021 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TẠ THỊ THẮM THỰC TRẠNG CHĂM SÓC DẪN LƯU KERH SAU PHẪU THUẬT SỎI ỐNG MẬT CHỦ TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BVĐK TỈNH PHÚ THỌ - THÁNG ĐẦU NĂM 2021 Chuyên ngành : Ngoại người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN : ThS BS TRẦN HỮU HIẾU NAM ĐỊNH – 2021 LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu phòng Đào tạo Sau đại học – Trường đại học Điều dưỡng Nam Định tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thiện chun đề tốt nghiệp Bộ mơn Người lớn ngoại khoa thầy cô tham gia giảng dạy lớp Điều dưỡng chuyên khoa I khóa Trường đại học Điều dưỡng Nam Định Tôi xin bày tỏ lịng kính trọng, lịng biết ơn sâu sắc tới người thầy đáng kính hội đồng góp ý cho ý kiến quý báu xác đáng để tơi hồn thành chun đề tốt nghiệp Đặc biệt tơi xin bày tỏ tình cảm, lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới ThS BS Trần Hữu Hiếu – người thầy tận tình dìu dắt, bảo, trực tiếp giúp đỡ tơi q trình học tập thực chuyên đề Thầy gương sáng trí tuệ, tri thức cho tơi rèn luyện học tập Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban giám đốc, tập thể khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập Tơi xin chân thành cám ơn bạn bè, đồng nghiệp quan tâm, hỗ trợ suốt hai năm học Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình người thân hết lòng động viên ủng hộ tơi q trình học tập Phú Thọ, tháng năm 2021 Học viên Tạ Thị Thắm LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan báo cáo chuyên đề riêng Nội dung báo cáo hoàn toàn trung thực, khách quan chưa áp dụng Báo cáo thân thực giúp đỡ Giáo viên hướng dẫn Nếu có điều sai trái tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm Phú Thọ, tháng năm 2021 Học viên Tạ Thị Thắm MỤC LỤC Nội dung Trang Lời cảm ơn i Lời cam đoan ii Danh mục hình ảnh iii Đặt vấn đề Chương 1: Cơ sở lý luận thực tiễn I Cơ sở lý luận Giải phẫu Gan đường mật Định nghĩa Sỏi ống mật chủ Nguyên nhân Yếu tố ảnh hưởng đến tạo sỏi ống mật chủ .5 Dấu hiệu lâm sàng 6 Biến chứng .8 Phương pháp phẫu thuật ống mật chủ .8 Chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ .9 II Cơ sở thực tiễn .12 A.Trên giới 12 B Ở Việt Nam 12 Chăm sóc người bệnh sau tán sỏi ống mật chủ 12 2.Chăm sóc sau lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr 13 Theo dõi biến chứng sau mổ 16 Chương Mô tả vấn đề cần giải 18 Giới thiệu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ 18 2.Thực trạng qua chăm sóc người bệnh có đặt ống dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ khoa Ngoại TH- Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 20 Chương Bàn luận 23 3.1 Ưu điểm .23 3.2 Nhược điểm 23 33 Nguyên nhân: 24 Khuyến nghị 25 Kết luận .26 Chăm sóc ống dẫn lưu Kehr người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ khoa Ngoại tổng hợp BVĐK tỉnh Phú Thọ 26 Đề xuất số giải pháp nâng cao quy trình chăm sóc dẫn lưu kehr người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ- BVĐK tỉnh Phú Thọ năm 2021 26 Đề xuất giải pháp 28 Đối với bệnh viện 28 Đối với khoa/ Trung tâm 28 Đối với Điều dưỡng viên 28 Tài liệu tham khảo .30 Phụ lục iii DANH MỤC HÌNH ẢNH Trang Hình 1: Giải phẫu đường mật:…………………………………………………….4 Hình : Sỏi đường mật gan: ………………………….…… …………….5 Hình : Vị trí sỏi ống mật chủ:……………………….……….… ….