Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN NHỒI MÁU NÃO 15.Họ tên: H L 16.Giới tính: Nam 17.Tuổi: 74 18.Nghề nghiệp: Hưu trí 19.Địa chỉ: 20.Ngày vào viện: 21h30 ngày 02/10/2022 21.Ngày làm bệnh án: 17h00 ngày 05/10/2022 I BỆNH SỬ Lý vào viện: Liệt nửa người phải Quá trình bệnh lý: - Cách nhập viện 11 giờ, bệnh nhân ngồi nghỉ ngơi thì đột ngột xuất triệu chứng liệt nửa người phải , kèm khó nói, miệng méo sang trái, không tự ngồi dậy được, không đau đầu; khơng đau ngực, khơng chóng mặt, khơng mờ mắt,không nôn, không buồn nôn, không sốt, không ý thức Tình trạng khơng thun giảm nên bệnh nhân người nhà đưa vào Bệnh viện đa khoa Đ Ghi nhận lúc vào viện - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, trả lời xác GLS: 14 điểm (E4V4M6), nói khó - Da, niêm mạc hồng hào Sinh hiệu: - Không phù không xuất huyết da Mạch : 65 lần/phút - Tim đều, T1, T2 nghe rõ Nhiệt độ : 37oC - Phổi thơng khí rõ, chưa nghe rale Huyết áp : 130/70 mmHg - Không đau bụng, bụng mềm Nhịp thở : 18 lần/phút - Đại tiểu tiện tự chủ BMI: 24 kg/m2 - Cầu bàng quang (-) - Yếu ½ người bên phải, sức tay chân phải 2/5 - Liệt mặt trung ương phải, NIHSS 10 điểm - Mạch chi bắt rõ - Các quan khác chưa ghi nhân bất thường Chẩn đốn vào viện: Bệnh chính: Nhồi máu não bán cầu não trái 11 Bệnh kèm: Tăng huyết áp Biến chứng: Yếu nửa người phải Ghi nhận bệnh phòng khoa Đột quỵ: (02/10-05/10) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng nhạt Sinh hiệu: Không hoa mắt, khơng chóng mặt, khơng buồn Mạch : 65 lần/phút nơn, khơng nơn Nhiệt độ : 37oC - Trí nhớ gần, trí nhớ xa bình thường Huyết áp : 110/60 mmHg - Nhận thức không gian, thời gian Nhịp thở : 18 lần/phút - Khám 12 dây thần kinh sọ: miệng méo sang Trái, mắt Phải nhắm kín, Charles bell (-) - Dấu màng não (-) - Các khớp khơng sưng nóng đỏ, khơng biến dạng - ăn uống rơi vãi - Cơ lực tay P 2/5 , chân (P) 2/5 - Tim đều, T1, T2 nghe rõ - Phổi thơng khí rõ, chưa nghe rale - Không đau bụng, bụng mềm - Đại tiểu tiện thường, phân vàng - Chạm thận (-), Cầu bàng quang (-) - Đại tiểu tiện tự chủ - III TIỀN SỬ 1.Bản thân: - Chưa phát tiền sử dị ứng - Chưa có tiền sử tai biến mạch máu não trước đây, không ghi nhận tiền sử chấn thương gần - Tăng huyết áp 20 năm điều trị đặn thuốc không rõ loại - Hút thuốc 30 gói.năm Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ - Da, niêm mạc hồng Kết mạc mắt không vàng - Đồng tử bên 2mm, PXAS (+) - Khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên ( hạch thượng địn, hạch hàm, hạch bẹn) khơng sờ thấy - Hệ thống lơng tóc, móng bình thường Sinh hiệu: Mạch: 65 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút CC : 1.65m CN : 52kg BMI 19 kg/m2-> Bình thường Cơ quan: a, Thần kinh – xương khớp: - Bệnh nhân tỉnh táo - Không đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng nơn, khơng buồn nơn *Chức cao cấp não: - Định hướng thân, khơng gian, thời gian tốt - Trí nhớ gần, trí nhớ xa bình thường - Hiểu lời nói, làm theo yêu cầu - Diễn đạt lời nói khó khăn, lời nói đầy đủ cấu trúc ngữ pháp - Gọi tên đồ vật xác - Lặp lại lời nói khơng trơi chảy xác nội dung *Khám 12 dây thần kinh sọ não: - Dây I: nhận biết mùi tốt - Dây II: + Thị lực hai mắt đồng đều, không bất thường +Thị trường: không phát bất thường - Dây III, IV, VI: Đồng tử: Kích thước 2mm, trịn bên, cịn phản xạ ánh sáng trực tiếp Khơng sụp mi Vận nhãn: Chưa ghi nhận bất thường Không rung giật nhãn cầu - Dây V: Phản xạ giác mạc bên cịn Cảm giác nơng, đau vùng mặt bên Cơ cắn bên (P) mềm cắn - Dây VII: Ăn uống rơi vãi qua miệng bên (P) Nhắm mắt kín bên Nếp nhăn trán Nhân trung, nếp mũi má lệch (T) cười - Dây VIII: Khơng ù tai, Thính lực tai - Dây IX X: Không nuốt khó, vịm hầu hai bên cân đối - Dây XI: Cơ ức đòn chủm, thang bên cân đối, sức ngang - Dây XII: Lưỡi cân đối, không teo, di động đồng qua hai bên **Dấu màng não: - Cổ mềm - Kernig (-), Brudzinski(-) *Cột sống: thẳng, đường cong sinh lý cịn, khơng đau cột sống *Cảm giác: - Cảm giác nông: không giảm cảm giác đau bên phải so với bên trái - Cảm giác sâu có ý thức: khơng giảm cảm giác sâu bên phải so với bên trái (bệnh nhân nhận định xác vị trí ngón tay ngón chân hai bên trái phải) *Vận động - Cơ lực: chi chi Trái 5/5 5/5 Phải 2/5 2/5 Trương lực (độ ve vẩy, độ co duỗi, độ chắc) Trái bình thường bình thường Phải giảm giảm - Phản xạ gân xương - Trái - Phải 2+ 2+ - Dấu dao nhíp (-) chi chi bên P - Phản xạ tháp: Babinski(-) bên phải , Hoffman(-) bên phải a Tuần hồn: b c d e - Khơng đau ngực Thỉnh thoảng có hồi hộp, đánh trống ngực Tim không đều, T1, T2 nghe rõ, mạch quay không trùng với nhịp tim Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung địn trái Hơ hấp: Khơng khó thở, không ho, không khạc đàm Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở Rì rào phế nang nghe rõ phế trường Chưa nghe rales Tiêu hóa: Ăn uống không ngon miệng, không đau bụng, không ợ hơi, ợ chua Đại tiện thường, phân vàng, có khn, lần/ ngày Bụng không chướng, không sẹo mổ cũ Bụng mềm, không u cục, gan, lách không sờ thấy Thận tiết niệu: Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu rắt Lượng nước tiểu khoảng 1,5l/24h Chạm thận(-), bập bềnh thận (-) Ấn điểm niệu quản trên, không đau Các quan khác: Chưa phát bất thường II CẬN LÂM SÀNG Sinh hóa máu (02/10/2022) Kết Tham chiếu K+ 3.5 3,5-5,5 mmol/L Glucose 5.32 3.9-6.4 Ure 7.0 2.5-7.5 mmol/L Creatinin 87 62-120 mcmol/L mmol/L AST 16.7
Ngày đăng: 17/06/2023, 21:30
Xem thêm:
