Thực trạng và các giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ

BỘYTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH HÀ THỊ BÍCH LIÊN THỰC TRẠNG VÀ CÁC GIẢI PHÁP CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT SỎI ỐNG MẬT CHỦ Chuyên ngành: ĐIÈU DƯỠNG NGOẠI BÁO CÁO CHUYÊN ĐÈ TỐT NGHIỆP ĐEÈU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I Giảng viên hướng dẫn: Th.s Bùi Thị Tuyết Anh TRUÔNG ĐẠI H C iiỄ u BUƠNG" nam ỊNH THự.VIÈN Sè':C & -5o^ NAM ĐỊNH - 2015 LỊI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình riêng tơi, tơi thực hiện, tất số liệu báo cáo chưa công bố cơng trình khác Nếu có sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Học viên ÌÀ Ĩr Hà Thị Bích Liên MỤC LỰC Trang LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐÈ TÔNG QUAN Định nghĩa sỏi ống mật chủ: .3 2.Cơ chế giải phẫu .3 Nguyên nhân: 4 Yếu tố ảnh hưởng đến tạo sỏi ống mật chủ Dấu hiệu lâm sàng: 5.1 Triệu chứng năng: 5.2 Triệu chứng thực thể: 5.3 Triệu chứng toàn thân: 5.4 Triệu chứng cận lâm sàng: 6 Biến chứng: Phương pháp phẫu thuật sỏi ống mật chủ Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ: 8.1 Nhận định người bệnh sau phẫu thuật: 8.2 Chẩn đoán can thiệp điều dưỡng 8.3 Đánh giá: 13 2.Tổng két nội dung thực tiễn : 14 THỰC TRẠNG VẮN ĐỀ CHĂM SÓC SAU PHẢU THUẬT SỎI ỐNG MẬT CHỦ 46 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn: 46 Chăm sóc dẫn lưu gan, ống dẫn lưu bụng, ống dẫn lưu Kehr, sonde dày, sonde niệu đạo bàng quang 46 2.1 Chăm sóc ốngdẫn lưu Kehr 46 2.2 Chăm sóc ống dẫn lưu ổ bụng, ống dẫn lưu gan: 47 2.3 Chăm sóc sonde dày, sonde dẫn lưu niệu đạo bàng quang: 47 Chăm sóc vết mổ 47 Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh 48 Chăm sóc vận động: 48 ó.Chăm sóc vệ sinh 48 7.Sự hài lòng người bệnh 49 KẾT LUẬN 50 KIẾN NGHỊ 51 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 52 DANH MỰC CÁC HÌNH ẢNH Hình 1: Giải phẫu gan Hình 2: sỏi m ật Hình 3: Sỏi mật qua siêu âm Hình 4: Hình ảnh phẫu thuật sỏi ống mật chủ Hình 5: Ống dẫn lưu Kehr Hình 6: Hình ảnh đặt kehr phim chụp Hình 7: Điều dưỡng thực chăm sóc ống dẫn lưu chăm sóc vết mổ cho người bệnh khoa Ngoại TH BV ĐK tỉnh Phú Thọ 22 Hình 8: Hệ thống ống dẫn lưu Kehr, ống dẫn lưu gan, ống dẫn lưu ổ bụng nối với hệ thống túi kín chiều 35 Hình 9: Hình ảnh người bệnh chuẩn bị viện 45 ĐẶT VÁN ĐÈ Hình 1:Giải phẫu gan (Nguồn ww.soimat.net) Sỏi mật bệnh bệnh lý đường tiêu hóa thường hay gặp với tỷ lệ mắc dao động từ 0,1 - 61,5% toàn giới, sổ người bị sỏi mật chiếm 10,7% dân số, gặp chủ yếu nữ giới, đặc biệt phụ nữ tiền mãn kinh Ở châu Âu - Mỹ: sỏi ống mật chủ hình thành phần lớn sỏi túi mật di chuyển xuống, thành phần chủ yếu Cholesterol Tính chất sỏi: cứng, màu vàng nâu, mặt gồ ghề Tỷ lệ nữ nhiều nam gấp lần, thường xảy ưên người phụ nữ béo vận động Ở Châu Á: sỏi đường mật phần lớn giun chui lên đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật, sỏi mật châu Á chủ yếu sỏi ống mật chủ sỏi gan Sỏi có màu nâu đen dễ vỡ, tỷ lệ nam nữ tương đương; gặp lớp người, lứa tuổi hay gặp trung niên Ở Việt Nam, theo Giáo sư Tôn Thất Tùng: sỏi túi mật chiếm 10,8% - 11,4%, sỏi ống mật chủ sỏi gan chiếm sấp xỉ 80%, ngược lại Châu Âu sỏi túi mật chiếm 63,8% (7) Sỏi ống mật chủ trường hợp không gây tắc, nhiễm trùng khơng có triệu chứng, nhiên bị tắc gây nhiễm trùng thường nặng nề không điều trị kịp thời dễ có biến chứng gây tử vong Hiện phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ chủ yếu phẫu thuật lấy sỏi qua phẫu thuật nội soi ổ bụng, phẫu thuât nội soi mờ ống mật chủ lấy sỏi Phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi - đặt dẫn lưu Kehr phẫu thuật kinh điển áp dụng kỳ qua với kết quà khả quan nhằm mục đích lấy hết sỏi đường mật, tạo lưu thông tốt cho mật ruột Trong thời đại khoa học kỹ thuật tiên tiến nay, với phát triển vũ bão phẫu thuật nội soi, phẫu thuật xâm hại dã áp dụng nhiều giới Việt Nam Phưcrng pháp có ưu điểm lấy sỏi cho đối tượng, an tồn khơng cần trang thiết bị đại Tuy nhiên phương pháp cịn có nhược điểm hậu phẫu nặng nề đường mổ dài, có nguy dính ruột cao Kết phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào cơng tác kỹ thuật, định chăm sóc người bệnh Đặc biệt cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật đóng vai trị quan trọng phẫu thuật Trong ngày đầu không chăm sóc tốt xảy biến chứng chiếm tỷ lệ 8-16% như: chảy máu đường mật, tác mật, viêm tụy , người bệnh viện thường phải mang theo Kehr dẫn lưu mật người bệnh không chăm sóc tốt có để lại di chứng khó hồi phục, ảnh hường đến chất lượng sống người bệnh, để đóng góp vào thành cơng q trình điều trị người điều dưỡng cần phải có kiến thức để chăm sóc người bệnh thực hành quy trình chăm sóc theo dõi neười bệnh v ề triệu chứng bệnh phương pháp diều trị nhiều chuyên đề đề cập đến Tuy nhiên công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ chưa có chun đề đề cập đến Chính tơi tiến hành làm chun đề: “ Thực trạng giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ” Với 02 mục tiêu: Trình bày phân tích q trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ Phân tích ảnh hưởng tác động đến trình chăm sóc người bệnh sẳ phẫu thuật sỏi ống mật chủ TỎNG QUAN Định nghĩa sỏi ống mật chủ: Sỏi mật tình ữạng xuất hai viên sỏi theo nghĩa đen lòng đường mật gây ứ trệ tắc nghẽn lưu thông mật Sỏi ống mật chủ bệnh hay gặp đường tiêu hóa gây nhiều biến chứng chỗ gây thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, chảy máu đường mật biến chứng toàn thân sốc, nhiễm trùng, suy thận cấp, viêm tụy cấp dẫn đến tử vong Sỏi có nhiều viên nhỏ hịa lẫn với bùn mật, có giun kèm theo, có trường hợp sỏi đóng khn thành sỏi lớn dọc theo ống mật chù Sỏi ống mật chủ nằm đoạn cùa ống mật chù thường gặp đoạn sau tá tụy vị trí gần Oddi Cấu trúc thành phần sỏi cholesterone sỏi sắc tổ mật Tính chất sỏi ống mật chủ thường có màu nâu đen, mềm dễ mủn nát Hình 2: sỏi mật (Nguồn ww.soimat.net) 2.Co' chế giải phẫu Đường mật cấu tạo bời tiểu quản mật Các tiểu quản hội lưu với ao thành mật Các ống mật đỗ ống gan trái gan phải Hai ống gan cuối hợp thành ống gan chung Ống cổ túi mật nối túi mật vào ống gan chung hình thành ống mật chủ Mật đổ trực tiếp từ gan vào tá tràng thông qua ống mật chủ tạm thời lưu trữ túi mật thông qua đường ống cổ túi mật Ống mật chủ ống tụy đổ vào tá tràng bóng Vater Nguyên nhân: Sỏi ống mật chủ Việt Nam tạo thành thường có hai nguyên nhân cần lưu ý: - Nhiễm ký sinh trùng đường mật, giun đũa từ ruột chui lên đường mật, trứng giun hay xác giun làm nòng cốt sắc tố mật, Canxi Bilrubinat bám vào, với ứ đọng tế bào niêm mạc đường ruột hoại tử bong sở hình thành sỏi ống mật chủ gan - Nhiễm khuẩn: vi khuẩn chủ yếu theo giun từ ruột chui lên đường mật gây viêm nhiễm, làm đường mật giãn to ứ mật Thành niêm mạc chui lên đường mật gây viêm nhiễm phù nề Tế bào thành ống mật bị hoại tử bong hòa vào mật, muối canxi tổ chức hoại từ mật kết tủa tạo thành sỏi hay bùn mật Yếu tố ảnh hường đến việc tạo sỏi ống mật chủ Yếu tố ảnh hưởng đến tạo sỏi ống mật chủ Ngồi hai chất cholesterol gây sỏi cholesterol sắc tố bilirubin gây sỏi đường mật có số yếu tố ảnh hưởng đến việc tạo sỏi mật