Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN THẦN KINH I HÀNH CHÍNH Họ tên: NT Tuổi: 84 Giới: Nam Nghề nghiệp: Già Địa chỉ: Ngày nhập viện: 20/9/2017 Ngày làm bệnh án: 22/9/2017 II LÝ DO NHẬP VIỆN: Liệt nửa nguời (T) + Liệt mặt TW (T) III BỆNH SỬ VÀ TIỀN SỬ: Bệnh sử Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 15 ngày, tối bệnh nhân ngủ 23h, sau ngủ dậy bệnh nhân đột ngột liệt ½ người (T) kèm rối loạn cảm giác ½ người (T) Bệnh nhân có liệt mặt TW ½ bên T, miệng méo bên P Bệnh nhân khơng đau đầu, khơng chóng mặt, mắt ko giảm thị lực, không cứng cổ, không co giật, không chấn thương Bệnh nhân tỉnh táo kêu gọi người nhà Người nhà lo lắng đưa vào bệnh viện T để điều trị Điều trị 15 ngày, người nhà không thấy đỡ nhiều nên chuyển lên bệnh viện H để điều trị Tình trạng lúc nhập viện: Mạch: 76 lần/ phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 140/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút Khám: Bệnh nhân tỉnh táo, Glassgow 15đ Liệt ½ người (T) Liệt mặt TW (T) Đại tiểu tiện tự chủ Không sặc Tim Phổi không rale Quá trình theo giõi bệnh phịng: Bệnh nhân cịn yếu nhiều nửa người (P), méo miệng có cải thiện, cịn chảy đồ ăn, nước uống ăn Khơng đau đầu, chóng mặt Tiền sử: a) Bản thân: Hút thuốc 50 gói.năm b) Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường IV KHÁM CÁC HỆ CƠ QUAN 1) Tổng quát: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc Mạch nhiệt huyết áp Tổng trạng trung bình Da niêm hồng Khơng phù Hạch ngoại biện không sờ chạm, tuyến giáp không to 2) Khám quan: 1) Thần kinh: Glassgow 15 (E4V5M6) Định hướng lực tốt Tập trung tốt Trí nhớ tốt 2) Tư dáng bộ: Bệnh nhân nằm băng ca, tự cử động tay chân T Tay chân P tư nghỉ 3) 12 dây thần kinh sọ ● Dây I: bệnh nhân ngửi mùi tốt, bên ● Dây II: Thị lực, thị trường tốt, đáy mắt chưa khám ● Dây III, IV, VI: Đồng tử: Kích thước 2mm, trịn bên, cịn phản xạ ánh sáng trực tiếp đồng cảm Không sụp mi, không lồi mắt Vận nhãn: Không giời hạn nhìn ngang, nhìn dọc Khơng rung giật nhãn cầu ● Dây V: Phản xạ giác mạc bên Phản xạ cằm âm tính Cảm giác mặt (dây V1, V2, V3) tốt bên Vận động hàm tốt, cắn cứng bên ● Dây VII: Nếp nhăn trán bên Mắt nhắm kín bên Hơi mờ nếp nhăn mũi (T) Nhân trung lệch nhẹ (P) Miệng méo lệch (P) thực động tác chu ● Dây VII: Thính lực bên Chưa khám rung âm thoa ● Dây IX, X: Vịm bên Phản xạ nơn ● Dây XI: Cơ ức đòn chủm bên Cơ thang bên ● Dây XII: a Cơ lưỡi bên b Vận động lưỡi trước sang bên nhanh 4) Dấu màng não: Cổ mềm Kernig (-), Brudzinski (-) 5) Hệ vận động: Cơ tứ chi bên Chưa ghi nhận rung giật bó cơ, vận động bất thường khác Trương lực cơ: Giảm tay chân (P): Độ ve vẫy tăng, nhão hơn, Co duỗi tăng Sức