Đối với điều dưỡng viên:...42TÀI LIỆU THAM KHẢO Trang 4 DANH MỤC CÁC BẢNGBảng 2.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu………25Bảng 2.2 Đặc điểm tiền sử bệnh và phương pháp phẫu
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Ống gan chung [6] Ống gan chung (OGC) là sự tập hợp bởi ống gan phải và ống gan trái. Ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải Ống gan trái nhận mật ở nửa gan trái Hai ống đi từ trong gan ra, nối tiếp nhau thành ống gan chung ở trước chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa hoặc hơi chếch sang phải OGC chạy dọc bờ phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang trái có đường kính 4- 5mm, dài 2- 4cm hay thay đổi tuỳ theo từng người Khi tới bờ trên khúc I tá tràng thì OGC nhận ống túi mật để hình thành ống mật chủ.
Hình ảnh 1.1 Giải phẫu ống gan chung Ống gan chung có chức năng dẫn lưu dịch mật từ thùy phải và thùy trái của gan đi vào ống mật chủ Mỗi ngày có khoảng 600ml-1000ml dịch mật được sản xuất tại gan sau đó đi qua ống gan chung để đổ vào ống mật chủ.
Túi mật là một thành phần của đường dẫn mật ngoài gan, là nơi dự trữ và cô đặc dịch mật trước khi đổ vào tá tràng Túi mật có hình quả lê, nằm ở mặt dưới gan, ngay phía ngoài thùy vuông, trong một diện lõm rộng gọi là hố túi mật Phúc mạc che phủ mặt dưới gan và mặt tự do của túi mật Túi mật ở phía dưới liên quan với đại tràng và tá tràng.Túi mật bình thường dài 8 - 10 cm, rộng 3 - 4 cm, dung tích trung bình chứa khoảng 20 - 60 ml dịch mật.
Hình ảnh 1.2 Giải phẫu túi mật *Chức năng sinh lý của túi mật
Túi mật có khả năng cô đặc gấp 5 đến 20 lần dịch mật trong ống mật chủ và làm giảm thể tích mật gan 90%[2].
Những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ túi mật bài tiết khoảng 20ml dịch nhầy trong 24 giờ, dịch nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc túi mật và làm dịch mật qua cổ túi mật dễ dàng.
Ngay từ đầu bữa ăn, túi mật có khả năng co bóp để tống mật vào ống mật chủ, rồi xuống tá tràng Khi thức ăn không qua môn vị nữa túi mật lại giãn ra để chứa dịch mật từ gan xuống Sự vận động này thường nhịp nhàng với sự co giãn của trương lực cơ Oddi [2],[12].
Hình 1.3: Đường mật ngoài gan Ống gan chung chạy dọc bờ phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang trái có đường kính 4- 5mm, dài 2- 4cm hay thay đổi tuỳ theo từng người Khi tới bờ trên khúc I tá tràng thì ống gan chung nhận ống túi mật để hình thành ống mật chủ. Đường đi của ống mật chủ: Ống mật chủ đi ra phía sau khúc I tá tràng rồi đi sau đầu tụy để đổ vào bóng gan - tụy (bóng Vater) và đổ vào nhú tá lớn ở khúc II tá tràng cùng với ống tụy chính OMC đổ chung với ống tụy chính thành bóng gan- tụy chiếm 50% trường hợp Nhưng có trường hợp ống tụy chính và OMC không đổ chung với nhau do bóng gan- tụy ngắn hay dài. Kích thước của ống mật chủ trung bình dài 5 - 6cm, đường kính khoảng 5 - 6mm, chỗ hẹp nhất là bóng Vater, chỗ rộng nhất là sau tá tràng. Ống mật chủ có chức năng là dẫn dịch mật đổ vào khúc 2 tá tràng. 1.1.4 Thành phần cấu tạo của sỏi mật.
