Bệnh án sỏi ống mật chủ, sỏi túi mật biến chứng viêm đường mật cấp độ ii

I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : M T Giới tính : Nữ Tuổi : 36 tuổi Dân tộc : Kinh Địa : Ngày, vào viện : 11 07 phút, ngày 16 tháng 10 năm 2022 Ngày, làm bệnh án: 19 giờ, ngày 24 tháng 10 năm 2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau bụng vùng thượng vị + hạ sườn (P) Quá trình bệnh lý: * Cách nhập viện ngày, bệnh khởi phát sau ăn tối khoảng với đau âm ỉ vùng thượng vị + hạ sườn (P); đau liên tục, không lan, tự hết sau khoảng 30 phút; bệnh nhân không khám hay điều trị Đến sáng hơm sau, đau vùng thượng vị + hạ sườn (P) đột ngột xuất trở lại với tính chất đau liên tục dội, lan lên bả vai (P) sau lưng, tư giảm đau Bệnh nhân khơng sốt có nơn ói nhiều lần Bệnh nhân đến khám điều trị Bệnh viện T, chẩn đoán sỏi ống mật chủ/ sỏi đường mật gan/ nhiễm trùng đường mật điều trị với A.T Pantoprazol, Metronidazol, Paracetamol, Atithios Sau bệnh nhân chuyển đến Bệnh viện Đ để tiếp tục điều trị ● Ghi nhận cấp cứu: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 82 lần/ phút Nhiệt độ: 37,5℃ Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 120/ 60 mmHg - Da niêm mạc hồng, kết mạc mắt vàng - Đau thượng vị âm ỉ, buồn nôn, nôn mửa nhiều - Macburney (-) - Bụng mềm, khơng có phản ứng thành bụng - Gan lách không sờ thấy ● Chỉ định cận lâm sàng: CTM, siêu âm ● Chẩn đoán vào Viện: - Bệnh chính: Sỏi ống mật chủ/ Sỏi đường mật gan - Bệnh kèm: TD viêm tụy cấp/ TD nhiễm trùng huyết - Biến chứng: Nhiễm trùng đường mật ● Xử trí: Chuyển vào khoa Ngoại Tiêu Hóa để tiếp tục điều trị ● Ghi nhận Khoa: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 110/ 70 mmHg Cân nặng: 50 kg Chiều cao: 155 cm - Da niêm mạc hồng, kết mạc mắt vàng - Đau thượng vị âm ỉ, hạ sườn (P), ấn đau tăng - Bụng mềm, khơng có phản ứng thành bụng - CTM: WBC: 19,17 G/L - Siêu âm: Sỏi túi mật, dãn đường mật gan ● Chẩn đốn khoa: - Bệnh chính: Sỏi túi mật/ TD sỏi ống mật chủ - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: TD nhiễm trùng đường mật ● Diễn biến bệnh phòng: 17 – 19/ 10 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sốt cao 39 - 40℃ - Bụng mềm 20 – 23/ 10 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Không sốt, vàng mắt - Bụng mềm, không chướng - Hạ sườn (P) tức nhẹ III TIỀN SỬ Bản thân: 1.1 Ngoại khoa: Mổ hở sỏi ống mật chủ cách năm 1.2 Nội khoa: Chưa phát bệnh lý 1.3 Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn 1.4 Vaccine COVID – 19: Đã tiêm mũi Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 85 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 120/ 70 mmHg - Da niêm mạc vàng, kết mạc mắt vàng - Sẹo mỗ cũ sỏi ống mật chủ đường trắng rốn # 10 cm - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Hệ thống lơng tóc móng bình thường - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi khơng sờ thấy Cơ quan: 2.1 Tiêu hóa: - Đau âm