………… Hình 4: Hình ảnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ…………………… .19 Hình 5: Hình ảnh dẫn lưu Kerh sau phẫu thuật:………………………………….20 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật kết tụ thành khối rắn thành phần có dịch mật, hình thành nhiều vị trí khác hệ thống dẫn mật sỏi túi mật, sỏi ống mật chủ, đường dẫn mật gan (sỏi gan) Sỏi mật có loại chính: sỏi cholesterol sỏi sắc tố mật Sỏi mật bệnh lý ngoại khoa phổ biến nước phát triển nước phát triển có Việt Nam Tần suất mắc sỏi mật phụ thuộc nhiều yếu tố: vị trí địa lý, giống nịi, tập qn sinh hoạt, chế độ ăn uống, môi trường sống, nhiễm khuẩn, ký sinh trùng đường ruột Ở châu Âu – Mỹ: sỏi ống mật chủ hình thành phần lớn sỏi túi mật di chuyển xuống, thành phần chủ yếu Cholesterol Tính chất sỏi: cứng, màu vàng nâu, mặt gồ ghề Tỷ lệ nữ nhiều nam gấp lần, thường xảy người phụ nữ béo vận động Ở Châu Á: sỏi đường mật phần lớn giun chui lên đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật, sỏi mật châu Á chủ yếu sỏi ống mật chủ sỏi gan Sỏi có màu nâu đen dễ vỡ, tỷ lệ nam nữ tương đương; gặp lớp người, lứa tuổi hay gặp trung niên Ở Việt Nam, theo Giáo sư Tôn Thất Tùng: Sỏi túi mật chiếm 10,8% - 11,4%, sỏi ống mật chủ sỏi gan chiếm sấp xỉ 80%, ngược lại Châu Âu sỏi túi mật chiếm 63,8% (7) Sỏi ống mật chủ trường hợp khơng gây tắc, nhiễm trùng khơng có triệu chứng, nhiên bị tắc gây nhiễm trùng thường nặng nề không điều trị kịp thời dễ có biến chứng gây tử vong Hiện điều trị sỏi ống mật chủ có nhiều phương pháp khác áp dụng như: dùng thuốc làm tan sỏi (với sỏi có thành phần cấu tạo cholesteron), tán sỏi thể, lấy sỏi theo đường hầm xuyên qua da, phẫu thuật nội soi lấy sỏi mật Tuy nhiên phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi – đặt dẫn lưu Kehr phẫu thuật kinh điển giữ vai trò chủ yếu chiếm tỷ lệ nhiều Việt Nam nhằm mục đích lấy hết sỏi đường mật, tạo lưu thơng tốt cho mật ruột Trong thời đại khoa học kỹ thuật tiên tiến nay, với phát triển vũ bão phẫu thuật nội soi, phẫu thuật xâm hại áp dụng nhiều giới Việt Nam Phương pháp có ưu điểm lấy sỏi cho đối tượng, an tồn khơng cần trang thiết bị đại Tuy nhiên phương pháp cịn có nhược điểm hậu phẫu nặng nề đường mổ dài, có nguy dính ruột cao Kết phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào công tác kỹ thuật, định chăm sóc người bệnh… Phú Thọ tỉnh trung du miền núi phía bắc, hàng năm tỷ lệ người bệnh sỏi mật đến khám điều trị cao.Vì việc tìm hiểu số số qua việc theo dõi dẫn lưu Kerh sau phẫu thuật sỏi đường mật giúp người điều dưỡng ngoại khoa lập kế hoạch chăm sóc thực kế hoạch chăm sóc dẫn lưu Kerh cách nhanh chóng xác, tránh nhiễm khuẩn ngược dịng, phát sớm biến chứng như: chảy máu đường mật, tắc mật, viêm tụy , để phối hợp Bác sỹ xử lý kịp thời, đảm bảo an toàn cho người bệnh, giúp người bệnh mau chóng bình phục, giảm gánh nặng cho gia đình xã hội cần thiết Về triệu chứng, phương pháp điều trị bệnh nhiều nghiên cứu đề cập đến Tuy nhiên nghiên cứu cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ cịn đề cập Chính tơi tiến hành chun đề: “Thực trạng chăm sóc dẫn lưu Kerh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ khoa ngoại Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ tháng đầu năm 2021” Với 02 mục tiêu: Mơ tả q trình chăm sóc dẫn lưu Kerh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ Đề xuất số giải pháp nâng cao quy trình chăm sóc dẫn lưu Kerh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ khoa Ngoại tổng hợp – Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ Chương I CƠ SƠ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN I CƠ SƠ LÝ LUẬN Giải phẫu gan đường mật 1.1 Gan Gan người trưởng thành thường nặng 1,4 - 1,6 kilơgam, mềm, có màu đỏ sẫm Gan quan nội tạng lớn đồng thời tuyến tiêu hóa lớn thể Gan nằm hoành phần trên, bên phải ổ bụng Gan nằm phía bên phải dày tạo nên giường túi mật Gan cung cấp máu hai mạch thùy phải: động mạch gan tĩnh mạch cửa (tĩnh mạch gánh) Động mạch gan thường bắt nguồn từ động mạch thân tạng Tĩnh mạch cửa dẫn lưu máu từ lách, tụy tiểu tràng nhờ mà gan tiếp cận nguồn dinh dưỡng sản phẩm phụ q trình tiêu hóa thức ăn Các tĩnh mạch gan dẫn lưu máu từ gan đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ 1.2 Đường mật Đường dẫn mật ngồi gan tính từ ống gan chung nơi hội tụ ống gan phải ống gan trái đến vòng Oddi Ống gan chung tập hợp ống gan phải ống gan trái Ống gan phải nhận mật nửa gan phải, ống gan trái nhận mật nửa gan trái Hai ống từ gan nối tiếp thành ống gan chung trước chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa chếch sang phải Ống gan chung chạy dọc bờ phải mạc nối nhỏ xuống chếch sang trái có đường kính 4-5mm,dài 2-4mm thay đổi theo người Khi tới bờ khúc I tá tràng ống gan chung nhận ống túi mật để hình thành ống mật chủ Ống mật chủ ống gan chung phía sau khúc I tá tràng sau đầu tụy để dổ vào bóng gan – tụy (bóng Valte) đổ vào khúc II tá tràng với ống tụy Ống mật chủ dài khoảng 5-6cm, đường kính khoảng 5-6mm, chỗ hẹp bóng Valte chỗ rộng sau tá tràng Túi mật hình bầu dục nằm rãnh dọc phải mặt gan dài 8-10cm, rộng 3cm, túi mật chia thành vùng: vùng đáy, vùng thân vùng cổ Vùng cổ túi mật phình bể nhỏ (bể Hartman) nơi sỏi thường dừng lại 16 - Hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước giúp lượng dịch mật dễ dàng Người bệnh nên tái khám theo lời dặn để bác sĩ tán sỏi qua Kehr, hay rút theo dõi hẹp đường mật 2.5 Dẫn lưu gan dẫn lưu túi mật có tính cách phịng ngừa Chăm sóc da tránh nhiễm trùng Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch Nếu dịch dẫn lưu màu vàng điều dưỡng nên theo dõi rò mật sau mổ, ghi vào hồ sơ báo bác sĩ Dẫn lưu thường dẫn lưu phòng ngừa nên bác sĩ cho y lệnh rút sớm dịch 50ml/24 2.6 Người bệnh vàng da niêm mạc, ngứa sắc tố mật ngấm qua da Cho người bệnh uống nhiều nước, vệ sinh da sạch, tránh trầy da gãi ngứa, cắt ngắn móng tay Thực thuốc kháng dị ứng, theo dõi xét nghiệm Bilirubin Người bệnh vàng da nước tiểu vàng nước tiểu có bilirubin; người bệnh ngứa nguy nhiễm trùng cao Điều dưỡng chăm sóc phận sinh dục sau tiểu rửa sạch, lau khô ngay, thay quần lót thường xuyên, tránh mặc quần dày hay chật 2.7 Bệnh lý làm người bệnh ăn ngon Người bệnh nên vệ sinh miệng sẽ, hạn chế thức ăn béo, nhiều dầu mỡ thời gian đầu sau mổ Cho người bệnh uống nhiều nước Theo dõi dấu hiệu đau bụng, khó tiêu, nặng bụng Vệ sinh ăn uống, uống thuốc kháng giun Theo dõi biến chứng sau mổ 3.1 Chảy máu sau mổ: qua dẫn lưu, thường dẫn lưu khơng có máu Nếu trường hợp có máu theo dõi chảy máu sau mổ Điều dưỡng theo dõi dấu chứng sinh tồn, số lượng máu, da xanh niêm mạc xanh nhợt, báo phẫu thuật viên 3.2 Sốc nhiễm trùng: theo dõi nhiệt độ thường xuyên, thực kháng sinh theo y lệnh, phát sớm hồi sức người bệnh Thực kỹ thuật chăm sóc vơ trùng Rửa tay trước sau chăm sóc người bệnh 3.3 Rò mật, mật tràn