Trên thế giới: Có nhiều công trình nghiên cứu về thành phần cấu tạo của sỏi mật xác nhận rằng: có 3 yếu tố chính tham gia vào quá trình tạo sỏi là cholesterol, muối mật và canxi Ở phương Tây hầu hết sỏi đươc cấu tạo từ 3 yếu tố chính, trong đó tỉ lệ cholesterol rất cao, trung bình 71% Sỏi chủ yếu nằm ở túi mật.
Việt Nam : Các công trình nghiên cứu về bệnh lý sỏi mật ở Việt Nam đều khẳng định: Sỏi mật ở người Việt Nam chủ yếu là sỏi sắc tố mật, hình thành do nhiễm trùng đường mật, các mảnh xác giun, trứng giun là dị vật làm lắng đọng sắc tố mật, ion kim loại hình thành sỏi Sỏi chủ yếu nằm ở trong gan và ống mật chủ, còn sỏi túi mật thì trước kia chỉ chiếm 5-10% nhưng theo thông báo gần đây tỷ lệ sỏi túi mật tăng cao chiếm tới 50%, đồng thời tỷ lệ sỏi cholesterol cũng tăng cao [10]
* Các yếu tố thuận lợi để hình thành sỏi mật [8]
- Tuổi: càng cao tỷ lệ sỏi túi mật càng cao [8],[12].
- Giới: nữ giới có nguy cơ bị sỏi túi mật cao và tỷ lệ mắc tăng theo tuổi.
- Béo phì: làm tăng tỷ lệ sỏi túi mật, đặc biệt là sỏi cholesterol.
- Các hormon khác: các hormon trong các bệnh đái tháo đường và cường giáp, cũng như trypsin và phospholipase A của tụy trào ngược lên đường mật cũng có vai trò trong tạo sỏi mật.
- Ngoài ra còn nhiều yếu tố khác như: nuôi dưỡng toàn phần đường tĩnh mạch, chế độ ăn giảm cân, thành phần bữa ăn, bệnh Crohn, cắt đại tràng… 1.1.5 Triệu chứng sỏi ống mật chủ [1],[3]
Sỏi đường mật chính có thể gây ra những đợt tắc mật cấp tính, thể điển hình có các triệu chứng sau:
- Cơ năng (Tam chứng Charcot):
+ Đau bụng: đau bụng vùng HSP, mức độ thường rất dữ dội do sỏi gây tắc hoàn toàn hay bán phần đường mật làm áp lực đường mật tăng cao.
+ Sốt: Thường xuất hiện sau khi đau vài giờ do nhiễm khuẩn đường mật, sốt cao
39- 40 0 , sốt kèm theo rét run.
+ Vàng da, vàng mắt: Xuất hiện muộn hơn đau và sốt, lúc đầu biểu hiện vàng nhẹ ở củng mạc rồi dần dần vàng đậm cả da và niêm mạc, vàng da kèm theo ngứa, nước tiểu thẫm màu.
Ba triệu chứng; đau, sốt, vàng da diễn ra và mất đi theo thứ tự thời gian, rồi lại tái diễn được Charcot mô tả và mang tên ông.
+ Da, niêm mạc mắt vàng rõ hoặc kín đáo.
Hình 1.4.: Dấu hiệu vàng mắt
+ Khám bụng thấy gan to, túi mật căng to Dấu hiệu Murphy dương tính Cơn đau giảm đi khi mật lưu thông, túi mật nhỏ lại.
+ Tình trạng nhiễm khuẩn: sốt 38 – 39 0 C, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
+ Có thể xuất hiện các dấu hiệu của suy thận như: đái ít, vô niệu, trong trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng.
Trường hợp sỏi OMC chưa gây tắc mật các xét nghiệm về máu và sinh hóa ít thay đổi.
Trường hợp sỏi gây tắc mật dựa vào xét nghiệm sẽ có 2 hội chứng:
+ Hội chứng nhiễm trùng: số lượng bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng.
+ Hội chứng tắc mật: bilirubin máu tăng chủ yếu là bilirubin kết hợp, phosphotasse kiềm tăng, có sắc tố mật và muối mật trong nước tiểu.