ỉ vùng thượng vị + hạ sườn (P) - Không buồn nôn, không nôn - Chán ăn, đại tiện phân vàng - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, không chướng - Gan lách không sờ thấy - Phản ứng thành bụng (-) - Murphy (-), rung gan (-), ấn kẽ sườn (-) - Mayo robson (-) 2.2 Tuần hồn: - Khơng đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái - Nhịp tim tương ứng với nhịp mạch - T1, T2 nghe rõ - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý 2.3 Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, chưa nghe rales 2.4 Thận – tiết niệu: - Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng sẫm - Cầu bàng quang (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 2.5 Thần kinh: - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng yếu liệt - Khơng có dấu thần kinh khu trú 2.6 Cơ – xương – khớp: - Vận động, hoạt động bình thường - Các khớp cử động giới hạn bình thường 2.7 Các quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu chức đông máu: WBC : 19,17 G/L HCT : 35,5 % NEU% : 96,8 % MCV : 88,9 fL NEU : 18,57 G/L MCH : 30,1 pg RBC :4 T/L PLT : 266 G/L HGB : 120 g/L Sinh hóa máu (10/ 10/ 2022): Glucose : 4,51 mmol/L ALT : 319,9 U/L Ure : 3,8 mmol/L Amylase : 40 Creatinine : 47,8 μmol/Lmol/L Natri ion : 131,9 mmol/L Bilirubin TP : 104,8 μmol/Lmol/L Kali ion : 3,26 Bilirubin TT : 73,7 Chloride : 101,0 mmol/L Lactate : 3,74 μmol/Lmol/L Bilirubin GT : 31,3 μmol/Lmol/L AST : 234,2 U/L Miễn dịch huyết học: NS1Ag test nhanh (-) CT – Scan bụng: U/L mmol/L mmol/L - Gan: Không lớn, bờ đều, đồng nhất, khơng thấy khối khu trú - Đường mật: Hình ảnh sỏi cản quang ống mật chủ đoạn đầu tụy, kích thước # mm, gây giãn đường mật ngồi gan, đường kính ống mật chủ # 17 mm - Túi mật: Có sỏi cản quang, thành không dày - Cơ quan khác: Chưa phát bất thường → Kết luận: TD sỏi ống mật chủ/ sỏi túi mật Siêu âm ổ bụng: - Gan: Không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal - Mật: Túi mật xẹp, có sỏi d # 16 x mm Đường mật gan giãn – mm, ống mật chủ dãn # 12 mm, đoạn thấp xuống khó khảo sát - Cơ quan khác: Chưa phát bất thường → Kết luận: Sỏi túi mật, giãn đường mật ngồi gan VI TĨM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Tóm tắt * Bệnh nhân nữ 36 tuổi vào viện đau vùng thượng vị + hạ sườn (P) Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: ● Cơn đau quặn mật: - Đau vùng thượng vị + hạ sườn (P) lan lên bả vai (P) sau lưng - Đau đột ngột, liên tục, dội - Khơng có tư giảm đau - Kèm nơn ói nhiều lần ● Hội chứng vàng da tắc mật: - Da, niêm mạc vàng - Kết mạc mắt vàng - Nước tiểu sẫm màu - Bilirubin TP: 104,8 μmol/Lmol/L - Bilirubin TT: 73,7 μmol/Lmol/L - CT – Scan & siêu âm: Giãn đường mật gan ● Tam chứng Charcot: - Đau bụng vùng thượng vị + hạ sườn (P) - Sốt cao - Vàng da ● Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: - Sốt cao 39 - 40℃ - CTM: WBC: 19,17 G/L ● Dấu chứng sỏi ống mật chủ: - CT – Scan & siêu âm: Hình