(Luận văn) thực trạng chăm sóc dẫn lưu kehr sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại khoa ngoại tiêu hóa tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh hải dương năm 2017

1 BỘ Y TẾ TRƯỜ ỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NH lu an CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP va n THỰC TRẠNG NG CHĂM SÓC DẪN D LƯU KEHR SAU PHẪU U THU THUẬT SỎI ỐNG gh tn to MẬT CHỦ TẠII KHOA NGOẠI NGO TIÊU HÓA - TỔNG HỢP BỆ ỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH T HẢI DƯƠNG NĂM 2017 p ie d oa nl w va an lu Học viên : Phạm Thị Thu Hương oi lm ul nf GV Hướng Hư dẫn: Ths.BSCKI Trần Việt Tiến z at nh z m co l gm @ Nam Định - 2017 an Lu n va ac th si LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu thực chuyên đề, nhận hướng dẫn giúp đỡ, động viên thầy cô giáo, đồng nghiệp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương, gia đình bạn bè Với kính trọng lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới: Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, lu an phịng ban thầy giáo Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định cho kiến n va thức, kinh nghiệm quý báu tạo điều kiện, giúp đỡ thời gian học tập tn to trường Ths.BSCKI Trần Việt Tiến, Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định người gh p ie thầy tận tình bảo hướng dẫn giúp đỡ tơi suốt thời gian thực hồn w thành chuyên đề oa nl Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban giám đốc, đồng nghiệp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương tận tình giúp đỡ tạo điều kiện để d an lu tơi hồn thành tốt khóa học va Tơi bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, bạn oi lm nguồn động viên khích lệ ul nf bè tập thể lớp Chuyên khoa I - khóa 4, người giành cho tơi tình cảm z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………….……………………….1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN……………………… ……………………… 1.Cơ sở lý luận……………………………………………………………………… 1.1 Đặc điểm giải phẫu ĐM………………………………………………………… 1.2 Định nghĩa SM………………………………………………………… ……….5 1.3.Nguyên nhân chế bệnh sinh…………………………………… …………5 1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh……………………………………………… 12 lu 1.5 Triệu chứng lâm sàng…………………………………………………….….… an va Cơ sở thực tiễn……………………………………………………….… …… 11 n 2.1 Điều trị ngoại khoa can thiệp……………………………….………… ……11 gh tn to 2.2 Chăm sóc NB sau phẫu dẫn lưu Kehr …………………………………… … 13 LIÊN HỆ THỰC TIỄN……………………………………………………… …….20 ie p Thực trạng chăm sóc DL Kehr BVĐK Tỉnh Hải Dương……………… …….20 nl w 1.1 Thông tin chung……………………………………………………….… …….20 d oa 1.2 CS DL Kehr khoa Ngoại Tiêu Hóa – Tổng hợp……………………… …….22 an lu Các ưu điểm tồn tại…………………………………………….……… …… 25 2.1 Ưu điểm 25 va ul nf 2.2 Tồn .25 oi lm 2.3 Nguyên nhân chưa làm 26 CÁC ĐỀ XUẤT VÀ GIẢI PHÁP KHẢ THI…………… ………………….….… 28 z at nh KẾT LUẬN…………………………………………………………………….……29 TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………… ……31 z m co l gm @ an Lu n va ac th si DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tên viết tắt Tên đầy đủ lu an n va Người bệnh OMC Ống mật chủ TM Túi mật HSP Hạ sườn phải DL Dẫn lưu ĐDT Điều dưỡng trưởng ĐD Điều dưỡng DL Dẫn lưu GDSK Giáo dục sức khỏe SM Sỏi mật Bệnh viện đa khoa Đường mật p BVĐK ie gh tn to NB nl w ĐM Ống gan trái va an Ống gan chung oi lm ul nf OGC lu OGT Ống gan phải d OGP Kiểm soát nhiễm khuẩn oa KSNK z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình : Đường mật ngồi gan……………………………….……… ….…… Hình : Sỏi mật vị trí…………………………………….………….…… Hình : DL Kehr (DL chữ T)……………………………………………….… 15 Hình 4: Chụp ĐM qua Kehr sau PT……………………………… ……….… 15 Hình 5: NB sau PT sỏi OMC có DL Kehr DL gan ………….……….