Nhiều tác giả nhận thấy rằng: siêu âm là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán xác định sỏi đường mật và tình trạng đường mật mà không phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, đồng thời an toàn cho cả người bệnh cũng như thầy thuốc và có thể làm đi làm lại nhiều lần.
Siêu âm giúp xác định: Vị trí sỏi, loại sỏi, số lượng viên sỏi, kích thước sỏi tình trạng đường mật, tình trạng túi mật, hình dáng kích thước và trương lực của túi mật, độ dày thành túi mật, dịch quanh túi mật.
- Chụp cắt lớp vi tính
Bệnh nhân béo có sẹo mổ cũ, đặc biệt trong viêm phúc mạc, ổ bụng thường chướng hơi nên siêu âm rất khó để phát hiện ra sỏi đoạn thấp ống mật chủ Chụp cắt lớp vi tính cũng giúp chẩn đoán chính xác hơn vị trí sỏi trong gan, hỗ trợ rất nhiều cho phẫu thuật viên trong quá trình lấy sỏi.
Cơ sở thực tiễn
Theo nghiên cứu của Mueck và cộng sư (2019) tiến hành trên 207 người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại Mỹ [16], việc phát hiện sớm những dấu hiệu bất thường và các bệnh lý kèm theo giúp người bệnh có sỏi ống mật chủ giảm thời gian phẫu thuật, giảm số ngày phải nằm viện điều trị và phòng ngừa được các biến chứng sau phẫu thuật [16] Từ kết quả nghiên cứu, tác giả đã chỉ ra tầm quan trọng của việc phải tư vấn cho người bệnh có kiến thức về việc phát hiện các dấu hiệu bất thường sau khi xuất viện Người điều dưỡng bằng các hình thức cung cấp kiến thức trực tiếp hoặc gián tiếp lựa chọn cách truyền tải thông tin hiệu quả cho người bệnh.
Zbigniew Lorenc và cộng sự (2016) đã nghiên cứu về sự có hướng dẫn chăm sóc của điều dưỡng đối với người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi đường mật có dẫn lưu Kehr [18] Trong nhóm điều trị bằng phẫu thuật nội soi dẫn lưu Kehr có chất lượng cuộc sống tốt hơn và mức độ lo lắng thấp hơn có với các phương pháp khác Trước phẫu thuật và một tháng sau khi làm phẫu thuật, các giá trị về thể chất và tinh thần thấp hơn đáng kể trong nhóm phẫu thuật nội soi so với người bệnh điều trị bằng phương pháp phẫu thuật khác Ở ba lĩnh vực thể chất, tinh thần và xã hội cho kết quả các lĩnh vực thể chất và tinh thần trong nhóm phẫu thuật nội soi cắt túi mật có cải thiện đáng kể về chất lượng cuộc sống sau 6 tháng so với tình trạng trước và 1 tháng sau phẫu thuật Trong đó sau 1 tháng nhóm phẫu thuật nội soi có chất lượng cuộc sống tốt hơn và mức độ lo lắng thấp hơn nhóm phẫu thuật mở Tuy nhiên, 6 tháng sau phẫu thuật, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm người bệnh [17].
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu của Đỗ thị Minh Thu và cộng sự
(2022) trên 56 BN sỏi đường mật chính được phẫu thuật mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 9/2020 - 10/2021 [14] Chăm sóc dẫn lưu Kehr được thực hiện theo quy trình chăm sóc người bệnh sau mổ sỏi mật của Bộ Y tế Kết quả thu được: Tuổi trung bình của BN là 60,7 ± 12,59.
Tỷ lệ nữ giới mắc bệnh chiếm đa số (73,2%) Có 31 trường hợp mổ nội soi (55,3%) và 25 trường hợp mổ mở (44,7%) Kết quả chăm sóc dẫn lưu Kehr: Tốt 60,7%, khá 25%, trung bình 14,3% Không có tai biến, biến chứng trong quá trình bơm rửa và chăm sóc dẫn lưu Kehr Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tiền sử mổ sỏi mật và phương pháp phẫu thuật đến kết quả chăm sóc dẫn lưu Kehr với p < 0,05 [14] Kết quả chăm sóc dẫn lưu Kehr trên BN sỏi đường mật chính được phẫu thuật mở OMC lấy sỏi phần lớn là tốt Kết quả chăm sóc dẫn lưu Kehr liên quan chặt chẽ đến tiền sử mổ sỏi mật và phương pháp phẫu thuật.