ảnh sỏi ống mật chủ đoạn đầu tụy kích thước # mm ● Dấu chứng sỏi túi mật: - CT – Scan & siêu âm: Hình ảnh sỏi túi mật kích thước # 16 x mm ● Dấu chứng có giá trị: - Tiền sử: Mổ hở sỏi ống mật chủ cách năm - Murphy (-), rung gan (-), ấn kẽ sườn (-) - Mayo robson (-) - CT – Scan: Thành túi mật không dày - AST: 234,2 U/L - ALT: 319,9 U/L - Amylase: 40 U/L * Chẩn đoán sơ bộ: ● Bệnh chính: Sỏi ống mật chủ/ Sỏi túi mật ● Bệnh kèm: Không ● Biến chứng: Viêm đường mật độ II Biện luận: * Về bệnh chính: ● Trên bệnh nhân vào viện đau vùng thượng vị + hạ sườn (P), ghi nhận: - Cơn đau quặn mật: Đau vùng thượng vị + hạ sườn (P) lan lên bả vai (P), sau lưng; đột ngột, liên tục, dội; khơng có tư giảm đau kèm nơn ói nhiều lần - Hội chứng vàng da tắc mật: Da, niêm mạc vàng; kết mạc mắt vàng; nước tiểu sẫm màu; Bilirubin TP & TT tăng; CT – Scan & siêu âm cho hình ảnh giãn đường mật gan - Dấu chứng sỏi ống mật chủ: CT – Scan & siêu âm cho hình ảnh sỏi ống mật chủ đoạn đầu tụy → Em nghĩ nhiều đến tình trạng sỏi ống mật chủ gây vàng da tắc mật đau quặn mật bệnh nhân Nên chẩn đốn bệnh sỏi ống mật chủ Tuy nhiên, ghi nhận dấu chứng sỏi túi mật CT – Scan & siêu âm nghĩ đến tình trạng sỏi túi mật nguyên nhân gây đau quặn mật bệnh nhân chưa ghi nhận tình trạng sỏi kẹt đoạn cổ túi mật ● Bệnh sử khởi phát đau âm ỉ vùng thượng vị + hạ sườn (P) sau bữa ăn, sau triệu chứng đau quặn mật xuất Hiện ghi nhận tình trạng sỏi ống mật chủ sỏi túi mật Em nghĩ nhiều đến bệnh cảnh sỏi ống mật chủ bệnh nhân thứ phát sỏi hình thành túi mật di chuyển đến, không loại trừ trường hợp sỏi ống mật chủ nguyên phát hình thành đường mật Tiền sử bệnh nhân mổ lấy sỏi ống mật chủ cách năm nên chẩn đoán sỏi ống mật chủ tái phát bệnh nhân ● Chẩn đốn phân biệt: - U quanh bóng vater & K đầu tụy: Tình trạng vàng da vàng mắt bệnh nhân không diễn tiến từ từ mà cấp tính rầm rộ, có xuất đau quặn mật trước Đồng thời, tổng trạng bệnh nhân ổn định, không sụt cân; lâm sàng không sờ thấy u cục vùng bụng Mặt khác, chẩn đốn hình ảnh chưa ghi nhận bất thường có liên quan nên em loại trừ chẩn đoán - Áp xe gan: Bệnh nhân có đau vùng hạ sườn (P); có sốt cao, nhiên sốt xuất sau đau Lâm sàng thăm khám gan không to; thực nghiệm pháp rung gan, ấn kẽ sườn âm tính Chẩn đốn hình ảnh chưa ghi nhận bất thường gan nên em khơng nghĩ đến chẩn đốn * Về bệnh kèm: Khai thác tiền sử chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa hay nội khoa khác, thăm khám lâm sàng chưa ghi nhận bất thường có liên quan nên chẩn đốn bệnh nhân khơng có bệnh kèm * Biến chứng: ● Viêm đường mật cấp: Trên lâm sàng bệnh nhân có ghi nhận tam chứng Charcot (đau, sốt, vàng da) Đồng thời theo Tokyo Guidelines 2018 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán viêm đường mật cấp bao gồm: - Dấu hiệu viêm toàn thân: Sốt cao > 38℃., WBC > 10 G/L - Tắc mật: Vàng da, Bilirubin TP ≥ mg/dL, AST & ALT > 1,5 x giới hạn - Chẩn đốn hình ảnh: Dãn