Title Lorem Ipsum BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI TIÊU HÓA HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh NGUYỄN C Giới tính Nam Tuổi 44 Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Công nhân Địa chỉ Ngày nhập viện 2h46’ ngày 2122019 Ngày là..................................................................
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI TIÊU HÓA I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh : NGUYỄN C Giới tính : Nam Tuổi : 44 Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : Công nhân Địa : Ngày nhập viện : 2h46’ ngày 2/12/2019 Ngày làm bệnh án : 10h ngày 11/12/2019 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau hạ sườn phải Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân có triệu chứng đau tức vùng thượng vị, đau cơn, không lan nên đưa khám Bệnh viện đa khoa L Tại đây, bệnh nhân chẩn đoán viêm dày định điều trị nội khoa thuốc (không rõ loại) Sau uống thuốc ngày, tình trạng đau khơng có dấu hiệu thuyên giảm kèm theo có đau quặn hạ sườn phải, khởi phát đột ngột, tính chất đau dội, có vã mồ hơi, khơng lan, khơng có tư giảm đau, đồng thời xuất vàng da toàn thân, chán ăn, bụng chướng nhẹ, đại tiện phân bạc màu, nước tiểu sẫm màu nước trà, không sốt, không nôn, không ngứa Các triệu chứng có dấu hiệu ngày tăng nên bệnh nhân đưa cấp cứu Bệnh viện đa khoa L sau chuyển tuyển vào Bệnh viện Đ vào lúc 2h46’ ngày 2/12/2019 * Ghi nhận lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc vàng, kết mạc mắt vàng Không phù không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không lớn Các phận: o Nhịp tim rõ, khơng ho, khơng khó thở o Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở o Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales o Đau bụng thượng vị hạ sườn phải o Ấn hố chậu không đau o Bụng mềm, gan lách không sờ chạm o Phản ứng thành bụng (-) o Cầu bàng quang âm tính o Hệ thống xương khớp chưa phát bất thường o Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Sinh hiệu: o Mạch : 72 l/p o Nhiệt độ : 37oC o Huyết áp : 110/80 mmHg o Nhịp thở: 20 l/p o Cân nặng: 67 kg o Chiều cao: 1,73 m BMI = 22,4 kg/m2 * Tóm tắt định cận lâm sàng: Ghi điện tim giường, điện giải đồ (Na, K, Cl) máu, đo hoạt độ ALT Định lượng creatinine máu, định lượng ure máu, đo hoạt độ Amylase máu Tổng phân tích tế bào ngoại vi, siêu âm ổ bụng, định lượng bilirubin TP định lượng Bilirubin trực tiếp (máu) , định lượng Glucose máu, CT Scaner * Chẩn đoán vào viện: - Bệnh chính: Sỏi túi mật / TD sỏi đường mật - Bệnh kèm: TD Viêm gan - Biến chứng: Viêm túi mật / TD vàng da tắc mật * Xử trí cấp cứu - Dung dịch NaCl 0,9% 500mlx chai truyền tĩnh mạch xxx g/l - Nospa 40mg x ống tiêm bắp Bệnh nhân chuyển lên khoa Ngoại tiêu hóa lúc 4h ngày 2/12/2019 để tiếp tục theo dõi Ngày 9/12/2019 bệnh nhân định: Nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp lấy sỏi xử trí phịng - Xử trí thuốc: Tenafotin (cefoxitin): 2000 (2g) x lọ tiêm TM 8h-16h Vinphyton (vitamin K1): 10 mg x ống tiêm bắp 8h-16h Trình tự thủ thuật: Đưa máy nội soi đến D2 tá tràng Nhú Vater : bình thường Thơng nhú: bình thường Ống mật chủ : giãn nhẹ d# 10mm, có sỏi nhỏ đoạn cuối d#10-13 mm Tiến hành: o Cắt 01 phần vòng Oddi, dung Ballon nong vòng o Dùng Ballon kéo sỏi - Thủ thuật thuận lợi, mật thông tốt, ngưng thủ thuật * * - Ghi nhận khoa Đau âm ỉ vùng thượng vị hạ sườn phải Cịn lại chưa có tiến triền thêm Chẩn đốn khoa: Bệnh : Sỏi túi mật/ TD sỏi đường mật (sỏi ống mật chủ) Bệnh kèm : không Biến chứng : Vàng da tắc mật, viêm túi mật * - Diễn biến bệnh phòng ( 2/12 9/12 ) Vàng da, niêm mạc mắt Đau tức hạ sườn phải Ấn hạ sườn (P) đau tức Còn lại chưa phát bất thường * * - Tình trạng bệnh nhân sau thực thủ thuật: Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Bụng mềm Sinh hiệu ổn Chẩn đoán hậu phẫu: Chẩn đốn: Sỏi mật làm ERCP cắt vịng Oddi lấy sỏi Bệnh kèm: không rõ Biến chứng: chưa Hậu phẫu ngày 1: Bệnh tỉnh, da niêm mạc vàng nhẹ, không đau tức hạ sườn (p), bụng mềm III TIỀN SỬ Bản thân: - Nội khoa: Phát sỏi túi mật cách 10 năm, kích thước khơng đáng kể (không rõ) không điều trị Chưa ghi nhận bệnh lý viêm túi mật cấp - Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật ngoại khoa - Thói quen : o Đi khám sức khỏe định tháng lần o Hút thuốc gói/ngày 20 năm o Thỉnh thoảng uống rượu bia, số lượng không nhiều (không rõ) o Ăn uống (chưa rõ) - Dị ứng: chưa phát dị ứng với thức ăn thuốc Gia đình: - Chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (8h ngày 11/12/2019 ): Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng nhạt, kết mạc mắt vàng nhẹ - Sinh hiệu: o Mạch 78 lần/phút Nhiệt độ: 37oC o Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên khơng sờ thấy * Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Sỏi túi mật - Bệnh kèm: Sỏi thận (T) - Biến chứng: Sỏi ống mật chủ lấy sỏi ERCP ngày thứ Viêm túi mật cấp Viêm đường mật cấp Biện luận: + Bệnh chính: Bệnh nhân nam 45 tuổi, tiền sử ghi nhận 10 năm trước có sỏi túi mật kích thước khơng đáng kể, chưa xử trí Lần này, nhập viện đau hạ sườn P có vàng da kết mạc mắt, chán ăn, bụng chướng nhẹ nước tiểu sẫm màu Kèm theo CT có hình ảnh sỏi túi mật Dmax #10x12mm Nên em chẩn đoán sỏi túi mật bệnh nhân + Biến chứng: Bệnh nhân nam 45 tuổi vào viện đau hạ sườn phải, lâm sàng bệnh nhân có hội chứng vàng da tắc mật Với chẩn đốn bệnh nhân có sỏi túi mật biện luân trên, đồng thời kết hợp với siêu âm CT có phát hình ảnh sỏi kẹt đoạn cuối ống mật chủ Nên em chẩn đoán sỏi ống mật chủ với nguyên nhân sỏi từ túi mật rớt xuống ống mật chủ gây bít tắc Theo Tokyo guideline 2018 bệnh nhân có viêm đường mật cấp viêm túi mật cấp thuộc phân độ I, riêng viêm đường mật cấp bệnh