…21 Hình 6: ĐD chăm sóc DL Kehr, ống DL gan vết mổ cho NB ………….22 Hình 7: ĐD thực kỹ thuật bơm rửa ĐM cho NB ……………………… …23 lu Hình 8: ĐD chuẩn bị dụng cụ để thực kỹ thuật rút ống DL Kehr cho NB…24 an Hình 9: ĐD thực kỹ thuật đo huyết áp cho NB…………………….……… 25 n va p ie gh tn to d oa nl w oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật (SM) bệnh lý đường tiêu hóa hay gặp với tỷ lệ mắc dao động từ 0,1 - 61,5% toàn Thế giới, số người bị SM chiếm 10,7% dân số, gặp chủ yếu nữ giới, đặc biệt phụ nữ tiền mãn kinh Ở Châu Âu - Mỹ: sỏi ống mật chủ (OMC) hình thành phần lớn sỏi túi mật (TM) di chuyển xuống, thành phần chủ yếu cholesterol Tính chất sỏi cứng, màu vàng nâu, mặt gồ ghề Tỷ lệ nữ nhiều nam gấp lần, thường xảy phụ nữ béo vận động lu Ở Châu Á: sỏi đường mật (ĐM) phần lớn giun chui lên ĐM gây nhiễm khuẩn an ĐM, SM châu Á chủ yếu sỏi OMC sỏi gan Sỏi có màu nâu đen, dễ vỡ, va n tỷ lệ nam nữ tương đương nhau; gặp lớp người, lứa tuổi hay gặp trung niên to tn Ở Việt Nam, theo Giáo sư Tôn Thất Tùng: sỏi TM chiếm 10,8 - 11,4%, sỏi Sỏi OMC trường hợp không gây tắc, nhiễm trùng khơng có triệu chứng, p ie gh OMC sỏi gan chiếm xấp xỉ 80%, ngược lại châu Âu sỏi TM chiếm 63,8% nhiên bị tắc gây nhiễm trùng thường nặng nề không điều trị kịp thời nl w oa dễ có biến chứng gây tử vong d Hiện phương pháp điều trị sỏi OMC chủ yếu phẫu thuật (PT) lấy sỏi lu va an qua PT nội soi ổ bụng, PT nội soi mở OMC lấy sỏi… Phương pháp mở OMC lấy sỏi – đặt dẫn lưu (DL) Kehr PT kinh điển áp nf tạo lưu thông tốt cho mật ruột oi lm ul dụng kỷ qua với kết khả quan nhằm mục đích lấy hết sỏi ĐM, z at nh Năm 1896, Kehr người đề xuất đặt DL vào ĐM sau mở ĐM lấy sỏi chế tạo DL mang tên ống DL Kehr z l gm đặt DL Kehr @ Năm 1897, Quenu người thực phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có Ở Việt Nam từ năm 1937 – 1939 Giáo sư Tôn Thất Tùng nghiên cứu m co giải phẫu PT gan mật tạo tảng cho PT sỏi ĐM sau Từ Nguyễn Dương Quang, Đỗ Kim Sơn, Phạm Duy Hiển an Lu nhiều cơng trình nghiên cứu việc đặt DL Kehr sau mổ sỏi ĐM Nguyễn Đức Ninh, n va ac th si Hầu hết tác giả nước thống áp dụng phương pháp dùng DL Kehr đặt vào ĐM sau mở ĐM lấy sỏi Chỉ có số tác giả có quan điểm khâu kín OMC sau mở OMC lấy sỏi Hepp.J, Văn Tần, với điều kiện ĐM phải không nhiễm khuẩn ĐM phải thông Nhưng thực tế sỏi ĐM Thế giới nói chung Việt Nam nói riêng thường kèm theo hội chứng tắc mật hội chứng nhiễm khuẩn, DL ĐM sau mở lấy sỏi ĐM phương pháp dùng cho hầu hết Người bệnh(NB) Theo Nguyễn Văn Tý (2002) sau mổ lấy sỏi ĐM có đặt DL Kehr 92% lu Trong thời đại khoa học kỹ thuật tiên tiến nay, với phát triển vũ bão an PT nội soi, PT xâm hại áp dụng nhiều giới Việt Nam va n Phương pháp PT mở OCM lấy sỏi, DL Kehr có ưu điểm lấy sỏi cho đối tn to tượng, an tồn khơng cần trang thiết bị đại Tuy nhiên phương pháp ie gh cịn có hạn chế hậu phẫu nặng nề, đường mổ dài có nguy dính ruột cao Kết p PT phụ thuộc nhiều vào công tác kỹ thuật, định chăm sóc NB Cơng tác chăm sóc NB sau PT đóng vai trị quan trọng thành công nl w oa trình điều trị, đặc biệt việc theo dõi, chăm sóc DL Kehr Chăm sóc tốt DL Kehr d làm giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ viêm phúc mạc, rò mật… giảm thời gian nhiễm va an lu trùng ĐM Về triệu chứng bệnh phương pháp điều trị nhiều nf oi lm ul cơng trình nghiên cứu khoa học đề cập tới Tuy nhiên, nghiên cứu công tác chăm sóc DL Kehr sau PT sỏi OMC chưa đề cập nhiều Chính em z at nh tiến hành làm chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi OMC Khoa Ngoại Tiêu hóa – Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương z gm @ Với hai mục tiêu: Mơ tả thực trạng chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi OMC Khoa l m co Ngoại Tiêu hóa – Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương Đề xuất số giải pháp nhằm tăng cường chất lượng chăm sóc dẫn lưu an Lu Kehr sau phẫu thuật sỏi OMC n va ac th si CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CƠ SỞ LÝ LUẬN 1.1 Đặc điểm giải phẫu đường mật Dịch mật tiết từ tế bào gan vào vi mật quản rãnh khe tế bào gan hình thành, qua vi quản mật đổ vào tiểu quản mật (ống Hering) đến tiểu quản hạ phân thùy, ống phân thùy vào ống gan phải (OGP) ống gan trái (OGT) Từ hai ống gan dịch mật đổ vào ống gan chung (OGC) xuống OMC đổ vào tá tràng Một phần dịch mật cô đặc dự trữ TM lu Đường mật chia thành hai phần: phần gan phần gan an 1.1.1 Các đường mật gan va n Ống gan phải tạo ống phân thùy phải trước ống phân thùy phải sau, tn to tất mật gan bên phải rãnh đổ vào ống OGP thường ngắn, trung bình ie gh khoảng 9cm; OGP có nhiều bất thường giải phẫu nên có giá trị mặt phẫu p thuật Ống gan trái : tạo ống mật phân thùy trái ống mật phân thùy trái nl w oa bên Tất mật gan bên trái rãnh đổ vào ống OGT thường dài d OGP, kích thước trung bình 20cm, có bất thường hình thái OGT nằm sát lu va an khe rốn rãnh túi mật mốc tìm ống gan trái phẫu thuật cắt gan Các đường dẫn mật gan thường theo ngành tĩnh mạch cửa, thông nf bên trái tĩnh mạch oi lm ul thường ống mật nhánh tĩnh mạch cửa, dưới, sau hay z at nh 1.1.2 Các đường dẫn mật gan z m co l gm @ Thân túi mật Cổ túi mật Ống gan trái Ống mật chủ 9.Ống tuỵ 10 Bóng gan tụ n Ống gan chung Ống túi mật Ống gan phải va Đáy túi mật an Lu Hình Đường mật gan ac th si Ống gan chung (OGC): OGP OGT tạo thành OGC nằm bờ tự mạc nối nhỏ, nằm trước tĩnh mạch cửa bên phải động mạch gan OGC có độ dài thay đổi phụ thuộc nơi đổ vào ống TM, độ dài trung bình OGC từ - 4cm, đường kính khoảng 5mm Ống mật chủ (OMC): tạo nên ống TM đổ vào OGC OMC dài từ 6cm, đường kính từ - 6mm, chỗ hẹp bóng Vater (2 - 3mm) OMC chạy xuống nằm dây chằng gan tá tràng, bên phải động mạch, trước tĩnh mạch cửa chạy sau đoạn I tá tràng, chui qua tụy vào thành tá tràng để đổ vào bờ trái khúc II tá lu tràng OMC chia thành đoạn: an + Đoạn tá tràng va n + Đoạn sau tá tràng to tn + Đoạn sau tá tràng p ie gh + Đoạn thành tá tràng + Đoạn OMC tá tràng nơi hay mở vào để lấy sỏi Túi mật: túi dự trữ cô đặc mật trước chảy vào tá tràng TM nằm hố nl w oa TM, mặt gan, phía rãnh dọc phải TM hình lê, dài - 10cm, đường kính d - 5cm gồm phần: đáy, thân cổ TM dính vào gan tổ chức mỏng phủ lu va an phúc mạc tạng gọi giường TM Cổ TM cách xa gan - 10mm, cổ ống TM nằm lỏng lẻo nếp gấp chằng tá tràng gan Vùng phình TM đóng vai nf oi lm ul trị quan trọng co bóp vận động TM Ống TM nhỏ, dài khoảng 3cm, hình xoắn gấp Trong trường hợp ống TM ngắn z at nh đổ vào ĐM vị trí cao góc vng, OMC dài Nếu OTM dài đổ vào ống mật vị trí thấp góc nhọn OMC z l gm 1.2 Định nghĩa sỏi mật @ ngắn SM tình trạng xuất hai viên sỏi theo nghĩa đen lòng m co ĐM gây ứ trệ tắc nghẽn lưu thông mật an Lu n va ac th si 10 lu Hình 2: Sỏi mật vị trí an Sỏi OMC bệnh hay gặp đường tiêu hóa gây nhiều biến chứng va chỗ gây thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, chảy máu ĐM…hoặc biếnchứng n tn to toàn thân sốc, nhiễm trùng, suy thận cấp, viêm tụy cấp dẫn đến tử vong ie gh Sỏi có nhiều viên nhỏ hịa lẫn với bùn mật, có giun kèm p theo, có trường hợp sỏi đóng khn thành sỏi lớn dọc theo OMC w Sỏi OMC nằm đoạn OMC thường gặp đoạn sau oa nl tá tụy vị trí gần Oddi d Cấu trúc thành phần sỏi cholesterone sỏi sắc tố mật Tính chất sỏi lu an OMC thường có mầu nâu đen, mềm dễ mủn nát nf va 1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh oi lm ul Sỏi OMC Việt Nam tạo thành thường có hai nguyên nhân: - Thứ nhiễm ký sinh trùng ĐM: giun đũa từ ruột chui lên ĐM, z at nh trứng giun hay xác giun làm nòng cốt sắc tố mật, Canxi Bilirubinat bám