I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : P T*** Giới tính : Nữ Tuổi : 53 tuổi Dân tộc : Kinh Địa : Ngày, vào viện 2022 : 55 phút, ngày 10 tháng 10 năm Ngày, làm bệnh án: giờ, ngày 10 tháng 10 năm 2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau hơng lưng (P) Q trình bệnh lý: * Tối trước ngày nhập viện vào khoảng 21 giờ, bệnh nhân đột ngột cảm thấy đau vùng hông lưng (P), đau dội, đau quặn cơn, lan xuống vùng bẹn (P), khơng có tư giảm đau Bệnh nhân ăn tối vào lúc 18 Trong trình khởi phát bệnh, bệnh nhân không sốt, không buồn nôn, không nơn, ăn uống được, trung đại tiện bình thường; bệnh nhân tiểu được, không buốt, không rắt, nước tiểu vàng Đau ngày tăng nên bệnh nhân đưa cấp cứu nhập viện ● Ghi nhận Khoa: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu:Mạch: 90 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 22 lần/ phút Huyết áp: 110/ 70 mmHg - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tim rõ, khơng nghe tiếng thổi - Phổi thơng khí rõ, không nghe ran - Bụng mềm, phản ứng thành bụng âm tính - Tiểu thường - Đau hơng phải ● Chẩn đốn Khoa: - Bệnh chính: Sỏi niệu quản phải/ Sỏi thận hai bên - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa ● Xử trí Khoa: - Vigentin 875 mg/ 125 mg x viên, uống - Partamol tab 500 mg x viên, uống III TIỀN SỬ Bản thân: 1.1 Ngoại khoa: - Một lần mổ sỏi thận cách năm trước - Hai lần tán sỏi thể, lần cách năm lần vào tháng 6/ 2020 1.2 Nội khoa: Chưa phát bất thường 1.3 Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn 2 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 120/ 70 mmHg - Da niêm mạc hồng hào - Không phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Vết mổ cũ vùng hông lưng bên phải dài khoảng cm - Kết mạc mắt không vàng - Hệ thống lơng tóc móng bình thường - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy Cơ quan: 2.1 Thận – tiết niệu - sinh dục: - Đau âm ỉ vùng hông lưng (P) - Tiểu tự chủ, nước tiểu vàng trong, số lượng nước tiểu khoảng 1500 ml/ 24h - Khơng khí hư, khơng máu âm đạo - Không tiểu buốt, tiểu rắt - Cầu bàng quang (-) - Ấn điểm niệu quản trên, (P) đau - Chạm thận (-) 2.2 Tuần hoàn: - Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái - Nhịp tim tương ứng với nhịp mạch - T1, T2 nghe rõ - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý 2.3 Hô hấp: - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, chưa nghe rales 2.4 Tiêu hoá: - Không buồn nôn, không nôn - Ăn uống được, trung đại tiện bình thường - Bụng cân đối - Bụng mềm, ấn không đau - Gan lách không sờ thấy 2.5 Thần kinh: - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng yếu liệt - Khơng có dấu thần kinh khu trú 2.6 Cơ – xương – khớp: - Vận động, lại bình thường - Các khớp cử động giới hạn bình thường 2.7 Các quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu chức đông máu (10/ 10/ 2022): WBC : 9,6 G/L HCT : 38,9 % NEU% : 71 % MCV : 87,2 fL NEU : 6,8 G/L MCH : 324 pg RBC : 4,46 T/L PLT : 371 G/L HGB : 126 g/L Sinh hóa máu (10/ 10/ 