đường mật hình ảnh sỏi nguyên nhân gây giãn → Nên chấn đoán viêm đường mật cấp biến chứng sỏi ống mật chủ bệnh nhân Về mức độ, cận lâm sàng ghi nhận: WBC > 12 G/L, sốt cao ≥ 39℃ Bilirubin TP ≥ mg/dL Như vậy, bệnh nhân có tiêu chuẩn để chẩn đốn viêm đường mật cấp trung bình (độ II) Nên chấn đoán, viêm đường mật cấp độ II bệnh nhân ● Viêm túi mật cấp: Bệnh nhân có bệnh cảnh sỏi túi mật Lâm sàng ghi nhận có sốt khám dấu Murphy âm tính, cận lâm sàng có tăng số lượng bạch cầu hình ảnh học khơng ghi nhận đặc điểm viêm túi mật Như vậy, theo Tokyo Guidelines 2018 bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn để chẩn đốn viêm túi mật cấp Nên em khơng nghĩ đến biến chứng ● Viêm tụy cấp: Tính chất đau bệnh nhân khởi phát giống đau viêm tụy cấp nhiên lại tư giảm đau, đặc biệc tư cò súng Mặc khác, số Amylase cận lâm sàng bệnh nhân bình thường chẩn đốn hình ảnh khơng ghi nhận bất thường có liên quan nên em loại trừ biến chứng Chẩn đoán xác định: - Bệnh chính: Sỏi ống mật chủ/ Sỏi túi mật - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Viêm đường mật cấp độ II VII ĐIỀU TRỊ: ● Điều trị sỏi ống mật chủ biến chứng viêm đường mật cấp độ II - Kháng sinh:  Dùng kháng sinh nhóm Fluroquinolone: Moxifloxacin Cephalosporin hệ III: Ceftriaxone  Làm kháng sinh đồ trước dùng kháng sinh, việc lựa chọn kháng sinh điều trị tiếp tục tùy thuộc kháng sinh đồ đáp ứng bệnh nhân với kháng sinh ban đầu  Dùng kháng sinh đến tình trạng tắc nghẽn kiểm sốt - Hồi sức, nâng đỡ tổng trạng:  Glucolyte – x chai truyền TM  Theo dõi, mạch, nhiệt, huyết áp giờ/ lần  Tiến hành điều trị nguyên nhân tình trạng bệnh nhân cải thiện - Điều trị nguyên nhân: Điều trị sỏi mật chủ phương pháp nội soi mật sụy ngược dòng (ERCP) lấy sỏi lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật có định cắt túi mật ● Điều trị sỏi túi mật: Hiện ghi nhận sỏi túi mật kích thước # 16 x mm Đồng thời, nghi ngờ sỏi túi mật nguyên nhân thứ phát gây sỏi ống mật chủ bệnh nhân Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt túi mật để giải sỏi túi mật hạn chế tái phát bệnh nhân VIII TIÊN LƯỢNG Gần: Khá ● Hiện bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, huyết động ổn định; lâm sàng ghi nhận tình trạng viêm đường mật cấp thuyên giảm Cần làm lại xét nghiệm để kiểm tra làm xét nghiệm tiền phẫu để chuẩn bị phẫu thuật Với tình trạng đơn sỏi phương án điều trị phẫu thuật nội soi; triệu chứng bệnh nhân sau điều trị cải thiện nhanh chóng hạn chế nhiều biến chứng sau phẫu thuật Xa: Dè dặt ● Bệnh nhân tiền sử sỏi túi mật, sỏi đường mật nguy thứ phát từ sỏi túi mật Sau điều trị có để hạn chế tái phát Tuy nhiên, lại tạo điều kiện thuận lợi để hình thành sỏi đường mật nguyên phát IX DỰ PHÒNG - Sau phẫu thuật; hạn chế ăn đồ ăn nhiều mỡ, hạn chế uống cà phê, thực phẩm nhiều đường, ăn đủ chất xơ, nhiều đậu hạt đỗ - Cung cấp thông tin triệu chứng sớm khám định kỳ - Tẩy giun định kỳ, ăn chín uống sôi