vào, với ứ đọng tế bào niêm mạc ĐM hoại tử bong sở hình thành sỏi z OMC gan @ gm - Thứ hai nhiễm khuẩn: vi khuẩn chủ yếu theo giun từ ruột chui lên ĐM m co l gây viêm nhiễm, làm ĐM giãn to ứ mật Thành niêm mạc ống mật bị viêm phù nề.Tế bào thành ống mật bị hoại tử bong hòa vào mật, muối canxi tổ an Lu chức hoại tử mật kết tủa tạo thành sỏi hay bùn mật n va ac th si 22 + Tháo ống Kehr khỏi ống nối, để đầu vào khay đậu + Kẹp ống Kehr cách da 10 cm + Bơm 10ml dịch rửa đoạn + Bơm 10ml dịch rửa đoạn + Mở kẹp kiểm tra ống có thơng khơng mục đích thơng ống Kehr; mục đích rửa ĐM dịch mật có nhiều bùn mật chảy máu ĐM tiếp tục thao tác dịch mật chảy dừng lại + Nối ống Kehr vào túi dẫn lưu lu + Ghi nhận xét vào hồ sơ an + Thu dọn lau rửa dụng cụ va n - Rút ống DL Kehr: to tn + Kehr thường để từ 12 – 15 ngày sau PT + Rút Kehr ĐM thơng Muốn biết ĐM có thơng hay khơng trước rút cần p ie gh + Chỉ rút có định BS chụp ĐM qua Kehr chất cản quang Kẹp Kehr thử 24 – 48h: NB không sốt, nl w oa không đau vùng HSP tốt d ** Cách tiến hành rút ống dẫn lưu Kehr (Nguồn: ĐD Việt Nam 17/7/2014) nf va - Dụng cụ an lu Chuẩn bị: Tiến hành: oi lm ul - NB: nằm ngửa, bộc lộ vùng đặt DL z at nh - Mang găng - Bộc lộ vị trí đặt ống DL (mở miếng băng dính chỗ đặt ống ra) z @ - Dùng nước muối sinh lý rửa vùng xung quanh ống DL l gm - Sát khuẩn vị trí đặt ống DL Betadine, sát khuẩn từ ngoài, rộng vùng da xung quanh cách chân ống DL khoảng 5cm Sát khuẩn phần ống DL nằm sát - Dùng kelly kẹp chặt ống DL an Lu - Dùng kéo cắt mối cố định ống DL m co thành bụng, sát khuẩn lên cao khoảng cm n va ac th si 23 - Dùng gạc đặt bên ống DL, tay tì lên miếng gạc thành bụng làm điểm tựa, tay cịn lại rút ống DL từ từ (khơng xoay ống) - Vừa rút ống phải vừa quan sát sắc mặt phản ứng toàn thân NB - Rút ống từ từ, đến cảm thấy nhẹ tay nghĩa ống khỏi ĐM, rút khỏi ổ bụng - Dùng gạc nặn bên mép lỗ DL để dịch mật cịn sót lại chảy - Sát khuẩn lại lỗ ống DL Betadine, đắp gạc vô khuẩn lên, băng lại - Dọn dẹp dụng cụ lu ** Lưu ý: an - Trước có định rút ống DL, BS phải cho chụp X-quang qua ống Kehr lại va n để kiểm tra chắn ĐM thông (thuốc cản quang xuống tá tràng tốt), khơng cịn tn to sỏi, ĐM khơng bị rị (thuốc cản quang khơng bị rị vào ổ bụng) ie gh - Khi rút ống Kehr, ta không xoay ống, không ống xoắn lại→khi rút ống p làm rách ĐM - Khi rút phải rút liên tục, vừa phải, tránh rút nhanh làm hở miệng nối oa nl w OMC d - Sau rút xong, phải nặn hết dịch để tránh tồn lưu mật Nếu dịch mật lu va an chảy nhiều sau rút ống (do sau rút đường hầm cịn, phải đợi khoảng thời gian đường hầm tự đóng lại), đặt túi để dịch mật chảy vào túi nf oi lm ul - Ống DL ĐM thường rút vào ngày hậu phẫu thứ 10 - 14 (do thường sau z at nh khoảng ngày tạo đường hầm) - Cũng loại DL khác, DL Kehr cần kiểm tra trước rút, người ta z @ kiểm tra cách kẹp ống Kehr ngắt quãng, trình kẹp, NB khơng đau l gm bụng, khơng có biểu vàng da tăng lên => Khơng cịn tắc nghẽn => Có thể rút * Chăm sóc vết mổ: vết mổ khơng nhiễm trùng ngày sau cắt chỉ, vết mổ ướt m co thay băng, phù nề cắt thưa, vết mổ chảy máu băng ép cầm máu, không cầm máu * Theo dõi phát số biến chứng sớm: an Lu báo BS xử lý n va ac th si 24 - Suy hơ hấp: NB khó thở, tím tái, khị khè, nhịp thở nhanh, nông, cánh mũi phập phồng, phải báo BS Người ĐD phải xem có tượng trào ngược khơng, có tắc đường thở tụt lưỡi hay ứ đọng đờm dãi Xử lý cách hút đờm, thở oxy, bóp bóng… - Chảy máu sau phẫu thuật: NB nhợt nhạt, thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp tụt báo BS để có y lệnh xử trí kịp thời - Chảy máu ĐM: + NB biểu hội chứng máu lu + Dẫn lưu Kehr chảy nước mật lẫn máu tươi Báo BS chuyển bị an phương tiện hồi sức tuần hoàn dụng cụ bơm thông ống DL Kehr va n + Rò mật vào ổ bụng: biểu hội chứng viêm phúc mạc mật, báo BS to tn - Giáo dục sức khỏe (GDSK): + Vệ sinh môi trường p ie gh + Giữ vệ sinh ăn uống, tẩy giun định kỳ + Không ăn gỏi cá nl w d sỏi tái phát oa + Giáo dục cho NB triệu chứng phát sớm, khám có dấu hiệu lu va an + Trường hợp sót sỏi chít hẹp Oddi: NB phải mổ lại sau - tháng, giải thích cho NB sau viện để lại ống DL Kehr, hướng dẫn NB nf oi lm ul người nhà cách chăm sóc theo dõi ống DL hàng ngày Khi có dấu hiệu bất thường cần đến kiểm tra lại tắc ống, chảy mủ, chảy máu, nhiều bùn mật… z at nh * Đánh giá: - NB chăm sóc tốt sau PT: n va + NB vệ sinh tốt an Lu + NB không bị nhiễm trùng vết mổ m co + NB không xảy biến chứng sau PT l + NB vận động tốt gm + NB đảm bảo dinh dưỡng tốt @ + NB không bị biến loạn DHST z + NB nằm tư sau PT ac th si 25 + Ống DL Kehr ống DL khác không tắc, hoạt động tốt rút thời gian + NB ăn ngủ tốt, có kiến thức chăm sóc bệnh, tinh thần có chiều hướng tích cực - NB GDSK thực tốt lời dặn ĐD, biết cách tự chăm sóc DL - Khơng bị sỏi ĐM tái phát LIÊN HỆ THỰC TIỄN Thực trạng chăm sóc DL Kehr Khoa Ngoại Tiêu hóa – Tổng hợp Bệnh lu viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương an 1.1 Thông tin chung va n BVĐK tỉnh Hải Dương BVĐK hạng I, BV tuyến đầu tỉnh trực tn to thuộc Sở Y tế Hải Dương, nằm phía Tây trung tâm Thành phố Hải Dương BV có ie gh nhiệm vụ khám chữa bệnh cho nhân dân tỉnh Hải Dương tỉnh lân cận như: Bắc p Giang, Bắc Ninh, Hưng Yên… Với quy mô giường bệnh kế hoạch 800 giường ( Sở Y tế giao tiêu); Số nl w oa giường thực kê 1200 giường bệnh d Gồm: 10 phòng chức năng, 02 trung tâm 37 khoa phòng, phận lu va an Tổng số nhân lực: 1012 người, có 974 viên chức, 36 hợp đồng theo Nghị định 68, 02 hợp đồng hưu Trong đó: nf - Thạc sĩ: 58 oi lm ul - Tiến sĩ: 01 (10 nghiên cứu sinh) - Chuyên khoa I : 33 m co l gm - Thạc sĩ khác: 03 @ - Thạc sĩ Y Tế Công Cộng: 04 z - Bác sỹ:116 z at nh - Chuyên khoa II: 09 - Điều dưỡng, Kỹ thuật viên: 718 (Đại học: 160, Cao đẳng: 132, Trung cấp: 426) an Lu - Cán khác là: 70 Số NB nằm điều trị nội trú trung bình: 1000 – 1200 NB/ ngày n va Bệnh viện có 24 khoa lâm sàng, phân bố sau: ac th si 26 - Hệ Ngoại:05 (Ngoại I, Ngoại II, Ngoại III, Ngoại IV, Phẫu thuật gây mê hồi sức) - Hệ Nội :15 (Khám bệnh, Cấp cứu, Hồi sức tích cực – Chống độc, Nội II, Nội IV,Lão khoa, Nhi – Sơ sinh, Truyền nhiễm, Y học cổ truyền, Phục hồi chức năng, Da liễu,Thần kinh, Nội tiết, Thận – Thận nhân tạo, Khám chữa bệnh kỹ thuật cao tự nguyện) Khoa Ngoại Tiêu hóa – Tổng hợp (Khoa Ngoại III) năm Khoa Ngoại lớn BVĐK tỉnh Hải Dương Khoa có 44 nhân viên: BS 10 (trong 01 BSCKII, 04 Thạc sĩ, 02 BSCKI, 02 BS); ĐD 34 (trong 06 ĐD đại học chiếm 17,6%; 05 ĐD cao đẳng chiếm 14,7%; 23 ĐD trung cấp chiếm 70,65%) Tỷ lệ ĐD nữ gấp 2,4 lần nam lu (ĐD nữ: 24 chiếm 70,6%; ĐD nam: 10 chiếm 29,4%) Tỷ lệ ĐD từ 30 – 50 tuổi an chiếm 73,6%, ĐD có thâm niên cơng tác từ đến 20 năm, có kỹ va n kinh nghiệm chuyên môn tương đối tốt; ĐD 30 tuổi chiếm 26,4%, có thâm tn to niên công tác năm, ĐD trẻ, kỹ kinh nghiệm chuyên môn p ie gh hạn chế 1.2 CS DL Kehr Khoa Ngoại Tiêu hóa – Tổng hợp Năm 2016 Khoa Ngoại Tiêu hóa – Tổng hợp phẫu thuật tổng số 3395 ca, nl w oa 98 ca sỏi OMC; tháng đầu năm 2017 số NB phẫu thuật sỏi OMC 55 NB Và d qua theo dõi chăm sóc ống dẫn lưu Kehr cho 15 NB sau phẫu thuật sỏi ĐM, đưa lu va an nhận xét sau:  Nhận định NB sau PT: Khi ĐD đón NB từ phịng Hồi sức sau mổ nf oi lm ul khoa Phẫu thuật Gây mê khoa NB tỉnh hoàn toàn (khoảng – 6h sau PT) z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si 27 Hình 5: NB sau PT sỏi OMC có DL Kehr DL gan - NB nhận định đủ toàn trạng đạt 90% - NB bị bỏ sót nhận định năng: dấu hiệu sinh tồn sonde niệu đạo – bàng quang chiếm 10%, ĐD có trình