thành bụng: chân dẫn lưu chảy dịch mật liên tục, điều dưỡng chăm sóc da ngừa rôm lở da Điều dưỡng đặt túi dán hay hút dịch qua chân dẫn lưu, theo dõi số lượng dịch mật, giúp người bệnh 17 3.4 Viêm phúc mạc mật: người bệnh sốt cao, bụng gồng cứng, có triệu chứng viêm phúc mạc Điều dưỡng chăm sóc hồi sức người bệnh, thực bù nước, điện giải, hạ sốt, thở oxy, tư giảm đau, thực kháng sinh chuẩn bị trước mổ để mổ cấp cứu 3.5 Viêm tuỵ cấp: sau mổ sỏi mật người bệnh có nguy viêm tuỵ cấp Điều dưỡng theo dõi đau bụng vùng thượng vị, đau dội, nơn ói, Amilase máu tăng cao Điều dưỡng hút liên tục dẫn lưu dày, không cho người bệnh ăn uống chuẩn bị người bệnh trước mổ cấp cứu 3.6 Sót sỏi: nguyên tắc phẫu thuật đường mật lấy hết sỏi, nhiều trường hợp phẫu thuật viên khơng thể lấy hết nên cịn sót sỏi Trong trường hợp người bệnh giữ ống dẫn lưu Kehr nhà sau tái khám để tán sỏi qua Kehr nên điều dưỡng hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc Kehr nhà 18 Chương MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT Giới thiệu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ Địa chỉ: Đường Nguyễn Tất Thành, phường Tân Dân, Thành phố Việt Trì, tỉnh Phú Thọ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ thành lập từ năm 1965 với tên gọi Bệnh viện cán Từ năm 2006 đến nay, Bệnh viện đổi tên thành Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ BVĐK hạng I Bệnh viện có quy mơ 1500 giường bệnh, hàng ngày có khoảng 1300-1500 người bệnh điều trị nội trú, khoảng 8001000 lượt người bệnh khám ngoại trú Bệnh viện có 39 khoa, phịng, trung tâm (26 khoa lâm sàng, phòng chức năng, khoa cận lâm sàng 09 trung tâm gồm: TT Đào tạo đạo tuyến, TT Khám bệnh chất lượng cao, TT Y dược cổ truyền PHCN, TT Tim mạch, TT Xét nghiệm, TT Huyết học truyền máu, TT Ung Bướu, TT Đột quỵ, TT Thận lọc máu) Bệnh viện có 1300 cán gồm: Bác sỹ dược sy ĐH: 579 người; tốt nghiệp sau ĐH: 400 người; ĐD – KTV: 782 người Cơ sở hạ tầng bệnh viện ngày khang trang đẹp, hệ thống trang thiết bị y tế đại đồng (như máy chụp cộng hưởng từ, máy cắt lớp vi tính, hệ thống can thiệp mạch, máy gia tốc tuyến tính điều trị ung thư, hệ thống thận nhân tạo, máy siêu âm 3D- 4D, hệ thống máy xét nghiệm tự động…) Chất lượng khám chữa bệnh điều trị bệnh viện không ngừng nâng cao đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân tỉnh Phú Thọ khu vực Ban Giám đốc Bệnh viện ý đến việc đổi phong cách làm việc nâng cao chất lượng chuyên môn, kỹ thuật nhằm phục vụ bệnh nhân cách tốt Bình quân ngày có 900 lượt người đến khám, 1.300 bệnh nhân điều trị nội trú.Tuy lượng bệnh nhân đông xong Bệnh viện cố gắng xếp bố trí khoa, phịng, nhân lực để phục vụ người bệnh tốt ... chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ cịn đề cập Chính tơi tiến hành chun đề: ? ?Thực trạng chăm sóc dẫn lưu Kerh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ khoa ngoại Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh. .. Giới thiệu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ 18 2 .Thực trạng qua chăm sóc người bệnh có đặt ống dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ khoa Ngoại TH- Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 20... viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ tháng đầu năm 2021? ?? Với 02 mục tiêu: Mơ tả q trình chăm sóc dẫn lưu Kerh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ Đề xuất số