Theo Phí Thanh Thảo và Bùi Mỹ Hạnh (2015) nghiên cứu chất lượng cuộc sống của người bệnh sau phẫu thật nội soi lấy sỏi đường mật tại khoa ngoại của Bệnh viện Đại học Y Hà Nội với bộ câu hỏi GIQLI [13] Kết quả67% người bệnh là nữ và 32,86% là nam Tuổi ĐTNC từ 26 đến 85 tuổi. Theo Nguyễn Thị Dân và Nguyễn Thị Thanh Hương (2015) nghiên cứu đánh giá đau khi thực hiện chăm sóc của điều dưỡng sau phẫu thuật sỏi đường mật tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức [9] Kết quả 58% người bệnh phẫu thuật sỏi đường mật là nữ, nam là 42,0% Tuổi ĐTNC từ 24-85 tuổi, tuổi trung bình là 54,58± 16,43 Nghề nghiệp nông dân chiếm 38%, cán bộ 22%, hưu trí 24%, khác 16% Tất cả các NB đều trải qua cơn đau trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật, mặc dù mức độ đau không nghiêm trọng (điểm trung bình 13,3, phạm vi điểm đau từ 0-40) Các hoạt động thể chất và giấc ngủ bị ảnh hưởng nhưng đau không ảnh hưởng đến các hoạt động cảm xúc của NB. Trước phẫu thuật NB có mức độ đau và mức độ lo sợ về phẫu thuật càng nhiều mức độ đau sau phẫu thuật càng tăng Nữ giới thường trải qua đau sau phẫu thuật nhiều hơn nam giới [9].
Theo nghiên cứu của Ngô Thị Huê (2022): Nghiên cứu khảo sát trên 181 người bệnh và 18 Điều dưỡng tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình về thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ dẫn lưu Kehr của điều dưỡng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2022,thu được kết quả: Thực hành quy trình thay băng rửa vết thương mức đạt86,7% Thực hành quy trình chăm sóc ống dẫn lưu mức đạt 90,1 Điều dưỡng thực hiện chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ dẫn lưu Kehr ở mức độ đạt là 85,6%; chưa đạt là 14,4%.
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
* Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành trên 40 người bệnh phẫu thuật mở OMC có DL Kehr tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình cho thấy bệnh lý sỏi OMC có thể gặp ở nhiều lứa tuổi, nhóm tuổi gặp nhiều nhất là > 60 tuổi (chiếm 62.5%) Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Tấn Huy và Nguyễn Khắc Đức, Phạm Thị Thu Hương “Thực trạng chăm sóc DL kehr tại khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện đa khoa Hải Dương năm 2017” Những người cao tuổi có xu hướng bị sỏi ống mật chủ nhiều hơn trẻ được hiểu là do thói quen sinh hoạt, dinh dưỡng chưa tốt kéo dài làm gia tăng khả năng bị sỏi
Bảng 2.1 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nữ là (55 %) nhiều hơn ở nam (45%), nữ/ nam = 1.22 lần Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả như Nguyễn Đức Phúc là 1,45; của Nguyễn Ngọc Bích là 1,28 Nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới với tỷ lệ nữ/nam là 2,73 lần Tỷ lệ sỏi mật ở nữ giới tăng cao hơn nam giới do liên quan đến chế độ ăn và tình trạng ứ trệ đường mật trong thời gian mang thai Ngoài ra do cấu tạo giải phẫu đường mật ở nam và nữ cũng là tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành sỏi (chít hẹp đường mật) hoặc lần mổ trước chưa giải quyết triệt để tình trạng ứ đọng mật và nhiễm khuẩn đường mật, giun chui đường mật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, người bệnh chủ yếu nằm trong nhóm có vùng sinh sống là nông thôn (85 %) Đây là nhóm có thu nhập trung bình hay thấp Điều này phù hợp với giả thuyết cho rằng sỏi đường mật trong gan cao dường như có liên quan đến chế độ ăn nhiều carbohydrate, ít mỡ, ít protein cùng với vấn đề nhiễm Clonorchis và Ascaris lumbricoides đường mật do vệ sinh kém Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của
Nagase tại Nhật Bản khi tỉ lệ sỏi trong gan ở vùng nông thôn cao hơn so với thành thị Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi cho rằng chế độ ăn ít protein làm giảm glucarolactone trong mật, glucarolactone là một chất ức chế beta- glucuronidase, và sự thiếu hụt glucarolactone có thể làm tăng sự phân giải bilirubin diglucuronide dẫn đến tăng tỉ lệ sỏi calcium bilirubinate trong gan. Ngoài ra, trong quá trình sinh hoạt người dân tại vùng nông thôn ăn uống chưa đảm bảo vệ sinh làm tăng khả năng nhiễm ký sinh trùng giun đũa dẫn tới tăng nguy cơ nhiễm sỏi đường mật Vì vậy cần nâng cao giáo dục sức khỏe, hướng dẫn tẩy giun định kỳ Trong nghiên cứu tỷ lệ NB có trình độ từ cấp học phổ thông trở lên chiếm 62.5 %, NB chủ yếu là nông dân (chiếm 45%) và lao động tự do (chiếm 20 %).
* Đặc điểm tiền sử PT và phương pháp phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu.
Bảng 2.2 cho thấy tỷ lệ NB mổ mở lấy sỏi chiếm tỷ lệ cao (87.5%) Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh năm 2022 khi tỷ lệ phẫu thuật mở lấy sỏi ống mật chủ tại Bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh là 89% Tỷ lệ NB đã có tiền sử PT sỏi mật chiếm 20 %.
* Một số chỉ số về DL Kehr qua việc theo dõi và chăm sóc DL Kehr sau phẫu thuật sỏi đường mật.
Bảng 2.3 cho thấy dịch mật trung bình qua Kehr của 40 NB nghiên cứu đều trong giới hạn bình thường Bình thường một ngày gan tiết ra khoảng 1500 ml dịch mật Lượng dịch này một phần được cô đặc tại túi mật Khi thức ăn đi qua tá tràng sẽ kích thích túi mật co bóp đưa dịch mật xuống tá tràng giúp tiêu hóa thức ăn Nếu cơ Oddi thông, dịch mật qua dẫn lưu trong những ngày đầu sau mổ sẽ khoảng 300 – 500 ml Theo dõi lượng dịch chảy qua dẫn lưu sau mổ hàng ngày sẽ giúp phát hiện sớm các biến chứng Nếu dịch qua dẫn lưu không chảy hoặc chảy ít hơn số lượng bình thường thì cần chú ý có thể bị tắc Kehr Nếu lượng dịch mật chảy nhiều hơn bình thường, cần báo bác sỹ kiểm tra xem có tắc Oddi hay còn sót sỏi.
Bình thường dịch mật có màu xanh ánh vàng Nếu dịch có máu, hoặc có bùn mật cần tiến hành bơm rửa đến khi dịch mật trong thì ngừng lại Nếu cần có thể bơm rửa nhiều lần trong nhiều ngày Theo nghiên cứu NB được bơm rửa Kehr trong quá trình điều trị và chăm sóc từ 3 - 4 lần chiếm 42.5
Sau mổ lấy sỏi đường mật có đặt dẫn lưu Kehr thì việc được chụp kiểm tra đường mật qua Kehr bằng thuốc cản quang là việc hết sức cần thiết, nó giúp cho việc đánh giá được kết quả của việc lấy sỏi trong lúc mổ và tình trạng mật thông xuống tá tràng Tất cả người bệnh đều được chụp kiểm tra đường mật qua Kehr bằng thuốc cản quang Tỷ lệ người bệnh được chụp kiểm tra vào khoảng ngày thứ 9 – 12 sau mổ chiếm 67.5 % Có 8 trường hợp chụp kiểm tra sau ngày thứ 12, chiếm 20% Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Đặng Việt Dũng [4].