độ trung cấp nhận định * Tư nằm: Khi khoa NB nằm theo dõi buồng cấp cứu khoảng thời gian từ – 5h, sau chuyển buồng hậu phẫu để theo dõi tiếp: - NB nằm tư Fowler nghiêng phía có ống DL nằm nghiêng phía có ống DL đạt 100% lu * Theo dõi DHST 3h/lần an - Khi NB nằm buồng cấp cứu đạt 100% va n - Khi NB nằm buồng hậu phẫu đạt 90%, cịn 10% ĐD có theo dõi ghi tn to chép phiếu theo dõi không kịp thời – 6h đo DHST lần, theo * Chăm sóc vận động: p ie gh dõi trực nl w - NB vận động sớm ổn định, cho ngồi dậy sớm, vỗ lưng, tập thở sâu, oa tập ho để phòng ngừa viêm phổi đạt 79% d - NB không vận động sớm chiếm 21%, NB già yếu, sợ đau va an lu bục vết mổ oi lm ul nf * Chăm sóc, theo dõi ống DL Kehr: z at nh z m co l gm @ an Lu va n Hình 6: ĐD chăm sóc DL Kehr, ống DL gan vết mổ ac th si 28 - Ống DL Kehr nối với ống vô trùng đưa vào chai vơ khuẩn để thấp vị trí ống mật đạt 100% - NB theo dõi nước mật đủ (ghi vào hồ sơ) đạt 85% - NB không theo dõi nước mật đủ: người nhà NB tự thay, ngày nghỉ nhân lực ĐD ít, ĐD trẻ nên khơng để ý (ghi vào hồ sơ) chiếm 15% - NB bơm rửa Kehr theo định (bơm rửa huyết mặn đẳng trương ấm, thời gian, số lần) đạt 100% lu - Kỹ thuật bơm rửa Kehr đạt 82%, chưa chiếm 18% (do ĐD trẻ thực an nên bơm với áp lực chưa tay) n va p ie gh tn to d oa nl w oi lm ul nf va an lu z at nh Hình 7: ĐD thực Kỹ thuật bơm rửa ĐM qua Kehr - ĐD báo BS có dấu hiệu bất thường đạt 100% z dịch đạt 100% l gm @ - Thay băng chân ống DL Kehr: NB ĐD thay băng hàng ngày thấm ĐD bỏ qua vào ngày nghỉ m co - NB thay băng khớp nối DL Kehr hàng ngày đạt 84%, chưa đạt chiếm 16% an Lu - Kẹp DL Kehr theo định dặn NB điều cần thiết đạt 100% n va - NB chụp ĐM qua Kehr thuốc cản quang đạt 100% ac th si 29 - Rút LD Kehr theo quy trình định đạt 100% (do ĐDT khoa phân cơng ĐD có trình độ Cao đẳng đại học, có kinh nghiệm rút DL Kehr) lu an n va p ie gh tn to Hình 8: ĐD chuẩn bị dụng cụ để thực kỹ thuật rút ống DL kehr cho NB nl w * Chăm sóc vết mổ: d oa - Thay băng vết mổ hàng ngày thấm dịch đạt 100% an lu - Cắt vết mổ theo định BS đạt 100% - Vết mổ có dấu hiệu bất thường báo BS đạt 100% va ul nf * Theo dõi phát số biến chứng sớm đạt 100% oi lm - NB đến khoa tỉnh hồn tồn khơng có NB xảy biến chứng suy hô hấp, chảy máu sau PT, chảy máu ĐM z at nh - Một NB có biến chứng rị mật vào ổ bụng ĐD phát biểu hội chứng viêm phúc mạc mật báo BS ngay, xử trí kịp thời z gm @ * Giáo dục sức khỏe (GDSK) cho NB viện: - ĐD hướng dẫn NB giữ vệ sinh ăn uống, ăn chế độ ăn phù hợp với bệnh; không l m co ăn gỏi cá, giữ vệ sinh môi trường tẩy giun định kỳ đạt 87%, cịn 13% khơng đạt ĐD trẻ chưa thực hiểu bệnh nhiều việc nên làm tiếp công việc khác an Lu - Trường hợp NB viện mang theo ống DL Kehr nhà, ĐD hướng dẫn va NB người nhà cách chăm sóc theo dõi ống DL hàng ngày; có dấu hiệu n bất thường cần đến sở y tế khám lại tắc ống, chảy mủ, chảy máu, đau, sốt ac th si 30 triệu chứng tắc ruột sau mổ…đạt 92%, 8% không đạt ĐD nam không hướng dẫn NB * Đánh giá: - NB chăm sóc tốt sau PT - NB GDSK tránh sỏi ĐM tái phát lu an n va p ie gh tn to oa nl w Hình 9: ĐD thực kỹ thuật đo huyết áp cho NB Các ưu điểm tồn d an lu 2.1 Ưu điểm: va Về ĐD biết cách chăm sóc DL Kehr theo quy trình: oi lm ống mật ul nf - Ống DL Kehr nối với ống vô trùng đưa vào chai vô khuẩn để thấp vị trí - NB theo dõi dịch mật qua Kehr hàng ngày ghi vào phiếu theo dõi z at nh - NB thay băng chân DL Kehr hàng ngày ướt, bẩn z - NB bơm rửa Kehr theo định BS gm @ - NB kẹp Kehr cách thời gian theo định BS 2.2 Tồn tại: m co hẹn l - NB biết cách tự chăm sóc DL Kehr nhà đến khám lại, rút DL Kehr an Lu - Còn ĐD chưa ghi rõ số lượng dịch mật (ml/h), tính chất dịch mật (do n va người nhà NB tự thay) ac th si 31 - ĐD thay băng bỏ qua khâu thay băng khớp