nhân có sỏi ống mật chủ có kích thước < 10mm nên bệnh nhân xử trí tương đương với mức độ II Như điều trị viêm túi mật cấp mức độ I viêm đường mật cấp mức độ II bắt đầu điều trị nội khoa kháng sinh chăm sóc hỗ trợ Kết hợp với q trình bệnh lí ghi nhận bệnh nhân có định phẫu thuật cách ngày nhập viện ngày, em không ghi nhân bệnh nhân xử trí thời gian ngày Nên em nghĩ ưu tiên điều trị nội khoa bệnh nhân hợp lý Tuy nhiên dự đoán, nên em đề nghị khai thác lại q trình xử trí ngày qua bệnh nhân Như điều trị viêm túi mật cấp mức độ I viêm đường mật cấp mức độ II bắt đầu điều trị nội khoa kháng sinh chăm sóc hỗ trợ Kết hợp với q trình bệnh lí ghi nhận bệnh nhân có định phẫu thuật cách ngày nhập viện ngày, em không ghi nhân bệnh nhân xử trí thời gian ngày Nên em nghĩ ưu tiên điều trị nội khoa bệnh nhân hợp lý Tuy nhiên dự đoán, nên em đề nghị khai thác lại q trình xử trí ngày qua bệnh nhân Nếu dự đoán biện luận bệnh nhân có điều trị nội khoa, cịn đau tức hạ sườn phải ngày đó, có kết men gan ngày 7/12 ( >48h) giảm cao 1,5 ULN (AST: 106.2 U/L, ALT: 196.2 U/L) nên có định lên chương trình can thiệp phẫu thuật lấy sỏi bệnh nhân hợp lý Và phẫu thuật lấy sỏi đường mật ERCP bệnh nhân phù hợp với phát đồ chẩn đốn điều trị Tokyo guideline 2018, bệnh nhân nam 45 tuổi, chưa có tiền sử mắc bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, , bệnh nhân khơng có bệnh lý tim mạch, hơ hấp kèm theo, kết đông máu, tiểu cầu chưa phát bất thường định ERCP cho bệnh nhân – ERCP tiêu chuẩn vàng lựa chọn xâm lấn gây biến chứng cho bệnh nhân Kết luận: Hậu phẫu lấy sỏi mật ống mật chủ ERCP ngày thứ bệnh nhân hợp lý Sau phẫu thuật bệnh nhân có triệu chứng tiến triển tốt dần sau ngày như: không đau hạ sườn phải, thèm ăn trở lại, phân vàng, ấn không đau hạ sườn phải, kết hợp kết cận lâm sàng sau ERCP (ngày 9/12/2021) trình trở mức bình thường: Cơng thức máu: giới hạn bình thường Bilirubin TP: 37,9 mmol/L Bilirubin TT: 26,8 mmol/L Hậu phẫu bệnh nhân hồi phục tốt, phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ ERCP thành công bệnh nhân + Bệnh kèm: Bệnh nhân nam 47 tuổi vào viện lý đau hạ sườn phải kèm vàng da, với tiền sử phát sỏi túi mật cách 10 năm, cịn lại chưa phát bệnh lí quan khác, có thói quen khám sức khỏe tháng lần, CT phát sỏi nhỏ #3mm đài thận nên em chẩn đoán bệnh kèm bệnh nhân thời điểm sỏi đài thận kích thước #3mm Qua thâm khám lâm sàng bệnh nhân khơng sốt,tiểu bình thường, vàng trong, ấn điểm niệu quản âm tính, kết hợp với CT thấy sỏi nhóm #3mm đài thận T, vị trí khác chưa phát hiện sỏi đài bể thận không dãn bên nên em chẩn đoán chưa chưa gây biến chứng bệnh nhân này, em đề nghị theo dõi thường xuyên lúc khám định kỳ Chẩn đoán cuối cùng: - Bệnh chính: Sỏi túi mật - Bệnh kèm: Sỏi đài thận (T) - Biến chứng: Sỏi ống mật chủ lấy sỏi ERCP ngày thứ VII NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ - Tiếp tục theo dõi toàn trạng sinh hiệu - Dùng thuốc kháng sinh dự phòng Bệnh nhân đánh giá độ theo TOKYO guideline 2018 theo Grade sử dụng thuốc Beta – lactam hệ + KS kị khí dùng Quinolone + KS kị khí - Dùng thuốc hỗ trợ điều trị tình trạng viêm xước thực quản trào ngược dày thực quản gặp nội soi - Định lượng bilirubin máu men gan theo dõi tình trạng tái lưu thông đường mật - Chụp MRCP để tầm sốt sỏi đường mật ngồi gan, sỏi túi mật Về biến chứng sau mổ: Thường ERCP thủ thuật an toàn việc xảy biến chứng nghiêm trọng xảy ra, nhiên cần phải theo dõi sát lâm sàng bệnh nhân bệnh nhân đau bụng nhiều, nôn, sốt rét run, … Một số biến chứng có: a.Viêm tụy cấp biến chứng thường gặp thủ thuật ERCP triệu chứng viêm tụy cấp thường sau 2- 6h sau mổ nhiên số bệnh nhân sau vài ngày Nên theo dõi lâm sàng bệnh nhân, bệnh nhân có triệu chứng viêm tụy cấp cần làm thêm Amylase lipase để làm rõ chẩn đốn có kế hoạch điều trị ( Although elevation of the serum amylase is a nonspecific finding in the hours following ERCP, the height of amylase elevation may be useful A normal serum amylase is a strong negative predictor of pancreatitis when measured h after ERCP, at least in patients who have not received a prophylactic pancreatic duct stent) b Chảy máu: Thường sau cắt vòng oddie, nhiên việc cắt thường kiểm soát tốt trình mổ bệnh nhân khơng có tiền sử bệnh đơng máu xét nghiệm có chức đông máu tiểu cầu nằm giới hạn bình thường nhiên cần phải theo dõi tình trạng chướng bụng buồn nơn, chảy máu trực tràng, màu sắc phân, lập xét nghiệm CTM c Nhiễm khuẩn: Bệnh nhân ngày thứ sau phẫu thuật, bệnh nhân khơng sốt, khơng có dấu hiệu nhiễm khuẩn nhiên theo dõi lâm sàng bệnh nhân để có hướng điều trị thích hợp - - - Tư vấn chế độ ăn: ăn nhiều rau quả, đạm thực vật, hạn chế thức ăn giàu chất béo để giảm nguy rối loạn tiêu hóa biến chứng liên quan đến tuyến tụy Xử trí sỏi túi mật: Hiện tình trạng sỏi túi mật khơng có triệu chứng, chưa gây dau đớn nhiều cho bệnh nhân, trước CT siêu âm cho hình ảnh túi mật có đám sỏi Dmax #10-12mm kèm theo tình trạng viêm cải thiện tình trạng viêm trước sỏi đường mật làm tắt mật gây Mặt khác bệnh nhân không phát thấy polyp hay khối u túi mật nên khuyến khích bảo tồn túi mật điều trị nội khoa sử dụng thuốc tán sỏi, tán sỏi laser thể,… Tuy nhiên cần phải theo dõi sát tình trạng tiến triển sỏi túi mật, định phẫu thuật cắt túi mật trường hợp: sỏi túi mật có triệu chứng kích thước lớn, số lượng nhiều, viêm túi mật nặng, polyp túi mật có triệu chứng, đa polyp polyp có kích thước > 1cm, có hiểu bệnh lý ác tính ung thư túi mật,… Xử trí sỏi thận T: Uống nhiều nước, vận động lại thường xuyên góp phần đẩy sỏi thể, hạn chế chế độ ăn nhiều thành phần tạo sỏi như: Sữa, phomat, nước chè đặc, hay cholesterol Kết hợp theo dõi thường xuyên đề phịng biến chứng VIII TIÊN LƯỢNG – DỰ PHỊNG