Bệnh án viêm túi mật cấp do sỏi

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: P L Giới tính: Nữ Tuổi: 87 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông Địa chỉ: Ngày vào viện: 02, ngày 22/11/2022 Ngày làm bệnh án: 19 00, ngày 06/12/2022 II BỆNH SỬ: Lí vào viện: Sốt, đau tức bụng Qúa trình bệnh lý: Cách nhập viện nửa tháng, bệnh nhân khởi phát với triệu chứng đau tức vùng hạ sườn P, đau đột ngột, liên tục, không lan, không tư thê giảm đau, không nôn, buồn nôn, đau tăng vận động, thay đổi tư thế, kèm theo sốt Bệnh nhân nhập viện Điện Bàn để điều trị sau chuyển lên BV Đ  Ghi nhận lúc vào viện: Sinh hiệu: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Mạch: 89 lần/ phút - Da, niêm mạc nhợt - Không phù, không xuất huyết da Nhiệt độ: 37 độ C - Tuyến giáp không lớn Nhịp thở: 20 lần / phút - Hệ thống lơng tóc móng bình thường Huyết áp: 140/80 mmHg - Nhịp tim rõ, lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, Cân nặng: 45kg Chiều cao: 1m50 không rales - Đau bụng vùng hạ sườn P, không nôn - Bụng mềm, khơng có phản ứng, gan lách khơng sờ thấy, khơng cầu bàng quang - Murphy (+) - Chẩn đốn vào viện: + Bệnh chính: sỏi túi mật/ sỏi ống mật chủ + Bệnh kèm: không + Biến chứng: TD hoại tử túi mật III TIỀN SỬ Bản thân: - Sỏi ống mật chủ 17 năm trước - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV - - - THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( lúc 8h giờ, ngày 05/12/2022) Toàn thân: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu:  mạch 90 lần/ phút;  tần số thở: 20 lần/ phút;  nhiệt độ: 37 độ C, cân nặng: 45 kg; chiều cao: 150cm Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ; Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy; Hệ thống lơng, tóc, móng bình thường Cơ quan: a Tiêu hóa: Khơng buồn nơn, khơng nơn, chán ăn Tiêu phân bình thường Đau bụng vùng hạ sườn phải, tăng lên thay đổi tư Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không ban, không tuần hồn bàng hệ Khơng gõ đục vùng thấp Bụng mềm, khơng u cục, khơng có phản ứng thành bụng; Lách không sờ chạm, sờ thấy bờ gan bờ sườn phải khoảng 4cm, bờ gan tù, không sắc, bề mặt gan trơn láng rung gan (-); Điểm macburney (-); nghiệm pháp murphy (+); điểm Mayo Robson (-), ấn kẽ sườn (-) b Tuần hồn: Khơng khó thở, khơng đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực Chi ấm, mạch cánh tay bắt rõ CRT 72h, nên phân độ II (vừa) Chẩn đoán phân biệt: - Viêm loét dày tá tràng: dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân gợi ý đến tình trạng loét dày tá tràng bệnh nhân nhiên, bn không ghi nhận ợ ợ chua, không nôn, không buồn nơn, nên loại trừ khả - Viêm tụy cấp: bệnh nhân điểm đau tụy mayo-robbson (-), hình ảnh siêu âm cho thấy chủ mơ tụy đồng nhất, ống tuỵ không giãn nên loại trừ khả Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: viêm túi mật cấp sỏi - Bệnh kèm: không - Biến chứng: chưa VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: a Nội khoa: bệnh nhân vào viện đau quặn mật thường có mức độ đau đáng kể, lựa chọn giảm đau phương pháp tối ưu cho bệnh nhân Các loại thuốc giảm đau định NSAID, ngồi tác dụng giảm đau cịn làm chậm q trình viêm túi mật Các loại thuốc chống co thắt trơn thành túi mật góp phần làm giảm triệu chứng Vi khuẩn gram âm hiếu khí thường tìm thấy viêm túi mật cấp, vi khuẩn kỵ khí hiếu khí gram dương nên kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm định b Ngoại khoa: Ưu tiên điều trị nội khoa, đánh giá tình trạng đáp ứng lâm sàng, đáp ứng với điều trị nội khoa lên chương trình cắt túi mật nội soi vòng tuần Nếu đáp ứng kém, phẫu thuật cấp cứu cắt túi mật Điều trị cụ thể: Paracetamol kabi 1g/100mlx3chai, truyền tĩnh mạch Cefotaxime 1g x lọ tiêm tĩnh mạch Natri chloride NaCl 0.9% x500ml, truyền tĩnh mạch No spa 40mg/2ml x ống, IM, 8h-20h VIII TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần: Bệnh nhân có tình trạng viêm túi mật cấp, chưa có dấu hiệu nhiễm trùng nặng, cần theo dõi lâm sàng bệnh nhân Tiên lượng xa: Khá Nếu tình trạng đáp ứng tốt với nội khoa, bệnh nhân có định cắt túi mật, khơng gây tình trạng viêm túi mật cho bệnh nhân Tuy nhiên khoảng 10 – 15% người bệnh gặp phải hội chứng sau cắt túi mật, với triệu chứng tương tự sỏi mật đau bụng, khó tiêu, tiêu chảy, vàng da, vàng mắt, sốt cao Các triệu chứng thống qua biến sau vài tuần, có nhiều trường hợp kéo dài dai dẳng nhiều tháng nhiều năm IX DỰ PHÒNG: Tẩy giun định kỳ; Đảm bảo dinh dưỡng Chế độ ăn hợp lý Dặn dò, cung cấp thông tin triệu chứng sớm bệnh để bệnh nhân sớm khám đề phòng biến chứng muộn Uống nhiều nước, vận động lại thường xuyên, hạn chế ăn nhiều thức ăn chứa thành phần tạo sỏi: sữa, phomat, nước chè đặc