nối DL Kehr - Khi bơm rửa ĐM qua Kehr bơm với áp lực chưa tay - ĐD có thời gian giành cho công tác tư vấn GDSK cho NB - Công tác tư vấn GDSK cho NB chưa trọng, thực cịn mang tính hình thức - Một số ĐD trẻ chưa thực hiểu bệnh tầm quan trọng việc chăm sóc DL Kehr - Cịn có ĐD chưa thực u nghề, tâm huyết với nghề (do nhiều nguyên nhân: lu áp lực công việc cao, môi trường độc hại, thu nhập thấp, nghề nghiệp chưa cộng an đồng xã hội chia sẻ ) va n - NB lo lắng sợ bệnh tái phát chưa biết cách ăn uống cho phù hợp với tn to bệnh - Nhân lực ĐD thiếu do: p ie gh 2.3 Nguyên nhân chưa làm + Lưu lượng NB đơng, ln tình trạng q tải BV nl w oa + Phần mềm sử dụng quản lý khám chữa bệnh lạc hậu, máy chạy chậm, d lỗi mạng thường xuyên xảy nên việc vào thuốc qua máy, in phiếu lĩnh, trả thuốc, đối lu va an chiếu thuốc máy nhiều thời gian + ĐD phải kiêm nhiệm nhiều việc: chăm sóc NB khác, thực thủ nf oi lm ul thuật; thay quần áo cho NB ngày 01 lần bẩn; gửi, lấy đồ vải khoa KSNK hàng ngày; gửi lấy dụng cụ thay băng hàng ngày; đưa, đón tất NB làm XN CLS z at nh 24/24 (trung bình từ 20 – 25 ca/ ngày)… - Một số ĐD trẻ kinh nghiệm công tác kiến thức chun mơn bệnh cịn hạn z @ chế l gm - Một số ĐD nam chưa thực tỉ mỉ công việc - Công tác tư vấn GDSK cho NB chưa trọng do: m co + Chưa có quy định cụ thể GDSK cho NB sỏi OMC an Lu + Tài liệu tư vấn GDSK trang thiết bị thiếu + ĐD tư vấn cho NB mang tính chất chung chung, chưa giải thích kỹ n va bệnh, chưa trọng tới tầm quan trọng việc GDSK ac th si 32 + Kỹ tư vấn, hướng dẫn NB ĐD yếu tư vấn chiều + Một số ĐD trẻ kinh nghiệm cơng tác cịn ít, giao tiếp với NB chưa tốt, kiến thức bệnh hạn chế, thiếu kiến thức kỹ truyền thông/giao tiếp (lắng nghe, giải thích, hướng dẫn, động viên…) cơng tác tư vấn GDSK cho NB cịn chưa đạt mong muốn - NB lo lắng sợ bệnh tái phát chưa biết cách ăn uống cho phù hợp với bệnh - Có ĐD chưa thực tâm huyết, nhiệt tình, tồn tâm tồn ý cho công việc lu Tất yếu tố ảnh hưởng khơng nhỏ tới việc chăm sóc DL Kehr sau PT sỏi an OMC khoa Ngoại Tiêu hóa – Tổng hợp BVĐK Tỉnh Hải Dương Do làm va n để NB chăm sóc DL Kehr có hiệu vấn đề cần phải quan tâm? p ie gh tn to d oa nl w oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si 33 ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI Đối với bệnh viện: - Tăng cường thêm nhân lực ĐD - BV cần tạo mơi trường làm việc thoải mái; khích lệ, động viên khuyến khích ĐD kịp thời, truyền cảm hứng lòng yêu nghề cho ĐD - Tạo điều kiện, lập kế hoạch cho ĐD thay học lớp đào tạo ngắn hạn theo chuyên ngành BV Việt Đức - Cung cấp đầy đủ trang thiết bị cần thiết cho GDSK như: máy chiếu, tờ rơi, lu an bảng, bút dạ… n va - BV cần có sách phù hợp, chế tài thưởng, phạt rõ ràng tn to Đối với khoa, phòng: - ĐDT khoa tăng cường công tác tập huấn, huấn luyện, đào tạo lại, đào tạo chỗ gh p ie cho ĐD kiến thức thực hành - ĐDT khoa tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc thực quy trình chăm nl w sóc DL Kehr ĐD d oa - Khoa cần xây dựng nội dung GDSK bệnh SM có buổi truyền an lu thông GDSK bệnh SM dành cho NB va Đối với nhân viên điều dưỡng khoa: ul nf - Ln có tinh thần học tập vươn lên: nắm vững bước chăm sóc DL oi lm Kehr, kỹ thuật bơm rửa Kehr, bước tiến hành rút Kehr - Cần hướng dẫn cách chăm sóc DL Kehr NB có định mang Kehr nhà, z at nh tránh biến chứng xảy người nhà NB thiếu kiến thức như: tụt ống dẫn lưu Kehr, tắc gập ống gây trào ngược dịch… z m co l gm @ an Lu n va ac th si 34 KẾT LUẬN Qua theo dõi việc chăm sóc ống dẫn lưu Kehr cho 15 NB sau phẫu thuật sỏi ĐM, Khoa Ngoại Tiêu hóa – Tổng hợp BVĐK tỉnh Hải Dương Em xin đưa kết luận sau: Nhận định NB theo dõi DHST - Về ĐD nhận định đúng, đủ theo dõi DHST tốt (đạt 90 – 100%) - Nhận định bị bỏ sót theo dõi DHST