Bệnh án viêm túi mật cấp mức độ nhẹ nghi do sỏi ống túi mật biến chứng vàng da tắt mật

I Phần hành Họ tên bệnh nhân: N L Giới tính: Nam Tuổi: 30 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Quân nhân Địa chỉ: Ngày vào viện: 35 phút ngày 15/09/2022 Ngày làm bệnh án: 19 00 phút ngày 26/09/2022 II Bệnh sử Lý vào viện: đau bụng hạ sườn phải Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày bệnh nhân khởi phát với triệu chứng đau bụng âm ỉ vùng hạ sườn phải, đau không lan, kèm mệt mỏi chán ăn Bệnh nhân khơng điều trị Sau ngày bệnh nhân đau nhiều hơn, có đau quặng bệnh nhân đưa cấp cứu bệnh viện Đ  Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, mạch ngoại vi không sờ thấy - Hệ thông lông móng tóc bình thường - Sinh hiệu:  Mạch: 88l/p,  Nhiệt độ: 37 độ C  Huyết áp: 110/80 mmHg  Nhịp thở: 23l/p - Đau bụng âm ỉ vùng hạ sườn phải - Bụng mềm, không chướng, không phản ứng thành bụng - Tim điều rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý - Khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ - Kết siêu âm bụng; phù nề thành túi mật + sỏi túi mật Chẩn đốn lúc vào viện: Bệnh chính: Viêm túi mật cấp sỏi Bệnh kèm: không Biến chứng: chưa Xử trí: - Clindamycin 150 mg/ml ống truyền tĩnh mạch - Vinfadin V20 lọ tiêm tĩnh mạch - Theo dõi sinh hiệu bệnh nhân Tại khoa ngoại tiêu hoá: từ ngày 24/09/2022 – 25/09/2022 Ngày 24/09/2022 lúc 16 30 phút bệnh nhân sốt cao 39 độ C kèm rét run cho uống viên Paracetamol 500 mg sau hạ sốt Ngày 25/09/2022 bệnh nhân tỉnh sốt, đau bụng âm ỉ vùng hạ sườn phải, ăn uống tạm, nước tiểu sậm, phân vàng III Tiền sử Bản thân: 1.1 Ngoại khoa: Bệnh nhân có tiền sử tắt mật sỏi lần năm 2017, năm 2019 , năm 2020 Được điều trị phương pháp ERCP 1.2 Nội khoa: - Chưa nghi nhân bệnh lý nội khoa - Ghi nhân tiền dị ứng thuốc cản quang 1.3 Thói quen: bệnh nhân không hút thuốc 1.4 Tiêm chủng: tiêm đầy đủ vắc xin Virus viêm gan B Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV Thăm khám (19/09/2022) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt - Niêm mạc hồng hào Vàng da, vàng kết mạc mắt - Sinh hiệu:        Mạch: 87 lần/p Nhiệt độ: 37 °c HA: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/p Chiều cao: 170 cm Cân nặng: 65 kg BMI: 22,5 - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm Cơ quan: 2.1 Tiêu hố: - Ăn uống được, khơng nôn, không buồn nôn, đại tiện thường, phân vàng - Đau bụng âm ỉ vùng hạ sườn phải - Bụng cân đối, khơng chướng, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ - Không diện đuc trước gan, không gõ đục vùng thấp - Bụng mềm, không phản ứng thành bụng, nghiệm pháp Murphy dương tính - Gan lách không sờ chạm 2.1 Tim mạch: - Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Lồng ngực cân đối - Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý 2.2 Hô hấp: - Không ho, khơng khó thở - Rung bên - Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales 2.4 Thận - tiết niệu: - Tiểu thường, nước tiểu vàng sẫm - Không tiểu buốt, tiểu rát - Chạm thận, bập bềnh