Tiên lượng - Tiên lượng gần: ổn định Hiện tại: bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ 2, thăm khám o Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt o Sinh hiệu ổn định o Tình trạng vàng da thuyên giảm nhiều (cịn vàng kết mạc mắt) o Khơng đau tức thượng vị hạ sườn phải, ấn không đau o Bụng mềm không chướng o Cảm giác thèm ăn ăn ngon trở lại o Các xét nghiệm sau thủ thuật lâm sàng cho thấy tình trạng dịch mật lưu thơng tốt chưa có tình trạng nhiễm trùng đường mật ngược dòng, viêm tụy cấp, chảy máu ,… o Bệnh nhân điều trị kháng sinh dự phòng biến chứng nhiễm trùng sau thủ thuật (urasyn TM), sau kết thúc liều kháng sinh viện - Tiên lượng xa: dè dặt o Tuy bệnh nhân chưa có biến chứng sau thực ERCP cẫn loại trừ biến chứng muộn BN: Viêm tụy mạn, nhiễm trùng đường mật, viêm túi mật, hẹp đường mật,… o Cần tư vấn bệnh nhân có triệu chứng: đau bụng nhiều, sốt cao, nơn, vã mồ hôi, chảy máu trực tràng, cầu phân đen,… nên nhập viện để tiến hành kiểm tra theo dõi o Hiện BN đám sỏi túi mật Dmax #10x12 mm nên loại trừ nguy tắc mật tái phát sỏi túi mật di chuyển xuống OMC, hình thành sỏi tái phát bệnh nhân Do nên cho bệnh nhân tái khám theo dõi định túi mật tình tràng sỏi túi mật tiến triển o Về sỏi thận có khả tiến triển lớn tạo nhiều soi khơng có chế độ ăn hợp lý Bệnh cạnh khả sỏi rớt vào đường tiết niệu niệu đạo gây tắt đường niệu, gây nhiễm trùng đường tiểu tránh khỏi Dự phịng: - Cải thiện mơi trường sống, hạn chế thói quen dùng phân tươi bón rau, ăn uống vệ sinh, tẩy giụn định kì để hạn chế nguy giun chui lên đường mật - Hạn chế hình thành sỏi tiếp diễn: có chế độ ăn hợp lí, ăn nhiều rau củ, hạn chế chế độ ăn nhiều chất béo chất tạo sỏi cho mật thận, thường xuyên vận động thể mức độ phù hợp, tránh nằm, ngồi nhiều - Theo dõi thường xuyên tình trạng sỏi túi mật để tránh di chuyển xuống gây tắc hay viêm chỗ - Bệnh nhân 45 tuổi, có tiền sử hút thuốc 20 năm (1 gói.năm) nên khả diễn tiến đến bệnh COPD bệnh nhân người xung quanh cao nên khuyến khích bệnh nhân bỏ thuốc, cách giảm số lượng theo thời gian để tránh gây hồi chứng cai bệnh nhân, để giảm tình trạng tái hút lại sau bỏ CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA THẦY, ANH CHỊ VÀ CÁC BẠN!! MONG NHẬN ĐƯỢC SỰ ĐÓNG GÓP Ý KIẾN ... thêm Chẩn đốn khoa: Bệnh : Sỏi túi mật/ TD sỏi đường mật (sỏi ống mật chủ) Bệnh kèm : không Biến chứng : Vàng da tắc mật, viêm túi mật * - Diễn biến bệnh phòng ( 2/ 12 9/ 12 ) Vàng da, niêm mạc... Sỏi ống mật chủ lấy sỏi ERCP ngày thứ Viêm túi mật cấp Viêm đường mật cấp 2 Biện luận: + Bệnh chính: Bệnh nhân nam 45 tuổi, tiền sử ghi nhận 10 năm trước có sỏi túi mật kích thước khơng đáng kể,... định ERCP cho bệnh nhân – ERCP tiêu chuẩn vàng lựa chọn xâm lấn gây biến chứng cho bệnh nhân Kết luận: Hậu phẫu lấy sỏi mật ống mật chủ ERCP ngày thứ bệnh nhân hợp lý Sau phẫu thuật bệnh nhân