cơ: Tay, chân (P): 0/5 Tay, chân (T): 5/5 Sự trôi – khéo léo: Tay (T) tốt Phối hợp vận động: Ngón tay mũi tay (T) tốt Gót chân đầu gối (T) tốt Tư dáng bộ: Không đứng 6) Hệ cảm giác 7) Phản xạ: Cảm giác nông nguyên phát: Sờ, đau bên Cảm giác sâu nguyên phát: Vị khớp bên Phản xạ gân cơ: a Gân nhị đầu: T (2+), P (2+) b Gân tam đầu: T (2+), P (2+) c Gân cánh tay quay: T (2+), P (2+) d Gân gối: T (2+), P (2+) e Gân gót: T (2+), P (2+) Phản xạ nơng: a Phản xạ da bụng: (+) T, P Phản xạ da lịng bàn chân khơng đáp ứng, Hoffmann (-) V TĨM TẮT Biện luận chẩn đốn Tóm tắt Bệnh nhân nam 84 tuổi, nhập viện liệt nửa người (T), qua hỏi tiền sử bệnh sử kết hợp thăm khám LS, CLS e rút hội chứng dấu chứng sau: - H/C Liệt nửa người (T): Cơ lực, trương lực bên T < P Phản xạ gân xương bên T > P Babinski T (-) RLCG bên T, thấy tê hai chân tay, cảm giác đau - H/C Liệt mặt kiểu trung ương (T) Hơi mờ nếp nhăn mũi má (T) Nhân trung lệch nhẹ (P) Miệng méo lệch (P) thực động tác chu - Dấu chứng có giá trị: Không teo cứng khớp Đại tiểu tiện tự chủ Khơng có dấu TALNS Dấu màng não (-) Biện luận Bệnh nhân có hội chứng liệt nửa người T liệt mặt TW trái rõ với triệu chứng trên, hội chứng xảy đột ngột sau bệnh nhân ngủ dậy (tối ngủ bệnh nhân bình thường) mà khơng có tiền sử chấn thương trước Nên bệnh nhân em chẩn đoán bị TBMMN Về chẩn đoán thể, bệnh nhân ko có tiền sử THA, lúc xuất triệu chứng khơng đau đầu, k chóng mặt, k rối loạn ý thức, dấu màng não (-), khơng có tiền sử THA, k co giật; Trên CT-scan (ngày thứ 15 từ xuất triệu chứng), có kết luận CT nhồi máu não (thấy có nốt giảm tỉ trọng giới hạn rõ đầu nhân đuôi bên phải) nên e chẩn đoán thể tai biến MMN nở bệnh nhân thể NMN Hiện bệnh nhân ngày thứ 17 khởi phát NMN nên e phân loại bệnh nhân gian đoạn bán cấp Về nguyên nhân nhồi máu não, bệnh nhân lớn tuổi có tiền sử hút thuốc 50 gói.năm nguy xơ vữa động mạch cao, xơ vữa ĐM có nhiều chế gây nhồi máu não Nên e nghĩ nguyên nhân NMN bệnh nhân xơ vữa e đề nghị siêu âm dopple mạch cảnh để khẳng định chẩn đoán Về chẩn đoán định khu tổn thương, bệnh nhân yếu liệt ½ người, kèm liệt mặt TW (T) tỉ lệ, ngồi bệnh nhân có rối loạn cảm giác bên (T) CT có nốt tăng tỉ trọng đầu nhân đuôi nên e định khu tổn thương bệnh nhân vùng đồi, bị tổn thương nhân đuôi đồng thời ảnh hưởng đến vùng đồi bao nên gay triệu chứng liệt tỉ lệ rối loạn cảm giác Vùng động mạch cấp máu nhánh sâu động mạch não Về điều trị, bệnh nhân giai đoạn bán cấp NMN nên mục tiêu điều trị trì đời sống, hạn chế tổn thương não, hạn chế di chứng biến chứng Điều trị dự phòng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Ngoài cần vật lý trị liệu để phục hồi chức sớm cho bệnh nhân