thận âm tính - Ấn điểm niệu quản trên, không đau 2.5 Thần kinh: - Không đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng có dấu thần kinh khu trú 2.6 Các quan khác: chưa phát bất thường V Cận lâm sàng Công thức máu : 24/09/2022 26/09/2022 WBC 14,6 7,3 109/L % NEU 81,1 78,6 % NEU 10,5 5,7 109/L RBC 4,66 4,35 1012/L HGB 139 135 g/L HCT 40 35 % PLT 150 128 109/L Chức đông máu (29/12/2020): - Thời gian prothrombin:  %: 100  Giây: 9,8  INR: 0,94 - Fibrinogen: 4,63 g/l - Thời gian : APTT :  Giây : 30,5  Raito: 1,14 Sinh hóa máu: : Giá trị Đơn vị Glucose (máu) 7,83 mmol/L Ure 4,8 mmol/L Creatinine 105 µmol/L Bil irubin TP 85,9 µmol/L Bilirubin TT 12,8 µmol/L Bilirubin GT 73,1 µmol/L AST 20,2 U/L ALT 27,3 U/L K+ 3,62 mmol/L Na+ 134,1 mmol/L Cl- 100 mmol/L Miễn dịch: CEA 1,54 ng/L AFB 1,78 IU/L Xqang ngực: Hình ảnh tim phỏi bình thường Siêu âm bụng: GAN: Gan khơng lớn, bờ điều, đồng MẬT: Túi mật thành phù nề, có sỏi d≠ 19x mm, đường mật khơng sỏi khơng giãn LÁCH: Khơng lớn đồng dạng TUỴ: Bình thường THẬN: bình thường BÀNG QUANG: Thành khơng dày, khơng cặn lắng, không sỏi MÀNG PHỔI: Không dịch Cơ quan khác: Dịch ổ bụng (-) Kết Luận: Phù nề thành túi mật + sỏi túi mật VI Tóm tắt, biện luận, chẩn đốn Tóm tắt Bệnh nhân Nam 30 tuổi vào viện lý đau bụng hạ sườn phải Có tiền sử sỏi đường mật điều trị ERCP lần Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: a) Hội chứng nhiễm trùng; - Mệt mỏi chán ăn - Sốt cao 39 độ C - Bạch cầu tăng 14,6 x 109/L ưu NEU b) Tam chứng Charcot - Đau bụng hạ sườn phải - Sốt cao, rét run - Vàng da, vàng kết mạc mắt c) Dấu chứng viêm túi mật - Nghiệm pháp murphy (+) - Siêu âm có phù nề thành túi mật d) Hội chứng vàng da: - Da vàng, kết mạc mắt vàng - Bilirubin TP tăng 85,9 µmol/L, Bilirubin TT tăng 12,8 µmol/L, Bilirubin GT tăng 73,1 µmol/L e) Dấu chứng có giá trị khác: - Nước tiểu bệnh nhân sậm màu - Xquang tim phổi bệnh nhân bình thường - Men gan bệnh nhân bình thường * Chẩn đốn ban đầu*  Bệnh chính: TD Viêm túi mật nghi sỏi cổ túi mật  Bệnh kèm: Không  Biến chứng: Vàng da tắt mật Biện luận: * Về bệnh chính: - Bệnh nhân Nam 30 tuổi có tiền sử sỏi đường mật lần, vào viện đau hạ sườn phải, bệnh nhân có dấu viêm túi mật có dấu Murphy dương tính (A), hội chứng nhiễm trùng có mệt mỏi chán ăn, sốt cao rét run (B), bạch cầu tăng cao ưu NEU, kết siêu âm có hình ảnh thành túi mật phù nề(C) Theo Guiline TokyO 2018 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn A,B,C nên em chẩn đoán Viêm túi mật cấp bệnh nhân *Về mức độ bệnh: bệnh nhân Nam 30 tuổi chẩn đoán viêm túi mật cấp, The Guiline TokyO 2018 bệnh nhân khơng có dấu hiệu viêm túi mật mức độ nặng như: hạ huyết áp, lơ mơ, thiểu niệu, Creatinine tăng > mg/dL, rối loạn chức đông máu, tiểu cầu > 100 x109/ L Cũng khơng có dấu hiệu Viêm túi mật mức độ vừa WBC > 18 x10 9/L, sờ thấy khối góc phần tư phải bụng, thời gian khởi bệnh bệnh nhân đến lúc nhập viện < em chẩn đốn bệnh nhân bị Viêm túi mật cấp mức độ nhẹ - Về nguyên nhân: Bệnh nhân nam 30 tuổi chẩn đoán viêm túi mật, Việt Nam nguyên nhân hay gặp sỏi vùng cổ túi mật gây Bên cạnh bệnh nhân có tình trạng vàng da sỏi cổ túi mật gây viêm nhiễm chèn ép vào ống gan chung gây tình trạng vàng da tắt mật bệnh nhân kết siêu âm chưa khai thác rõ vị trí sỏi, đường mật gan nên em đề nghị làm thêm xét nghiệm chụp MRI đường mật để làm rõ chẩn đoán - Chẩn đoán phân biệt với: Nhiễm trùng đường mật: Bệnh nhân Nam 30 tuổi vào viện đau hạ sườn phải, có hội chứng nhiễm trùng, hội chứng vàng da, có tiền sử sỏi ống mật chủ lần nhiên hình ảnh siêu âm đường mật không sỏi, không giãn, nhiên chưa thể loại trừ hoàn toàn Nên em đề nghị làm MRI đường mật bệnh nhân để củng cố chẩn đoán Viêm gan cấp: Bệnh nhân có mệt mỏi chán ăn, có vàng da, đau hạ sườn phải nhiên bệnh nhân có sổ men gan khơng tăng, siêu âm Gan khơng thấy hình ảnh bất thường nên em nghĩ đến bệnh cảnh bệnh nhân U đường mật: bệnh nhân có tiền sử bị sỏi đường mật nhiều lần, có tình trạng viêm túi mật cấp có tình trạng vàng da U đường mật gây ra, nhiên bệnh cảnh gặp bệnh nhân trẻ tuổi, nên em nghĩ đến bệnh cảnh nhiên cần kết MRI để củng cố chẩn đoán * Về bệnh kèm: Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng không phát bệnh lý kèm theo * Biến chứng: - Bệnh nhân chẩn đoán viêm túi mật nghỉ sỏi cổ túi mật, có tình trạng vàng da tăng bilirubin trực tiếp gián tiếp men gan bệnh nhân bình thường nên em nghĩ nhiều đến tình trạng vàng da bệnh nhân tắt mật gây Do em nghĩ nhiều đến tình trạng vàng da tắt mật bệnh nhân sỏi cổ túi mật gây chèn ép làm hẹp ống mật chủ - Viêm phúc mạc mật- Thấm mật phúc mạc: khám bụng mềm khơng có phản ứng thành bụng, khơng có cảm ứng phúc mạc nên em không nghĩ đến biến chứng Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: TD Viêm túi mật cấp mức độ nhẹ nghi sỏi ống túi mật - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Vàng da tắt mật VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung: - Bệnh nhân Nam 30 tuổi chẩn đoán viêm túi mật cấp mức độ nhẹ, bệnh nhân cần phẫu thuật cắt túi mật sớm sau tình trạng bệnh nhân ổn định Tuy nhiên bệnh cảnh bệnh nhân chưa rõ nguyên nhân gây Viêm túi mật cần đợt kết MRI để chẩn đoán xác định lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân - Kháng sinh Bệnh nhân có tình trạng viêm túi mật, có hội chứng nhiễm trùng bệnh nhân điều trị kháng sinh Clindamycin thuộc nhóm lincosamide sau ngày điều trị bệnh nhân hết sốt triệu chứng đau bụng bệnh nhan có thuyên giảm nên em nghĩ nên tiếp tục điều trị cho bệnh nhân - Ăn uống nghỉ ngơi - Điều trị triệu chứng Điều trị cụ thể: - Clindamycin150mg/mlx ống truyền Tĩnh mạch - Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp bệnh nhân - Cho bệnh nhân ăn uống nghỉ ngời đầy đủ - Cho bệnh nhân uống Pracetamol lần bệnh nhân sốt từ 38,5 độ C VIII Tiên lượng Gần: Trung bình Bệnh nhân trẻ tuổi tình trạng tốt, tuân thủ điều trị, lâm sàng bệnh nhân cải thiện, nhiên vần xảy biến chứng bệnh Xa: Dè dặt, tuỳ theo nguyên nhân gây bệnh bệnh nhân mà ảnh hưởng đến kết điều trị bệnh