Những loại sỏi nhỏ trên gan thì không có dụng cụ nào với tới khi phẫu thuật, kể cả có tiến hành bơm rửa nhưng cũng không thể đạt được như ý muốn Nhưng trong số những người bệnh phải tiến hành bơm rửa đường mật qua Kehr do dịch mật ra đục, có nhiều cặn sỏi, bùn mật thì sau bơm rửa đều đạt kết quả tốt, đường mật thông, hết sỏi trên gan Điều này khẳng định giá trị ưu việt của loại hình dẫn lưu này trên thực tế.
* Kẹp Kehr và rút Kehr
Sau khi người bệnh được chụp kiểm tra có kết quả tốt được tiến hành kẹp Kehr từ 24 – 48 giờ Nếu người bệnh không có cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải, không sốt chứng tỏ dịch mật thông tốt xuống tá tràng.Những người bệnh này sẽ được rút Kehr sau đó 1 ngày.
Qua bảng 2.3 chúng tôi thấy: Thời gian kẹp Kehr trong 24 giờ chiếm tỷ lệ lớn (77.5 %) so với thời gian kẹp Kehr > 24 giờ Người bệnh được rút Kehr trong khoảng từ 11 – 14 ngày chiếm 12.5 %, các bác sĩ thường chỉ định cho NB ra viện mang Kehr về sau khi chụp thông chiếm tỷ lệ khá cao 87.5 % và hẹn tái khám sau 1 tháng.
* Biến chứng khi đặt Kehr
Các biến chứng thường gặp sau mổ sỏi mật có đặt dẫn lưu Kehr là: nhiễm trùng chân Kehr, rò mật qua chân Kehr, chảy máu chân Kehr Qua kết quả ở bảng 2.3 chúng tôi thấy: biến chứng sau đặt Kehr là 5/40 trường hợp chiếm 12.5
% Trong đó chảy máu chân Kehr chiếm 2.5 %; rò mật qua chân Kehr chiếm 10%, không có nhiễm trùng chân Kehr chứng tỏ việc chăm sóc Kehr được thực hiện khá tốt Kết nghiên trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn với tỉ lệ biến chứng chung của sỏi đường mật được ghi nhận từ các nghiên cứu trước với tỷ lệ trung bình khoảng 20-22% Sự khác biệt này có thể do trình độ chuyên môn của cán bộ y tế tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình thuộc mức tốt, bệnh viện
Thực trạng chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại
Vấn đề thực hiện chăm sóc dẫn lưu Kehr tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Ninh Bình được chú trọng thực hiện khá tốt Để chăm sóc DL Kehr tốt cần chăm sóc tốt tại chỗ dẫn lưu Kehr, thực hiện chỉ định thủ thuật và phối hợp với bác sĩ điều trị trong quá trình điều trị kết hợp theo dõi chăm sóc tốt và GDSK cho NB trong điều trị và trước khi ra viện.
*Thực trạng chăm sóc tại chỗ dẫn lưu Kehr
Chăm sóc tại chỗ DL Kehr bao gồm: Quan sát xem ống DL có được nối với túi vô trùng không, có chảy thông hay gập tắc, chân dẫn lưu được thay băng hàng ngày Người bệnh cũng cần được hướng dẫn tư thế nằm DL, túi DL và dịch
DL được thay hoặc đổ hàng ngày Qua bảng 2.4 cho thấy điều dưỡng thực hiện chăm sóc tại chỗ DL Kehr khá tốt: 100 % ống DL được nối với túi vô trùng, 92.5
% NB được thay băng chân DL Kehr đúng quy tình và đảm bảo DL dịch chảy thông không gập tắc, 95 % NB được HD nằm đúng tư thế DL và 70 %
NB được thay túi DL hàng ngày Đây là một trong những lý do để giải thích trong nghiên cứu không có NB bị nhiễm trùng chân Kehr, trong khi các nghiên cứu khác có tỷ lệ nhiễm trùng chân Kehr (bảng 2.3).
* Thực trạng thực hiện chỉ định thủ thuật và phối hợp với bác sĩ điều trị
Trong quá trình chăm sóc DL Kehr, ngoài việc chủ động chăm sóc DL Kehr điều dưỡng cần thực hiện đầy đủ và chính xác các chỉ định điều trị và theo dõi báo cáo kịp thời các diễn biến bất thường cho bác sĩ để đạt hiệu quả điều trị cao nhất Qua bảng 2.5 cho thấy điều dưỡng tuân thủ chỉ định điều trị và phối hợp điều trị tốt: có 100 % NB được chụp Kehr đúng chỉ định, 95
% NB rút Kehr đúng chỉ định, đúng quy trình và được theo dõi DL hàng ngày, có 87.5 % NB được kẹp Kehr và HD những điều cần thiết Tuy nhiên có 1 số NB được kẹp Kehr nhưng chưa được HD chu đáo (12.5 %).
* Thực trạng theo dõi chăm sóc và GDSK
Trong quá trình điều trị, việc theo dõi chăm sóc và GDSK đóng vai trò rất quan trọng và điều dưỡng khoa làm tương đối tốt Theo dõi dịch mật hàng ngày về SL màu sắc tính chất để phát hiện các biến chứng sớm sau mổ và báo cáo bác sĩ kịp thời NB nếu được GDSK sẽ phối hợp tốt với điều dưỡng khi chăm sóc NB và biết cách tự chăm sóc sau khi ra viện với những NB mang DL Kehr về
Qua bảng 2.6 ta thấy có 90 % NB được theo dõi biến chứng sớm sau khi đặt Kehr, 87.5 % NB được theo dõi dịch mật về số lượng, màu sắc, tính chất hàng ngày số NB còn lại có được theo dõi nhưng không đầy đủ và không ghi lại
HSBA Điều dưỡng cũng đã chú trọng GDSK cho NB về chăm sóc Kehr mật trong điều trị chiếm 80 %, trước khi ra viện chiếm 75 %.
Trong quá trình theo dõi, người bệnh cần được tư vấn giáo dục sức khỏe để dự phòng tái phát sỏi Các báo cáo trong nước về lấy sỏi đường mật qua đường hầm ống Kehr ít ghi nhận tỉ lệ tái phát vì thời gian theo dõi ngắn Tái phát là 1 trong những đặc điểm của sỏi đường mật trong gan, tỉ lệ tái phát của sỏi đường mật trong gan được ghi nhận từ 20-100% và tỉ lệ tái phát tăng dần theo thời gian Bởi vậy, cần phải tổ chức các hoạt động tuyên truyền, giáo dục sức khỏe cho người bệnh để người bệnh có kiến thức về dự phòng tái phát sỏi sau phẫu thuật sỏi đường mật dẫn lưu Kehr.
Có 70 % NB rất hài lòng, 30 % NB hài lòng về hoạt động chăm sóc của điều dưỡng.
Ưu, nhược điểm và nguyên nhân của tồn tại
- Lãnh đạo bệnh viện và lãnh đạo khoa luôn quan tâm tới công tác điều dưỡng nói chung, đặc biệt là phẫu thuật, điều trị và chăm sóc NB gan mật đang được khoa chú trọng phát triển Khoa chú trọng đào tạo kiến thức về
NB gan mật nói chung, NB có PT mở OMC lấy sỏi DL kehr nói riêng cho điều dưỡng để thực hành chăm sóc NB tốt và có kiến thức GDSK cho NB.
- Khoa có đội ngũ cán bộ, nhân viên y tế được đào tạo liên tục, không ngừng nâng cao trình độ chuyên môn, phòng điều dưỡng tổ chức các lớp đào tạo, kiểm tra , giám sát công tác chăm sóc NB thường xuyên, hiệu quả.