chưa sát chiếm 10% , trình độ ĐD trung cấp xảy trực (nhân lực ít, cơng việc nhiều) lu Chăm sóc tư vận động an - 100% NB nằm tư sau PT va n - Tỷ lệ NB vận động sớm chiếm 79%; 21% NB già yếu tn to sợ đau, bục vết mổ - Theo quy trình chuẩn thực tế khoa ĐD thực đạt 100% p ie gh Chăm sóc, theo dõi ống DL Kehr nl w bước sau: oa + Ống DL Kehr nối với ống vô trùng đưa vào chai vơ khuẩn để d thấp vị trí ống mật lu va an + NB bơm rửa Kehr theo định (bơm rửa huyết mặn nf đẳng trương ấm, thời gian, số lần) oi lm ul + Thay băng chân ống DL Kehr hàng ngày thấm dịch + ĐD báo BS có dấu hiệu bất thường z at nh + Kẹp DL Kehr theo định dặn NB điều cần thiết + NB chụp ĐM qua Kehr thuốc cản quang z l gm - Còn số bước chưa đạt: @ + Rút LD Kehr theo quy trình định + 15% NB khơng theo dõi nước mật đủ: người nhà NB tự thay, m co ngày nghỉ nhân lực ĐD thiếu an Lu + 18% NB chưa ĐD thực kỹ thuật bơm rửa Kehr + 16% NB chưa thay băng khớp nối DL Kehr hàng ngày n va Giáo dục sức khỏe (GDSK) cho NB viện ac th si 35 - ĐD hướng dẫn NB giữ vệ sinh ăn uống, ăn chế độ ăn phù hợp với bệnh; không ăn gỏi cá, giữ vệ sinh môi trường tẩy giun định kỳ đạt 87% - Trường hợp NB viện mang theo ống DL Kehr nhà, ĐD hướng dẫn NB người nhà cách chăm sóc theo dõi ống DL hàng ngày; có dấu hiệu bất thường cần đến y tế sở đạt 92% * Một số đề xuất nhằm cải thiện thực trạng trên: Đối với bệnh viện: - Tăng cường thêm nhân lực ĐD lu - Tạo điều kiện, lập kế hoạch cho ĐD thay học lớp đào tạo ngắn hạn an va theo chuyên ngành BV Việt Đức n - BV cần có sách phù hợp, chế tài thưởng, phạt rõ ràng to gh tn Đối với khoa, phòng: - ĐDT khoa tăng cường công tác tập huấn, đào tạo lại, đào tạo chỗ cho ĐD ie p kiến thức, thực hành cần tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc thực nl w quy trình chăm sóc DL Kehr ĐD d oa - Khoa cần xây dựng nội dung GDSK bệnh SM có buổi truyền an lu thơng GDSK bệnh SM dành cho NB Đối với nhân viên điều dưỡng khoa: va ul nf - Thường xuyên tự cập nhật kiến thức ln có tinh thần học tập vươn lên để oi lm thực tốt kỹ thuật chăm sóc DL Kehr - Cần hướng dẫn cụ thể cách chăm sóc DL Kehr NB có định mang Kehr z at nh nhà z m co l gm @ an Lu n va ac th si 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Ngọc Bích (2006), Sỏi ống mật chủ biến chứng cấp tính, Bệnh học Ngoại khoa tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội Phạm Văn Cường (2016), Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đốn điều trị phẫu thuật sỏi mật tỉnh miền núi phía Bắc, Luận án tiến sỹ y học chuyên ngành Ngoại Tiêu hóa, Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108 Lê Trung Hải (2011), Hướng dẫn chăm sóc người bệnh sau mổ, Nhà xuất Y học, Hà Nội lu Trần Gia Khánh, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Quang Nghĩa cộng (1995), Thái độ an xử trí cấp cứu sỏi mật: Kinh nghiệm 628 trường hợp mổ cấp cứu năm va n (1990- 1993) Bệnh viện Việt Đức tn to Trần Việt Tiến (2006), Một số nhận xét chăm sóc DL Kehr sau PT sỏi ĐM ie gh Khoa Ngoại BVĐK tỉnh Nam Định p Trần Việt Tiến (2016), Điều dưỡng Ngoại khoa, Trường Đại học Điều Dưỡng Nam nl w Định d Hà Nội oa Trường Đại học Y Hà Nội (2008), Bệnh học Ngoại khoa Tập I, Nhà xuất Y học, lu học, Hà Nội nf va an Trường Đại học Y Hà Nội (2013), Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội oi lm ul Vụ Khoa học Đào tạo – Bộ Y tế (2005), Bệnh học Ngoại khoa, Nhà xuất Y Y học, Hà Nội z at nh 10 Vụ Khoa học Đào tạo – Bộ Y tế (2008), Điều dưỡng Ngoại Khoa, Nhà xuất z l gm Giáo dục, Hà Nội @ 11 Vụ Khoa học Đào tạo – Bộ Y tế (2008), Điều dưỡng Ngoại Khoa, Nhà xuất 12 Ahmed Pradhan.C, Beckingham I J et al ( 2008) m co " Is a T - tube after common bile duct exploration ", World J Surg, 32(7), pp 1485- an Lu 1488 n va ac th si