Chẩn đoán TBMMN thể NMN giai đoạn bán cấp nhánh sâu động mạch não VI CHẨN ĐỐN: Chẩn đốn hội chứng: Liệt ½ người (P) ( liệt mềm, hoàn toàn, kiểu trung ương, cấp tính) Chẩn đốn vị trí: Bán cầu đại não (T) Chẩn đoán nguyên nhân:Theo dõi nhồi máu não Chẩn đốn lâm sàng: Liệt ½ người (P) nhồi máu bán cầu não (T) / Tăng huyết áp # Xuất huyết bán cầu đại não (T) - THA VII BIỆN LUẬN: Chẩn đoán hội chứng: Liệt mềm hồn tồn trung ương cấp tính ½ người (P) Liệt ½ người (P): Khám ghi nhận sức ½ người (P) 0/5 Mềm: Trương lực ½ người (P) giảm Hoàn toàn: Sức 0/5 gốc chi lẫn chi Trung ương: Khám phản xạ da lòng bàn chân khơng đáp ứng Cấp tính: Bệnh tiến triển tới nhập viện vòng chưa tới ngày Chẩn đốn vị trí: Bệnh nhân có liệt ½ người (P) trung ương nên tổn thương phải nằm tủy não mà cụ thể từ tủy cổ cao (C5) trở lên, thân não bán cầu đại não Bệnh nhân có liệt mặt kiểu trung ương (P) nên tổn thương phải từ thân não cao trở lên nên loại trừ tổn thương tủy cổ cao Trên bệnh nhân khám không thấy dấu hiệu liệt dây III, cịn phản xạ giác mạc nên tổn thương khơng thể thân não□ tổn thương bán cầu não (T) Chẩn đoán nguyên nhân Nguyên nhân gây tổn thương bán cầu não (T) gây liệt ½ người (P) là: Chấn thương, bệnh lý mạch máu não, khối chốn chỗ nội sọ, viêm nhiễm… Bệnh nhân khơng có tiền chấn thương Bệnh nhân không sốt, không co giật nên viêm nhiễm không phù hợp Bệnh cảnh đột ngột diễn tiến nhanh, khơng có tiền triệu đau đầu kéo dài, sụt cân nên không nghĩ tới khối chốn chỗ nội sọ Do đó, ngun nhân nghĩ nhiều mạch máu não Các nguyên nhân dẫn đến tổn thương não mạch máu não nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết khoang nhện.Trên bệnh nhân khơng có đau đầu, nơn ói khám không phát dấu màng não nên không nghĩ đến xuất huyết khoang nhện, lại cần phân biệt nhồi máu não hay xuất huyết não máu não Hoàn cảnh ng lúc ngủ, lúc khởi phát nghỉ ngơi Kiểu cách diễn tiến triệu chứng dần nhiều nấc ạch: Đạt đỉnh tức Đau đầu gặp Nơn ói gặp Rối loạn ý , muộn thức huyết não ng lúc thức, +/gẵng sức xúc động riển nặng nhanh chóng đầu ng gặp ng gặp ặp sớm nhân gủ dần nhiều g có g có g có Dấu màng g có não ể có Tiền thoáng TMN Tăng ể tăng huyết áp Gòng gặp cứng vỏ, duỗi cứng não 10.Co giật gặp TỔNG KẾT ể có g có ng khơng có g có ng gặp, tăng cao 190mmHg ng gặp ng 160/ mmHg ng gặp mục chẩn đoán xuất huyết não (Độ nhạy ≥ 95%) g có g có Dựa vào bảng trên, bệnh nhân nhiều khả nhồi máu não xuất huyết não Nhưng để loại trừ hoàn tồn cần chụp CT-scan để chẩn đốn xác định □ Trong trường hợp nhồi máu não có nhóm nguyên nhân gây nhồi máu sau: Cơ chế mạch máu lớn ( Xơ vữa động mạch), Thuyên tắc từ tim, Mạch máu nhỏ (NMN lỗ khuyết) o Cơ chế mạch máu