sỏi mật choleterol như: - Mập phì: nguy đáng ngại cho sỏi mật phụ nữ Người ta giả định mập phì có khuynh hướng làm giảm số lượng muối mật tiết, làm tăng hàm lượng cholesterol Mập phì làm giảm tổng xuất túi mật - Estrogen: lượng estrogen thặng dư thai nghén, uống thuốc kích thích tố, hay uống thuốc ngừa thai giả định làm tăng lượng cholesterol máu làm giảm chuyển động túi mật Cả hai điều kiện dễ gây nên sỏi mật - Chủng tộc: người Mỹ thổ dân thể chứa di thể có khuynh hướng làm tiết nhiều cholesterol mật.Tỷ lệ người bị sỏi mật cao người - Phái tính: đàn bà thường bị sỏi mật nhiều số đàn bà độ tuổi từ 20 đến 60 có nhiều triển vọng bị sỏi mật nhiều đàn ông - Tuổi tác: người 60 tuổi dễ bị sỏi mật - Bệnh tiểu đường: người thường có lượng fatly acids triglyce - rides cao Những chất làm tăng nguy bị sỏi mật - Xuống cân nhanh: thể cố gắng biến dưỡng chất béo thời gian xuống cân nhanh, gây bệnh gan mãn tính, bệnh đường ruột, sỏi đường m ậ t Dấu hiệu lâm sàng: Sự có mặt sỏi lịng ống mật chủ thường khơng có biểu lâm sàng để tạo nên bệnh cảnh trầm trọng ngay, sớm muộn gây ứ đọng nước dịch mật nhiễm trùng đường mật 5.1 Triệu chúng năng: Tam chứng Charcot - Đau: đau sỏi di chuyển, đau đột ngột, đau dội, vị trí đau hạ sườn phải, đau lan sau lưng lên vai (cơn đau quặn gan) - Sốt: Sau đau vài người bệnh người bệnh xuất sốt 39° - 40°c sốt kèm theo rét run, chán ăn, sốt kéo dài vài sau vã mồ Thường sốt cao vào buổi chiều - Vàng da - vàng mắt: xuất sau đau sốt Lúc đầu vàng nhẹ củng mạc vàng đậm da, vàng da kèm theo ngứa da, nước tiểu thẫm màu Đối với tắc mật sỏi đau - sốt - vàng da diễn theo thứ tự thời gian theo thứ tự thời gian 5.2 Triệu chứng thực thể: - Ấn đau vùng hạ sườn phải, co cứng nừa bụng phải hay vùng thượng vị - Gan to ứ mật, ấn đau tức vùng gan - Túi mật căng to, sờ thấy đáy túi mật tròn nhẵn trứng gà, mềm, ấn đau, di động theo nhịp thờ, đáy túi mật ngang rốn Cơn đau giảm mật lưu thông túi mật nhỏ lại - Điểm đau: ấn điểm túi mật, điểm cạnh ức đau 5.3 Triệu chửng toàn thân: - Trong trường hợp nhẹ: biểu toàn thân khơng có thay đổi - Khi sỏi mật gây biến chứng có biểu nhiễm trùng, nhiễm độc: môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi, người mệt mỏi, chán ăn, da vàng sạm, đái ít, vết ngứa da - Trong trường hợp nặng: hôn mê gan, hôn mê ure huyết cao C liả m sớ c n g ũ b ỗ n ii liiềU p iia u n g u y U1IT J niy ỊVÌ uại %Mé««■ »HU A*v « ~w- ™ —V Nhân định: Người bệnh tỉnh, mệt mỏi, - Da đỡ sạm, củng mạc mắt đỡ vàng - Người bệnh ăn - Ngưòi bệnh đau nhiều vết mổ - vết mổ khô, không ri nước, khơng có dịch thấm băng - Ống dẫn lưu ổ bụng có khoảng 15ml /24h dịch màu hồng lỗng kết nối với 01 vỏ chai dịch vơ khuẩn để thấp horn ổ bụng - Ống dẫn lưu gan có khoảng 15 ml /24h dịch màu hồng loãng kết nối với 01 vỏ chai dịch vô khuẩn để thấp ổ bụng - Sonde dày chảy dịch, người bệnh có định rút: sonde dày, sonde dẫn lưu niệu đạo bàng quang - Người bệnh trung tiện Mục tiêu: - Người bệnh đỡ mệt - Người bệnh ăn - Giảm đau vết mổ, vết mổ khô, dịch thấm băng - Ống dẫn lưu Kehr: dịch mật trong, số lượng khoảng 200ml/24h, không gập tắc ống dẫn lưu - Các ống dẫn lưu chăm sóc quy trình Can thiệp điều dưỡng: - Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn - Chăm sóc vết mổ - Chăm sóc ống dẫn lưu Kehr - Chăm sóc ống dẫn lưu gan: + Rút sonde dày theo chi định Bác sĩ + Rút sonde dẫn lưu niệu đạo bàng quang theo định Bác sĩ - Chăm sóc vận động: Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy di lại nhẹ nhàng quanh giường bệnh TiÊn hrợng ngày hôm sau: -Người bệnh tỉnh, da củng mạc mát đỡ vàng - Bụng không chướng, mật lưu thông tốt, số lượng dịch mật Kehr khoảng 250ml/24h, không gập tắc ống dẫn - Lượng dịch tiết qua ống dẫn lưu gan khoảng 5ml/24h - Lượng dịch tiết qua ống dẫn lưu gan khoảng 8ml/24h - Ngưòi bệnh giảm đau vết mổ, vết mổ khơ khơng có dịch thấm băng, không phù nề tấy đỏ Tiên lượng ngày hôm sau: - Người bệnh tỉnh, da đỡ sạm, củng mạc mắt giảm vàng - Bụng không chướng, mật lưu thông tốt, số lượng dịch mật Kehr khoảng 300ml/24h, - Ống dẫn lưu gan, ống dẫn lưu ổ bụng khơng có dịch - Người bệnh giảm đau vết mổ, vết mổ khơng khơng có dịch thấm băng - Người bệnh trung tiện N h ậ n đ ịn h : Người bệnh tỉnh, mệt mỏi, - Da sạm nhẹ, củng mạc mắt vàng nhẹ - Người bệnh đau vét mổ - vết mổ khơ, khơng rỉ nước, khơng có dịch thấm băng - Ống dẫn lưu Kehr có khoảng 300ml/24h dịch màu xanh đen kết nối với 01 túi vơ khuẩn để thấp vị trí ống mật Người bệnh có chi định bơm rửa Kehr - Ống dẫn lưu gan, ổ bụng khơng có dịch Mục tiêu: - Người bệnh đỡ mệt - Giảm đau vét mổ, vết mổ khơ, khơng có dịch thấm băng - Ống dẫn lưu Kehr: dịch mật trong, số lượng khoảng 300ml/24h, không gập tắc ống dẫn lưu - Các ống dẫn lưu chăm sóc quy trình Can thiệp điều dưỡng: - Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn - Chăm sóc ống dẫn lưu Kehr, ống dẫn lưu gan, dẫn lưu ổ bụng - Chăm sóc vết mổ - Chăm sóc vận động - Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh Tiên lượng ngày hôm sau: - Người bệnh tỉnh, da củng mạc mắt đỡ vàng Thể trạng người bệnh tăng lên - Bụng không chướng, dịch mật lưu thông tốt, số lượng dịch mật qua Kehr khoảng 350ml/24h Chân ống dẫn lưu Kehr không - ) sưng nề tấy đỏ Ống dẫn lưu gan, ống dẫn lưu ổ bụng khơng có dịch Người bệnh khơng cịn đaụ vết mổ, vết mổ khơng khơng có dịch thấm băng isminOỊim; Người bệnh tỉnh Da vàng Người bệnh cịn đau vết mổ vết mổ khơ, khơng rỉ nước, khơng có dịch thấm băng -Ống dẫn lưu Kehr vết mổ có khoảng 250ml/24h dịch màu xanh đen, nhiều cặn kết nối với 01 túi vơ khuẩn để thấp vị trí ống mật Ngưcri bệnh có định bơm rửa Kehr - Ống dẫn lưu gan, ống dẫn lưu ổ bụng dịch, có định rút ống dẫn lưu Mục tiêu: Người bệnh đỡ mệt - Giảm đau vết mổ, vết mổ khơ, khơng có dịch thấm băng - Ống dẫn lưu Kehr: dịch mật trong, số lượng khoảng 250ml, không chảy dịch mật vào ổ bụng - Các ống dẫn lưu chăm sóc quy trình Can thiệp điều dưỡng: - Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn - Chăm sóc ống dẫn lưu Kehr + Bơm rửa Kehr theo y lệnh dung dịch nước muối sinh lý + Rút ống dẫn lưu gan, ống dẫn lưu ổ bụng theo định - Chăm sóc vết mổ - Chăm sóc vận động - Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh Tiên lượng ngày hôm sau: - Người bệnh tỉnh, da củng mạc mắt đỡ vàng Thể trạng người bệnh tăng lên - Bụng không chướng, mật lưu thông tốt, số lượng dịch mật Kehr khoảng 350ml Chân ống dẫn lưu Kehr không sưng nề tấy đỏ kết nối với 01 túi vô khuẩn để thấp vị trí ống mật - Người bệnh khơng cịn đau vết mổ, vết mổ khơng khơng có dịch thấm băng Chăm sóc người bệnh hậu phẫu ngày thứ lấy sỏi đặt dẫn lưu Kehr sỏi ống mật chủ N h ậ n đ ịn h : Người bệnh tỉnh - Da không vàng - Người bệnh khơng cịn đau vết mổ - vết mổ khơ, khơng rỉ nước, khơng có dịch thấm băng - Chân Ống dẫn lưu không nề, dịch mật qua ống dẫn lưu Kehr có khoảng 300ml/24h màu vàng kết nối với 01 túi vô khuẩn để thấp vị trí ống mật Mục tiêu: Người bệnh đỡ mệt - Giảm đau vết mổ, vết mổ khơ, khơng có dịch thấm băng - Ống dẫn lưu Kehr: dịch mật trong, số lượng khoảng 250ml/24h Can thiệp điều dưỡng: - Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn - Chăm sóc ống dẫn lưu Kehr - Chăm sóc vết mổ - Chăm sóc vận động - Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh Tiên lượng ngày hôm sau: - Người bệnh tỉnh, đỡ mệt - Người bệnh ăn - B „ g c ^ g, mậ , * sé ta(m8 « mật qUa KeKt * 0* v ết mổ khơ khơng có dịch thấm băng, người bệnh cắt „ CM„ ống t a Kelư ^ sưng Chăm sóc người bệnh hậu phẫu ngày thứ láy sỏi đặt dẫn lun Kehr sỏi ong mạt cnu N h ậ n đ ịn h : - Người bệnh tỉnh - v é t mổ khô, không rỉ nước, khơng có dịch thấm băng Có định cắt - Ổng dẫn lưu Kehr vết mổ có khoảng 200ml/24h dịch màu xanh kết nối với 01 túi vơ khuẩn để thấp vị trí ống mật Mục tiêu: Người bệnh đỡ mệt - Giảm đau vết mổ, vết mổ khơ, khơng có dịch thấm băng - Ống dẫn lưu Kehr: dịch mật trong, số lượng khoảng 200ml/24h, không gập, tắc ống - Các ống dẫn lưu chăm sóc quy trình Can thiệp điều dưỡng: - Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn - Chăm sóc ống dẫn lưu Kehr: - Chăm sóc vết mổ: + Thay băng, cắt theo y lệnh - Chăm sóc vận động - Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh Tiên lượng ngày hôm sau: - Người bệnh tỉnh, đỡ mệt - Người bệnh án ' Bụnz tấyđỏ khốngchướng, mật lưu thông tốt, số lượng dịch mật Kehr khoảng 200ml/24h Chân ống dẫn lưu Kehr khôn* sưn Chăm sóc người bệnh hậu phẫu ngày thứ láy sỏi đặt dẫn lưu Kehr SÓI ong mại N h ậ n định: Người bệnh tỉnh Ống dẫn lưu Kehr có khoảng 210ml/24h dịch mật màu xanh kêt nôi với 01 túi vô khuân va đe thap V Ị trí ong mật Mục tiêu: Ngưịi bệnh-đỡ-mệt - Giảm đau vết mổ, vết mổ khơ, khơng có dịch thấm băng - Ống dẫn lưu Kehr: dịch mật trong, số lượng khoảng 200ml/24h, không gập tắc ống Can thiệp điều dưỡng: - Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn - Chăm sóc ống dẫn lưu Kehr - Chăm sóc vận động - Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh Tiên lượng ngày hôm sau: - Người bệnh tỉnh, đỡ mệt - Người bệnh ăn - Bụng không chướng, mật lưu thông tốt, số lượng dịch mật Kehr khoảng 200ml/24h Chân ống dẫn lưu Kehr không sưng nề tấy đỏ Chăm sóc người bệnh hậu phẫu ngày thứ lấy sỏi đặt dẫn lun Kehr sỏi mât chủ Nhận định: Người bệnh tỉnh -Ống dẫn lưu Kehr vết mổ có khoảng 150ml/24h dịch màu xanh kết nối với 01 túi vô khuẩn để thấp vị trí ống mật -Người bệnh có định viện Mục tiêu: Người bệnh đỡ mệt - Giảm đau vết mổ, vết mổ khơ, khơng có dịch thấm băng - Ống dẫn lưu Kehr: dịch mật trong, số lượng khoảng 200ml/24h, không gập tắc ống Can thiệp điều dưỡng: Tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh + Chế độ ăn: - Hướng dẫn người bệnh giữ gìn vệ sinh ăn uống, ăn tăng chất dinh dưỡng, tẩy giun định kỳ, vệ sinh môi trường không nên ăn gỏi cá - Cần uống nhiều nước để lượng dịch mật dễ dàng - + Tránh nguyên nhân gây nên tái phát sỏi như: nhịn ăn sang, lười vận động, ăn rau, ăn nhiều mỡ + Chăm sóc Kehr: - Hướng dẫn người bệnh chăm sóc da xung quanh vùng chân ống dẫn lưu - Tắm rửa vệ sinh sẽ, lau khô chân da băng lại - Ống dẫn lưu buộc lại, thấy căng tức tháo để dịch mật chảy + Dấu hiệu cần phải đến viện khám: - Tái khám hẹn để rút Kehr - Néu thấy dấu hiệu sốt, đau bụng hay vàng da cần đến nhập viện Tiên lượng ngày hôm sau: - , Người bệnh viện tư vấn biết cách tự chăm sóc thân, biet cách chăm sóc Kehr phịng tránh tai biến tái khám kỳ hẹn Hình 9: Hình ảnhngười bệnh chuẩn bị viện 46 THỰC TRẠNG VẤN ĐẺ CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT SỎI ÓNG MẬT CHỦ Qua chăm sóc thực tế 02 người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ có đặt ống dẫn lưu Kehr khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú thọ chúng tơi thấy: Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn: Dấu hiệu sinh tồn theo dõi tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tùy vào loại phẫu thuật Người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn ngày đầu 30-60phúƯ lần thời gian theo dõi 12 24 sau phẫu thuật Những ngày dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày lần Ở chuyên đề nhận thấy dấu hiệu sinh tồn người bệnh thực chưa theo dõi quy định Trong 12 đầu dấu hiệu sinh tồn theo dõi đầy đủ số huyết áp, mạch, nhịp thở, nhiệt độ Tuy nhiên ngày sau dấu hiệu sinh tồn theo dõi ngày 01 lần trọng đến số huyết áp nhiệt độ, số mạch, nhịp thở không trọng Các số sinh tồn người điều dưỡng chưa thực quy trình thơng báo để người bệnh nghỉ 15 phút trước thực quy trình ảnh hưởng đến độ xác số Chăm sóc dẫn lưu gan, ống dẫn lưu bụng, ống dẫn lưu Kehr, sonde dày, sonde niệu đạo bàng quang 2.1 Chăm sóc ốngdẫn lưu Kehr Người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ, việc chăm sóc ống dẫn lưu Kehr, ống dẫn lưu gan quy trình đảm bảo nguyên tắc đống vai trò quan trọng người bệnh, bên cạnh việc người điều dưỡng đạt két : + Ống dẫn lưu Kehr nối với túi vô khuẩn, kín có vạch theo dõi số lượng 24h để thấp vị trí ống mật đảm bảo tránh trào ngược gây nhiễm khuẩn ngược dòng + Ống dẫn lưu gan, ống dẫn lưu ổ bụng nối với vỏ chai dịch vô khuẩn để thấp ổ bụng đảm bảo tránh hào ngược gây nhiễm khuẩn ngược dòng + Theo dõi dịch mật qua Kehr đầy đủ số lượng, màu sắc tính chất mật để tránh tắc mật bùn tụt ống dẫn lưu 47 + Người bệnh có định bơm rửa Kehr dịch mật có nhiều cặn, không người điều dưỡng thực bơm rửa Kehr nước muối sinh lý vô khuẩn (0,9%), thực theo bước quy trình bơm rửa Kehr + Dịch mật lưu từ 6h sáng ngày hôm trước đến sáng ngày hôm sau + Các ống dẫn lưu gan, dẫn lưu ổ bụng rút định quy trình đảm bảo vơ khuẩn Tuy nhiên số hạn chế chăm sóc Kehr như: - Dịch mật người nhà người bệnh đảm nhận thay báo lại cho người diều dưỡng số lượng dịch mật qua Kehr khơng xác ảnh hưởng đến việc theo dõi nước mật, số lượng thực tế số lượng người nhà người bệnh báo lại gây biến chứng tắc gây chảy nước mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc, tràn vào vết mổ gây nhiễm trùng lâu liền nong dịch mật có axit mật - Chi định rút ống dẫn lưu Kehr + Thường để lưu từ 10-12 ngày sau phẫu thuật + Chỉ rút có định bác sĩ + Rút Kehr đường mật thông Trên thực tế người bệnh điều trị Bệnh viện có ngày, người bệnh phải mang ống dẫn lưu hẹn khám lại Nếu người điều dưỡng khơng có đầy đủ kiến thức để tu' vấn cho người bệnh cách chăm sóc ống dẫn lưu nhà tốt gây biển chứng : tắc ống, tụt ống, dịch mật trào ngược gây trợt loét chân ống dẫn lưu 2.2 Chăm sóc ống dẫn lưu ổ bụng, dẫn lưu gan: - Người điều dưỡng thực quy trình - Khơng có tình trạng trào ngược 2.3 Chăm sóc sonde dày, sonde dẫn lưu niệu đạo bàng quang: - Người điều dưỡng thực quy trình - Khơng có nhiễm trùng ngược dịng đặt quy trình đàm bảo vô khuẩn, vệ sinh tốt, định rút sớm Chăm sóc vết mổ vết mổ có xảy biến chứng chảy máu ngày đâu thường xảy nhiễm khuẩn vào ngày thứ trở đi, ưu điểm người điêu dưỡng công tác chăm sóc vết mổ khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa tinh Phú Thọ là: - Môi trường Bệnh viện sẽ, thoáng mát 48 - Mỗi người bệnh sử dụng riêng dụng cụ thay băng đóng gói riêng khoa Kiểm sốt nhiễm khuẩn cung cấp đảm bảo vơ khuẩn - Người điều dưỡng thực quy trình kỹ thuật thay băng ban hành theo Bộ Y tế quy định Ngồi cịn hạn chế: - Người điều dưỡng chưa trọng đến vấn đề vệ sinh bàn tay, chưa tuân thủ triệt để thời điểm vệ sinh bàn tay, nguyên nhân gây nhiễm khuẩn chéo từ người bệnh sang người bệnh khác Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh Đây vấn đề quan trọng người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ, người bệnh bị sỏi đường mật thường ăn kém, dễ bị suy kiệt chế độ ăn cần trọng, chế độ ăn phải cân đối thành phần dinh dưỡng cần có chế độ ăn riêng cho loại bệnh Tuy nhiên chuyên đề phản ánh việc chăm sóc dinh dưỡng chưa đảm bảo Trong ba ngày đầu chưa có nhu động ruột người bệnh phải nhịn ăn nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, người bệnh nhận truyền lOOOml dung dịch Glucose 5%/24h Khi người bệnh có nhu động ruột việc ân uống lại người nhà đảm nhiệm dinh dưỡng người bệnh chưa phù họp mà người điều dưỡng lại khơng kiểm sốt chế độ ăn gây ảnh hưởng đến phục hồi sau phẫu thuật người bệnh, nhà dinh dưỡng bệnh viện triển khai suất ăn bệnh lý triển khai cho số người bệnh khoa như: Hồi sức tích cực chống độc, khoa Nội tiết đái tháo đường, khoa Thận nhân tạo - tiết niệu Chăm sóc vận động: Vận động sau phẫu thuật giúp cho người bệnh tránh nhiều biến chứng như: viêm phổi, viêm đường hô hấp kết thu chuyên đề vận động người bệnh không giúp đỡ người điều dưỡng mà chủ yếu người nhà đảm nhiệm, người điều dưỡng hướng dẫn người nhà người bệnh tập vận động mà không trực tiếp làm khơng giám sát việc vận động người bệnh đạt kết gì, người bệnh có thực theo hướng dẫn hay không ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc người bệnh ổ.Chăm sóc vệ sinh Kết vệ sinh chuyên đề người bệnh đên điêu trị Bệnh viện cho mượn đầy đủ quần áo, chăn màn, thay đôi quân áo hàng ngày theo quy định việc vệ sinh cá nhân cho người bệnh lại người nhà người bệnh 49 đảm nhiệm, người bệnh có định đặt sonde niệu đạo bàng quang không vệ sinh tốt phận sinh dục gây nhiễm khuẩn ngược dòng ảnh hưởng tới sức khỏe người bệnh, người bệnh không vệ sinh thân thể gây nhiễm trùng vết mổ đặc biệt người bệnh có ống dẫn lưu kehr, dẫn lưu gan, ổ bụng 7.Sự hài lòng người bệnh Sỏi ống mật chủ bệnh dễ tái phát việc tư vấn cho người bệnh cách phát bệnh, nhận thức ăn uống, sinh hoạt, chế độ dùng thuốc, tái khám hẹn có ý nghĩa Tuy nhiên chuyên đề thấy người điều dưỡng: - Trong chăm sóc người bệnh người điều dưỡng chưa trọng đến chăm sóc tinh thần cho người bệnh, kỹ giao tiếp hạn ché, chưa sâu vào tâm tư nguyện vọng người bệnh để giúp người bệnh thoải mái tinh thần - Thực tư vấn cho người bệnh chưa thực đầy đủ thường xuyên, người bệnh thiếu kiến thức bệnh, việc tự chăm sóc sau viện, người bệnh lúng túng việc tự chăm sóc phải mang theo ống dẫn lưu Kehr nhà ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh 50 KẾT LUẬN Trong quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ đạt kết quả: - Người điều dưỡng chăm sóc quy trình kỹ thuật bơm rửa Kehr, thay băng vết mổ, quy trình tiêm an tồn v.v.v - Bệnh viện trang bị đầy đủ trang thiết bị cho cơng tác chăm sóc người bệnh Tuy nhiên cịn số nhược điểm chăm sóc: - Người điều dưỡng chưa tuân thủ quy trình kỹ thuật: kỹ thuật lấy dấu hiệu sinh tồn, tuân thủ thời điểm rửa tay, tạo thói quen vệ sinh bàn tay - chăm sóc người bệnh Người bệnh chưa chăm sóc tồn diện chăm sóc dinh dưỡng, chăm sóc vận động chủ yếu người nhà người bệnh đảm nhiệm Kỹ tư vấn sức khỏe người điều dưỡng cho người bệnh hạn ché 51 KIẾN NGHỊ Đối với Bệnh viện: - Sớm triển khai việc cung cấp suất ăn bệnh lý bệnh viện cho người bệnh đảm bảo chê độ ăn phù hợp đủ dinh dưỡng giúp người bệnh chóng hồi phục sau phẫu thuật - Cân phát động tơ chức thực chương trình vệ sinh bàn tay cho người điều dưỡng - Tổ chức đào tạo nâng cao trình độ chun mơn cho điều dường Cập nhật kiến