2022): Glucose : 7,28 mmol/L Natri ion : 132,5 mmol/L Ure : 5,0 mmol/L Kali ion : 3,72 μmol/Lmol/L Chloride : 101,0 mmol/L Creatinine : 73 mmol/L Tổng phân tích nước tiểu (10/ 10/ 2022): - Trong giới hạn bình thường X – quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (10/ 10/ 2022): - Nốt cản quang ngang đốt sống L2 bên → TD sỏi thận bên - Nốt cản quang cạnh khớp chậu (P) → TD sỏi niệu quản (P) Siêu âm ổ bụng (10/ 10/ 2022): - THẬN: Thận P có sỏi # 12 x mm, ứ nước độ II, chủ mơ bình thường Thận T có sỏi # mm, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường - BÀNG QUANG: Thành khơng dày, khơng cặn lắng, khơng sỏi - CƠ QUAN KHÁC: Bình thường VI TĨM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Tóm tắt * Bệnh nhân nữ 53 tuổi vào viện đau vùng hông lưng (P) Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: ● Cơn đau quặn thận (P) điển hình: - Đau vùng hông lưng (P) lan xuống vùng bẹn bên - Đau dội, quặn - Xuất đột ngột, khơng có tư giảm đau ● Dấu chứng sỏi thận bên: - X quang (KUB): Nốt cản quang ngang đốt sống L2 bên → TD sỏi thận bên - Siêu âm ổ bụng: Thận P có sỏi kích thước 12 x mm, thận T có sỏi kích thước mm ● Dấu chứng sỏi niệu quản 1/3 (P): - X quang (KUB): Nốt cản quang cạnh khớp chậu (P) → TD sỏi niệu quản (P) ● Dấu chứng có giá trị: - Tiền sử: Mổ sỏi thận lần tán sỏi ngồi thể lần - Đau khơng liên quan đến bữa ăn - Không sốt - Không buồn nôn, khơng nơn; ăn uống được, trung đại tiện bình thường - Không tiểu buốt, tiểu rắt, số lượng nước tiểu khoảng 1500 ml/ 24h - Khơng khí hư, khơng máu âm đạo - Sinh hóa máu: Ure creatinine giới hạn bình thường - Tổng phân tích nước tiểu: Trong giới hạn bình thường - Siêu âm ổ bụng: Các quan khác bình thường * Chẩn đốn sơ bộ: ● Bệnh chính: Sỏi niệu quản 1/3 (P)/ Sỏi thận bên ● Bệnh kèm: Không ● Biến chứng: Thận (P) ứ nước độ II Biện luận: * Về bệnh chính: ● Bệnh nhân vào viện đau hơng lưng (P), ghi nhận: - Lâm sàng: Một đau quặn thận (P) điển hình - Cận lâm sàng: Dấu chứng sỏi niệu quản 1/3 (P) Do em nghĩ nhiều đến chẩn đốn sỏi niệu quản đoạn 1/3 (P) gây tắc nghẽn đường tiểu (P) gây đau quặn thận bệnh nhân Tuy nhiên ghi nhận: - Cận lâm sàng: Dấu chứng sỏi thận bên (Bên phải kích thước 12 x mm, bên trái mm) Đây nguyên nhân gây tắc nghẽn đường tiểu (P) gây đau bệnh nhân Nên em đề nghị làm thêm xét nghiệm UIV CT - scan hệ tiết niệu để đánh giá xác vị trí, kích thước sỏi thận sỏi niệu quản giãn niệu quản chỗ tắc ●Chẩn đoán phân biệt: Bệnh nhân nữ 53 tuổi, đau hơng lưng phải dội, khơng có tư giảm đau cần chẩn đoán phân biệt với số bệnh lý như: Viêm ruột thừa, viêm tụy cấp, viêm đại tràng cấp, đau phần phụ (Viêm phần phụ, u nang buồng trứng xoắn) - Viêm ruột thừa: Bệnh nhân khơng sốt, tính chất đau khơng giống đau viêm ruột thừa, bệnh nhân ăn uống được; đồng thời siêu âm chưa ghi nhận bất thường nên em loại trừ chẩn đốn - Viêm tụy cấp: Khơng nghĩ viêm tụy cấp tính chất đau khơng liên quan bữa ăn, bệnh nhân không nôn, không buồn nơn, đau quặn khơng có tư giảm đau, tính chất khơng