lớn nghĩ nhiều bệnh nhân có yếu tố nguy (tăng huyết áp), bệnh nhân trước không khám nên chưa biết bệnh nhân có Đái tháo thường hay rối loạn lipid máu không nên cần làm xét nghiệm để tầm soát siêu âm mạch máu sọ o Nguyên nhân thuyên tắc từ tim nghĩ khám tim mạch thấy T1,T2 rõ, không âm thổi huyết khối từ tim gây thuyên tắc nhiều ổ Cần làm ECG siêu âm tim để loại trừ nguyên nhân o Nguyên nhân mạch máu nhỏ, cần loại trừ nguyên nhân nghĩ tới nguyên nhân Trên bệnh nhân có có liệt hồn tồn đồng nên nghĩ nhiều đến nhồi máu Động mạch não ( tồn động mạch não nhánh sâu động mạch não giữa) Trên bệnh nhân khơng có rối loạn ngơn ngữ kèm theo nên bệnh nhân có nhồi máu nhánh sâu động mạch não (cung cấp máu cho vùng bao trong) Siêu âm doppler động mạch vùng cổ: Xơ vữa nhẹ động mạch cảnh – đốt sống bên Hiện chưa gây tắc hẹp có ý nghĩa đoạn động mạch ngồi sọ VIII CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH: Nhồi máu bán cầu não (T) xơ vữa động mạch thứ 11 – Tăng huyết áp, Rối loạn lipid máu, Xơ vữa động mạch cảnh - đốt sống bên IX TIÊN LƯỢNG Thang điểm NIHSS (đánh giá mức độ nặng đột quỵ) T SỐ ác ỉnh gủ gà mơ ôn mê uổi tháng úng úng câu câu ầu mở àm theo y lệnh nhắm mắt = Làm theo y lệnh nắm 2= Không làm theo y lệnh chặt thả bàn tay hãn ình thường iệt phần (gần hay hồn toàn mặt dưới) iệt hoàn toàn (mặt dưới) ường ình thường án manh phần P ện VIỆN tháng ặt ộng tay (duỗi thẳng tay 90o ngồi 45o nằm 10”) ộng chân (Giữ chân vị trí 30o 10”) điều chi giác ngữ án manh hoàn toàn = Bán manh bên ình thường iệt nhẹ iệt phần (gần hay hoàn toàn mặt dưới) iệt hoàn toàn (mặt mặt dưới) hông rơi, giữ 10” thấp xuống 10” ó kháng trọng lực xuống khơng có lực kháng hơng có cử động không thử được, cắt cụt chi hay cứng khớp hông rơi, giữ 10” thấp xuống 10” ó kháng trọng lực xuống khơng có lực kháng hơng có cử động khơng thử được, cắt cụt chi hay cứng khớp hơng có hỉ chi = Cả chi Không thử được, cắt cụt chi hay cứng khớp ình thường iảm nhẹ đến trung bình, có cảm giác sờ iảm nặng tồn cảm giác ình thường hẹ đến trung bình, nêu ý ất nặng, câu ngắn rời rạc, khó đốn ý âm hay ngơn ngữ tồn hó tiêu, ý G ình thường hẹ đến trung bình, lắp bắp vài từ khó hiểu ặng, lắp bắp nhiều không hiểu Được đặt nội khí quản hơng bất thường rung bình, kích thích bên lúc ặng, ý nửa bên, không nhận bàn tay ẶNG ĐỘT QUỴ g triệu chứng bình bình- nặng X ĐIỀU TRỊ: Bệnh nhân nhập viện thứ 11 (> giờ) sau xuất triệu chứng nên ta tiến hành điều trị phòng ngừa thứ phát Thuốc chống huyết khối: (Chống kết tập tiểu cầu) Aspirin 81-325 mg: Một lần ngày Clopidogrel 75mg: Uống lần ngày Kiểm soát yếu tố nguy cơ: Kiểm soát huyết áp:
Ngày đăng: 17/06/2023, 15:46
Xem thêm:
