Bệnh án viêm túi mật cấp do sỏi

Bệnh án tiền phẫu I Phần hành chính: Họ tên: Ng N T Tuổi: 31 Địa chỉ: Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Cơ khí Ngày vào viện: 22h30, 16/02/2022 Ngày làm bệnh án: 8h, 17/02/2022 II Lý vào viện: đau hạ sườn (P) thứ III Bệnh sử: Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân khai lúc 19 ngày nhập viện, bệnh nhân khởi phát đau hạ sườn (P) sau ăn tối giờ, đau âm ỉ tăng dần, không lan, nằm sấp đỡ đau Sau đến 22 giờ, xuất đau quặn hạ sườn (P) dội, lan sau lưng, khơng có tư giảm đau, khơng xử trí đưa vào BV Trong trình bệnh lý bệnh nhân không sốt, không buồn nôn, không nôn, nước tiểu vàng * Ghi nhận khoa cấp cứu: 22h41 ngày 16/02/2022 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch : 80 lần/ phút + Nhiệt độ: 36,50C + Huyết áp: 140/100 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/ phút + Cân nặng: 60 kg + Chiều cao: 165 cm - Đau nhiều vùng hạ sườn P - Nhịp tim đều, khơng khó thở - Bụng mềm, khơng chướng, Murphy (-), khơng có phản ứng thành bụng - Các quan khác chưa phát bất thường * Chỉ định cận lâm sàng: - Điện giải đồ máu, siêu âm ổ bụng, tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đo hoạt độ AST, ALT - CT bụng * Chẩn đoán vào viện: - Bệnh chính: Sỏi túi mật có viêm túi mật cấp - Bệnh kèm: khơng - Biến chứng: Chưa - Chẩn đốn phân biệt: Áp xe gan, viêm gan, viêm ruột thừa thể sau gan, sỏi thận (P), u đại tràng góc gan, chấn thương bụng Bệnh nhân chuyển vào khoa Ngoại II lúc 23h10 ngày 16/2/2022 * Ghi nhận khoa Ngoại tổng hợp: Toàn thân - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu : Mạch: 80 lần/ phút  Nhiệt độ: 370C  Huyết áp: 120/70 mmHg  Nhịp thở: 20 lần/ phút - Thể trang trung bình - Vẻ mặt mệt mỏi, đau đớn - Không vàng da, củng mạc mắt bình thường Tiêu hóa: - Bụng di động nhịp nhàng theo nhịp thở, sờ bụng không đề kháng - Bụng mềm, không đề kháng - Ấn đau vùng hạ sườn phải - Murphy (+) Các quan khác Không hồi hộp, không đánh trống ngực T1 T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý Không ho khơng khó thở Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales Không tiểu rát tiểu buốt Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Cầu bàng quang âm tính Chưa ghi nhận dấu thần kinh khu trú Các quan khác: Chưa ghi nhận bất thường * Chẩn đoán vào viện: - Bệnh chính: Sỏi túi mật - Bệnh kèm: Hạ Kali mức độ nhẹ - Biến chứng: Cơn đau quặn gan IV Tiền sử Bản thân - Nội khoa: + Khơng ghi nhận đau có tính chất tương tự + Khơng ghi nhận tiền sử sỏi túi mật, sỏi thận - Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử can thiệp ngoại khoa - Thói quen: + Hút thuốc lá: 17 gói.năm + Rượu bia: - Khơng dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: khơng có bệnh lý liên quan V Thăm khám lâm sàng ( 9h ngày 17/2/2022) Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch: 80 lần/ phút + Nhiệt độ: 370C +Huyết áp: 120/70 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/ phút + Cân nặng: 52kg Chiều cao:1.60m BMI: 20.3kg/m2 - Da, niêm mạc hồng Củng mạc mắt bình thường - Khơng ngứa, khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp khơng lớn Khám quan: a Tiêu hóa: - Ăn uống được, ăn vào không đau, không buồn nôn, không nôn, đại tiện??? - Đau âm ỉ hạ sườn (P), không lan, không tư giảm đau - Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở,không sẹo mổ cũ, không thấy u cục bất thường - Murphy (+), Phản ứng thành bụng (-), Mayo-Robson (-), Mc Burney (-), Rung gan(-) - Gan lách không sờ chạm - Không gõ đục vùng thấp - Âm ruột: 15 lần/phút, không nghe âm thổi bất thường b Tim mạch - Khơng đau ngực, khơng khó thở - Mỏm tim nằm khoảng liên sườn V đường trung đòn trái - Nhịp tim rõ, T1 T2 nghe rõ - Mạch tứ chi bắt rõ c Hô hấp - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở - Rung bên - Rì rào phế nang rõ, khơng nghe rales bệnh lý d Tiết niệu - Nước tiểu vàng - Không tiểu buốt, tiểu đau - Vùng hông hai bên cân đối, khơng sưng, khơng nóng đỏ - Ấn điểm đau niệu quản không đau - Rung thận (-), chạm thận (-) - Cầu bàng quang (-), e Thần kinh xương khớp - Bệnh nhân tỉnh - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Các khớp không biến dạng, cử động giới hạn bình thường f Các quan khác: - Chưa ghi nhân bất thường VI Cận lâm sàng Công thức máu: ngày 16/02/2022 WBC NEU NEU% Lympho Mono Baso Eso RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPW PCT Kết bệnh nhân 9.6 4.9 50.7 3.8 0.6 0.1 0.3 4.81 13.6 42 87.4 28.3 32.4 13.1 328 16.4 16.4 Sinh hóa máu: ngày 17/02/2022 Đơn vị 103/µL 103/µL % 103/µL 103/µL 103/µL 103/µL 106/µL g/dL % fL Pg g/dL % 103/µL % % Tên xét nghiệm Định nhóm máu hệ ABO Định nhóm máu hệ Rh Thời gian prothrombin % Giây INR Thời gian thromboplastin phần hoạt hoá Tên xét nghiệm Đo hoạt độ ALT (GPT) [Máu] Đo hoạt độ AST (GOT) [Máu] Tên xét nghiệm HBsAg test nhanh HIV Ab test nhanh Kết BN Đơn vị Nhóm máu A Rh dương Lần 91 12,5 % Giâ y 70 không nghĩ + Thấm phân phúc mạc, viêm phúc mạc mật, sốc nhiễm khuẩn đường mật ()chưa nghĩ đến, nhiên thoe dõi sát sinh hiệu, đề nghị CRP/ Procalcitonin CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Bệnh chính: Viêm túi mật cấp nghi sỏi Bệnh kèm : Không Biến chứng: chưa