thức cho điều dưỡng công tác chăm sóc, tư vấn cho người bệnh - Thường xuyên tập huấn kỹ giao tiếp, tư vấn sức khỏe cho người điều dưỡng Đối vói khoa/ Trung tâm: - Điều dưỡng trưởng cần giám sát chặt chẽ việc thực quy trình theo dõi dấu hiệu sinh tồn điều dưỡng viên, việc ghi chép vào bảng phiếu theo dõi thường xuyên họp điều dưỡng rút kinh nghiệm cho điều dường viên - Điều dưỡng trưởng phải tăng cường giám sát việc thực quy trình điều dưỡng viên - Thường xuyên lồng ghép tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh vào buổi họp Hội đồng người bệnh cấp khoa Đối với người điều dưỡng viên: - Phải nâng cao ý thức tự giác, lòng yêu nghề, đạo đức nghề nghiệp, có tinh thần trách nhiệm việc thực chăm sóc người bệnh, khơng giao phó cho người nhà người bệnh, phải tự kiểm tra số lượng dịch/ chất thải, màu sắc ghi vào hồ sơ/ bảng theo dõi trước hướng dẫn người nhà người - bệnh đổ chất thải Cần tuân thủ thời điểm rửa tay thực thành thạo quy trình rửa tay, - tạo thói quen vệ sinh bàn tay chăm sóc người bệnh Cần phải irực tiếp hỗ trợ vận động cho người bệnh, khuyên khích giúp đỡ người nhà người bệnh cần hướng dẫn cân thận có giám sát Cần hướng dẫn hỗ trợ (khi cần thiết) người nhà người bệnh có giám sát chăm sóc vệ sinh cho người bệnh, tránh biên chứng có thê xảy người nhà người bệnh thiếu kiến thức tụt ống dẫn lưu kehr, tắc gập ống gây trào ngược dịch 52 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Triệu An (1978) “ Sinh lý đại cương chức gan” Đại cương sinh lý bệnh học Nhà xuất Y học tr 380 Nguyễn Trinh Cơ (1976) “SỎI đường mật” Bệnh học ngoại khoa - Nhà xuất Y học tr 226-260 Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải (2002) “SỎI đường mật” goại khoa sau đại học ,Học viện Quân tr 117-118 Bộ Y tế (2002) “Chăm sóc người bệnh mổ nội soi cắt túi mật” Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh tập Nhà xuất y học Hà 145-147 Trần Việt Tiến (2003) “ Chăm sóc người bệnh sỏi đường mật” Điều dưỡng ngoại khoa -Trường Đại học điều dưỡng Nam Định Bộ Điều dưỡng Ngoại Tr - 17 Nguyễn Đức Ninh (1985) “Sỏi mật biến chứng cấp cứu” Chuyên khoa Ngoại, Nhà xuất Y học, tr 907 Trần Việt Tiến (2003) “ Một số nhận xét chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi đường mật khoa Ngoại Bệnh viện đa khoa tinh Nam Định” Báo cáo khoa học -Tncờng Đại học Điều dưỡng Nam Định Nguyễn Dưong Quang (1985) “ Cấp cữu ngoại khoa gan mật” Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 122-148, 188-223 Đỗ Kim Sơn (2004) “Sỏi ống mật chủ” Bệnh học ngoại khoa tập 1,Nhà xuất bàn Y học, 2004, tr 167 10 ĐỖ Trọng Hải (1991) “ Phẫu thuật điều trị sỏi mật tái phát sỏi mật sót” Hội thảo ngoại khoa cần Thơ-H ậu Giang, tr 231-238 ll.Đ ỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh, Đoàn Thanh Tùng (1988) “Phẫu thuật sỏi đường mật Bệnh viện Việt Đức 10 năm 1976 — 1985) 1139 trường hợp” Tạp chí y học Việt Nam số 14, tr 5-10 ... trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ Phân tích ảnh hưởng tác động đến q trình chăm sóc người bệnh sẳ phẫu thuật sỏi ống mật chủ 3 TỎNG QUAN Định nghĩa sỏi ống mật chủ: Sỏi mật. .. tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ chưa có chun đề đề cập đến Chính tơi tiến hành làm chuyên đề: “ Thực trạng giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ? ??... bị viện 46 THỰC TRẠNG VẤN ĐẺ CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT SỎI ĨNG MẬT CHỦ Qua chăm sóc thực tế 02 người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ có đặt ống dẫn lưu Kehr khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện đa