- Bệnh viện có xây dựng và ban hành các quy trình kỹ thuật điều dưỡng, các quy trình rửa Kehr, rút Kehr, quy trình thay băng chân DL Kehr Phòng điều dưỡng, điều dưỡng trưởng khoa đào tạo liên tục kiểm tra giám sát, hỗ trợ điều dưỡng viên thực hiện và tuân thủ quy trình kỹ thuật.
- Khoa bố trí nhân lực phù hợp vị trí việc làm, khuyến khích sự sáng tạo linh hoạt nhưng phải đảm bảo đúng quy trình chuyên môn.
-Điều dưỡng viên trong khoa tuân thủ tốt sự phân công và thực hiện tốt quy trình chăm sóc NB sau mổ OMC lấy sỏi có DL Kehr, thực hiện tốt các quy trình chăm sóc DL Kehr.
- Điều dưỡng đã thực hiện khá tốt công tác tư vấn, giáo dục, hướng dẫn người nhà và người bệnh cách phối hợp chăm sóc DL Kehr tại bệnh viện và khi mang DL Kehr về.
- Có sự hỗ trợ và phối hợp tốt trong quá chăm sóc và điều trị NB sau
PT mở OMC lấy sỏi có DL Kehr của điều dưỡng và bác sĩ điều trị Không có NB bị nhiễm trùng chân Kehr.
- Tỷ lệ NB hài lòng và rất hài lòng về hoạt động chăm sóc NB sau mổ mở OMC lấy sỏi DL kehr đạt 100%.
- Trong quá trình chăm sóc NB sau PT có DL Kehr còn một số hoạt động thực hiện chưa tốt như:
+ Thay túi DL hàng ngày hoặc đổ dịch DL hàng ngày cho NB có DL Kehr chưa được thực hiện đầy đủ (chỉ có 70 % Số NB được điều dưỡng thực hiện đầy đủ), còn 30% NB chưa được thay túi DL hoặc đổ dịch DL hàng ngày.
+ Vấn đề GDSK cho NB trong quá trình chăm sóc còn chưa đầy đủ (chỉ đạt 80 %), GDSK cho NB khi ra viện chưa được thực hiện đầy đủ chỉ có 75
% số NB được tư vấn GDSK ( bảng 2.6).
+ NB được điều dưỡng theo dõi dịch mật về số lượng màu sắc tính chất khá đầy đủ nhưng việc ghi chép và cập nhật vào HSBA chưa kịp thời nên khi thu thập số liệu trên HSBA có 87.5 % NB được theo dõi dịch mật về số lượng, màu sắc, tính chất và ghi chép HSBA hàng ngày (bảng 2.6).
+ NB được kẹp Kehr đúng chỉ định nhưng việc HDNB cách theo dõi và phối hợp trong quá trình kẹp Kehr đôi khi chưa được hiệu quả, còn một số NB chưa hiểu và chưa biết cách thông tin cho nhân viên y tế các vấn đề bất thường chiếm 22.5 % (bảng 2.5).
* Nguyên nhân của những tồn tại
- Sự quá tải trong công việc của điều dưỡng dẫn đến một số hoạt động chăm sóc dẫn lưu Kehr chưa được thực hiện đầy đủ, chưa chi tiết và hiệu quả chưa cao
- Trình độ chuyên môn của điều dưỡng chưa đồng đều, một số điều dưỡng trẻ còn ít kinh nghiệm và kiến thức có phần ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc NB.
- Vấn đề GDSK cho NB trong quá trình chăm sóc NB và trước khi ra viện còn hạn chế do điều dưỡng có làm nhưng chưa đề cao vai trò này và một số điều dưỡng chưa chủ động, chưa tự tin thực hiện GDSK cho NB.
- Bệnh viện và khoa phòng chưa có tờ rơi hướng dẫn, GDSK phát tay cho
NB để NB có thể phối hợp tốt hơn trong quá trình điều trị và khi ra viện.
-Khoa chưa có chế tài thưởng phạt rõ ràng để khích lệ nhân viên làm tốt.