Bài viết Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị người bệnh nhồi máu não cấp mức độ nhẹ tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhồi máu não cấp mức độ nhẹ tại Trung tâm Đột Quỵ bệnh viện Bạch Mai.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 peptide levels are elevated in patients with acute ischemic stroke, Angiology, 56(6), pp 723-730 Teresa García-Berrocoso, Dolors Giralt, Alejandro Bustamante (2013), “B type natriuretic peptides and mortarity after strock” Neurology 2013,pp 1970-1971 Shibazaki Kensaku, Kimura K, Iguchi Y, Aoki J, Sakai K, Kobayashi K (2011) Plasma brain natriuretic peptide predicts death during hospitalization in acute ischaemic stroke and transient ischaemic attack patients with atrial fibrillation Eur J Neurol 2011, 18: 165-169 Xing yong Chen, Xu Zhan, Mingfeng Chen, Huixing Lei, Yingzhou Wang, De Wei and Xiulong Jiang (2012) The Prognostic Value of Combined NT-pro-BNP Levels and NIHSS Scores in Patients with Acute Ischemic Stroke Intern Med, 51: 2887-2892 Wang R, Wei Y, Teng J (2018), "Levels of Plasma N-terminal Pro-brain Natriuretic Peptide and D‑dimer on the Prognosis of Patients with Acute Cerebral Infarction", Pak J Med Sci 2018 34(4), pp 855-858 Shibazaki K, Kimura K, Okada Y, Iguchi Y, Uemura J, Terasawa Y, Aoki J (2009) Plasma brain natriuretic peptide as an independent predictor of in-hospital mortality after acute ischemic stroke Intern Med 2009, 48(18): 16018 Montaner J, Molina, CA, Monasterio (2003) Matrix metalloproteinase-9 pretreatment level predicts intracranial hemorrhagic complications after thrombolysis in human stroke Circulation 2003, 107(4): 598-603 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH NHỒI MÁU NÃO CẤP MỨC ĐỘ NHẸ Lê Đức Thuận2, Mai Duy Tơn3, Đào Việt Phương1, Phùng Đình Thọ1 TĨM TẮT 19 Mục tiêu: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị nhồi máu não cấp mức độ nhẹ Trung tâm Đột Quỵ bệnh viện Bạch Mai Phương pháp nghiên cứu: Nghiên Bệnh viện Bạch Mai, ²Bệnh viện Yên Bái, Đại học Y Dược-Đại học Quốc Gia Hà Nội Chịu trách nhiệm chính: Lê Đức Thuận Email: ducthuanhvqy@gmail.com Ngày nhận bài: 14.7.2022 Ngày phản biện khoa học: 20.7.2022 Ngày duyệt bài: 1.9.2022 152 cứu mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân chẩn đoán xác định nhồi máu não cấp vòng 24 từ khởi phát có NIHSS ≤ điểm, 18 tuổi, điều trị trung tâm đột quỵ Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11/2020 đến tháng 5/2022, theo dõi kết cục lâm sàng sau viện 03 tháng Kết quả: Tổng số đối tượng nghiên cứu 300 bệnh nhân, tỉ lệ nam/nữ = 2,3/1 Tuổi trung bình: 64,25 ± 11,49, nhóm tuổi 65 tuổi chiếm tỉ lệ lớn 46%, nhóm tuổi 50 tuổi chiếm tỉ lệ thấp 9,33% Số bệnh nhân nhập viện trước 4,5 đầu sau khởi phát chiếm 26,67%, - 24 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 chiếm tỉ lệ cao 73,66% Trong yếu tố nguy cơ, thường gặp tăng huyết áp rối loạn chuyển hóa lipid 57,33% 54,33%, đái tháo đường 22% đột quỵ não cũ 24,33% Phân loại theo ¹TOAST, nguyên nhân bệnh mạch máu nhỏ chiếm tỉ lệ cao 35.67%, thuyên tắc mạch từ tim chiếm chiếm 4% Tại thời điểm sau viện 03 tháng, bệnh nhân phục hồi tốt có điểm mRS -1 chiếm 84% Kết luận: Nghiên cứu cho thấy đặc điểm lâm sàng riêng biệt nhóm bệnh nhân nhồi máu não mức độ nhẹ Trung tâm Đột quỵ Bệnh viện Bạch Mai với tỷ lệ hồi phục cao, nguyên mạch máu nhỏ chiếm phần lớn Từ khóa: Nhồi máu não cấp SUMMARY CLINICAL CHARACTERISTICS, PROCOLICYLISTS, RESULTS OF TREATMENT OF PERSONS WITH MILD ACUTE CEREBRAL INFARCTION Objective: To find out the clinical, paraclinical and treatment results of mild acute cerebral infarction at the Stroke Center of Bach Mai hospital Methods: A cross-sectional descriptive study The study subjects were patients with confirmed diagnosis of acute cerebral infarction within 24 hours of onset with NIHSS score ≤ 4, over 18 years old, treated at stroke center Bach Mai Hospital since November/ 2020 to May 2022, follow-up clinical outcomes after months of discharge Results: The total number of study subjects was 300 patients, in which the male/female ratio = 2.3/1 Mean age: 64.25 ± 11.49, the age group over 65 years old accounted for the largest rate 46%, the age group under 50 years old accounted for the lowest rate 9.33% The number of patients hospitalized before 4.5 hours after onset accounted for 26.67%, hours - 24 hours accounted for the highest rate of 73.66% Among the risk factors, the most common were hypertension and lipid metabolism disorders, respectively 57.33% and 54.33%, diabetes 22% and old cerebral stroke 24.33% Classification according to TOAST, the cause of small vessel disease accounted for the highest rate of 35.67%, embolism from the heart only accounted for 4% At the time of discharge after months of discharge, patients with good recovery had mRS score of -1, accounting for 84% Conclusion: The study showed the distinct clinical characteristics in the group of patients with mild cerebral infarction at the Stroke Center of Bach Mai Hospital with a high recovery rate, with small vascular etiology accounting for the majority Keywords: Acute cerebral infarction I ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não coi nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch ung thư, đồng thời nguyên nhân gây khuyết tật hàng đầu nước phát triển1,2 Theo thống kê Tổ chức Y tế giới, Hoa Kỳ chi phí điều trị chăm sóc người bệnh đột quỵ lên đến 40 tỉ đô la năm Đột quỵ nhồi máu não (NMN) chiếm 80% tổng số ca đột quỵ Trong nhồi máu não, 2/3 số người bệnh có biểu mức độ nhẹ NIHSS ≤4 điểm3,4 Trong người bệnh đột quỵ có biểu nặng từ đầu hưởng lợi từ thuốc tiêu sợi huyết can thiệp nội mạch đa số người bệnh bị đột quỵ NMN mức độ nhẹ lại thường bị bỏ sót khơng quản lý tích cực Tuy nhiên, có tới phần ba người bệnh NMN mức độ nhẹ tử vong khuyết tật theo dõi5 Theo số liệu nghiên cứu từ Get With the Guidelines Nghiên cứu đột quỵ với 29200 người bệnh 153 HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 đột quỵ NMN cục từ 1092 bệnh viện khắp Hoa Kỳ cho thấy: số người bệnh đột quỵ 28,3% không viện, bao gồm 10,7% cần chăm sóc nhà dưỡng lão 1,9% cần chăm sóc cuối tử vong bệnh viện Hơn nữa, 28,5% người bệnh đột quỵ nhẹ để lại di chứng phụ thuộc người khác viện5 Tại Việt Nam, chưa có thống kê hệ thống người bệnh NMN cấp mức độ nhẹ Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng đó, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị người bệnh nhồi máu não cấp mức độ nhẹ” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học người bệnh nhồi máu não cấp mức độ nhẹ Nhận xét kết điều trị số yếu tố liên quan người bệnh nhồi máu não cấp mức độ nhẹ II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng Bệnh nhân (BN) chẩn đốn xác định NMN cấp tính vịng 24 kể từ khởi phát đột quỵ dựa vào định nghĩa Đột quỵ não Tổ chức y tế giới, có độ tuổi 18 tuổi có điểm NIHSS nhập viện ≤ điểm thời gian từ tháng 11/2020 5/2022 Tiêu chí loại trừ: - Người bệnh có chuyển dạng chảy máu - Người bệnh bệnh mắc bệnh lý nặng có tiên lượng sống không tháng 2.2 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm đột quỵ Bệnh viện Bạch Mai Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện Chọn hồ sơ bệnh án BN chẩn đoán: Đột quỵ NMN cấp tính vịng 24 kể từ khởi phát, tuổi 18 tuổi, có điểm NIHSS nhập viện ≤ điểm điều trị Trung tâm đột quỵ Bệnh viện Bạch Mai từ 11/2020 - 5/2022 2.3 Xử lý số liệu Theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để phân tích số liệu