giống đau viêm tụy cấp, mặt khác siêu âm chưa ghi nhận bất thường tụy nên em loại trừ chẩn đoán - Viêm đại tràng cấp: Bệnh nhân ăn uống được, trung đại tiện bình thường, bụng khơng chướng nên nghĩ đến chẩn đoán - Viêm phần phụ: Bệnh nhân khơng đau hạ vị, khơng có triệu chứng phụ khoa, khơng xuất huyết âm đạo nên nghĩ tới nguyên nhân - Nang buồng trứng xoắn: Đây tình trạng cấp, bệnh nhân đau dội, chưa giải nguyên nhân thăm khám bệnh nhân đau nhiều Tuy nhiên thời điểm thăm khám bệnh nhân giảm đau bụng, tình trạng ổn định nên nghĩ tới * Về bệnh kèm: Khai thác tiền sử chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khóa hay nội khoa khác, thăm khám lâm sàng chưa ghi nhận bất thường có liên quan nên chẩn đốn bệnh nhân khơng có bệnh kèm * Biến chứng: ●Thận ứ nước: Trên lâm sàng chưa ghi nhận dấu chạm thận, nhiên qua siêu âm ổ bụng ghi nhận thận (P) ứ nước độ II Nguyên nhân nghĩ đến nhiều bệnh nhân sỏi niệu quản, sỏi thận gây tắc nghẽn đường tiểu gây thận ứ nước Nên chẩn đoán biến chứng bệnh nhân hợp lý ●Nhiễm trùng đường tiết niệu: Bệnh nhân không sốt, tiểu thường không buốt không rắt Tổng phân tích nước tiểu chưa ghi nhận bất thường Nên loại trừ biến chứng ●Suy thận cấp: Hiện chưa ghi nhận tình trạng thiểu niệu bệnh nhân, đồng thời số ure creatinine máu giới hạn bình thường Nên chưa nghĩ đến biến chứng Tuy nhiên, bệnh nhân có sỏi thận bên, sỏi niệu quản (P) gây tắc nghẽn; nguy sỏi bên lại gây tắc nghẽn gây suy thận cấp cao; cần phải theo dõi loại bỏ nguyên nhân tắc nghẽn Chẩn đoán xác định: - Bệnh chính: Sỏi niệu quản 1/3 (P)/ Sỏi thận bên - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Thận (P) ứ nước độ II VII ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: - Điều trị triệu chứng: Giảm đau - Điều trị sỏi thận - Điều trị sỏi niệu quản Điều trị cụ thể: ● Điều trị giảm đau: Paracetamol 500 mg x viên, uống/ ngày ● Điều trị sỏi thận sỏi niệu quản - Hiện bệnh nhân có sỏi thận bên (Bên phải kích thước 12 x mm, bên trái mm), sỏi niệu quản 1/3 bên phải có thận phải ứ nước độ II Tiến hành điều trị sỏi thận sỏi niệu quản (P) kích thước sỏi lớn gây biến chứng ứ nước thận Chưa điều trị sỏi thận (T) kích thước nhỏ, chưa gây biến chứng tự đào thải - Lựa chọn điều trị kết hợp phương pháp tán sỏi thận qua da tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng VIII TIÊN LƯỢNG Gần: Khá ●Hiện bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, huyết động ổn định; xét nghiệm giới hạn bình thường; chưa ghi nhận chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu Thuận lợi để tiến hành điều trị tán sỏi hay phẫu thuật Tuy nhiên có biến chứng thận ứ nước có tiền sử mổ lấy sỏi nên gây khó khăn qua đợt điều trị Xa: Dè dặt ●Bệnh nhân có tiền sử mắc sỏi đường tiết niệu điều trị nhiều lần trước nên nguy tái phát sau điều trị cao IX DỰ PHÒNG - Uống nước lít/ ngày, giảm sử dụng thức uống cà phê, trà,… - Ăn uống đảm bảo đầy đủ chất dinh dưỡng, tăng lượng rau xanh, hạn chế thức ăn nhiều canxi - Tập thể dục thường xuyên để nâng cao sức khỏe