III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Thu tuyển 300 bệnh án có đủ tiêu chuẩn tham gia vào nghiên cứu 3.1 Đặc điểm lâm sàng Bảng Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Bệnh nhân (N=300) Đặc điểm chung Tuổi trung bình 64,25 ± 11,49 Nữ giới – Không (%) 91(30.33%) Điểm NIHSS trung vị nhập viện 3(2-4) Đặc điểm thời gian khởi phát đến nhập viện Trước 4,5 65 (21,67%) 4,5- trước 14 (4,67%) 154 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 – 24 221 (73,66%) Đặc điểm tiền sử Tăng huyết áp 172 (57,33%) Đái tháo đường 66 (22%) Bệnh lý tim mạch (0,67%) Rối loạn lipid máu 163 (54,33%) Đột quỵ não cũ 73 (24,33%) Hút thuốc 43 (14,33%) Thừa cân 20 (6,67%) Nguyên nhân theo phân loại TOAST Bệnh mạch máu lớn 83 (27,67%) Bệnh mạch máu nhỏ 107 (35,67%) Căn nguyên tim mạch 12 (4%) Nguyên nhân không xác định 98 (32,67%) Nhận xét: Tuổi trung bình: 64,25 ± 11,49, nhỏ tuổi 32, lớn tuổi 95 (> 65 tuổi: 46%, 50% có 29 (9,67%), tắc hồn tồn (1,34 %) 3.3 Kết điều trị Bảng Phương pháp điều trị Phương pháp điều trị Số người bệnh Tỉ lệ Nội khoa thông thường 280 93,33 Tiêu huyết khối đường tĩnh mạch 19 3,33 Can thiệp mạch lấy huyết khối 0,34 Nhận xét: 93,33% BN đột quỵ NMN mức độ nhẹ điều trị nội khoa Số BN sử dụng phương pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 3.33%, lấy huyết khối học 0,34% Bảng Kết cục lâm sàng theo thang điểm mRS thời điểm tháng mRS Số trường hợp Tỉ lệ % 0-1 252 84 2-3 45 15 4-5 0 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân phục hồi tốt (mRS từ 0-1): 84%; (mRS từ 2-3); Phải phụ thuộc phần vào người chăm sóc: 15%; Số BN phải phụ thuộc hoàn toàn, phục vụ giường (1%) Khơng có BN tử vong vịng tháng Bảng Ảnh hưởng số đặc điểm chung tới kết điều trị Điểm mRS OR Yếu tố p (95%CI) (0-1) (2-6) Nam 176 (84,21) 33(15,89) 1,053 Giới 0,88 (95%CI:0.540 -2.051) Nữ 76(83,52) 15(16,48) Tuổi Hẹp mạch lớn 156 điểm 4.3 Kết điều trị Trong nghiên cứu chúng tơi có 93,33% BN điều trị nội khoa, 3,67% BN điều trị tái tưới máu 19 BN sử dụng phương pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch chiếm 3,33% trường hợp lấy huyết khối học chiếm 0,34% BN đột quỵ não mức độ nhẹ định tiêu huyết khối nhập viện thời gian cửa sổ ≤ 4,5 có khiếm khuyết thần kinh quan trọng: Bán manh ≥ điểm (mục NIHSS) Loạn vận ngôn nặng (Aphasia ≥ 2, mục NIHSS) Neglect (cảm giác thị trường) ≥ (mục 11 NIHSS) Điểm vận động ≥ (mục 5,6 NIHSS) Bất kỳ thiếu sót cá thể hóa BN là: khuyết tật nghiêm trọng Trong nghiên cứu, chúng tối tiến hành tiêu sợi huyết cho BN nghệ sĩ vào viện nói khó, lái xe vào viện có bán manh… kết hồi phục sau 03 tháng với điểm mRS điểm Đột quỵ nhẹ khiếm khuyết thần kinh khơng quan trọng, định rTPA cần cân nhắc phụ thuộc vào CTA/MRA Nếu loại trừ tắc mạch 158 lớn không cần thiết rTPA 80% BN có kết tốt với Aspirin theo PRISMS9 (và tốt với DAPT) Tuy nhiên, có từ 8-10% BN diễn tiến nặng (mRS 3-6) dù có rTPA hay không rTPA Nếu chấp nhận rTPA, BN đột quỵ nhẹ phải chấp nhận tỷ lệ CMN có triệu chứng khoảng 3,2% Đối với BN NMN mức độ nhẹ có tắc mạch lớn, định can thiệp cần cân nhắc kỹ can thiệp thành công mRS nhiều khả không thay đổi nhiều so với trước can thiệp có biến chứng tiên lượng nặng nề Mục đích can thiệp mạch đặt để ngăn ngừa diễn biến xấu, cần đánh giá nguy BN tiến triển nặng Một số yếu tố giúp tiên lượng BN NMN mức độ nhẹ có tắc mạch lớn nguy tiến triển như: Thang điểm ENDi (Early Neurological 10 Deterioration) : ≥ Xung tưới máu não: MR Perfusion / CT Perfusion với: Tmax > 6s (53,73 ml), Tmax > 6s – DWI (32,77 ml), T max 4-6s (55,20 ml) Một số yếu tố khác: tiên lượng lâm sàng tốt sau tháng: Tuổi < 75, NIHSS khởi phát 0-3, có rTPA, Glu < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) Trong nghiên cứu chúng tơi, có 01 BN vào viện thứ với NIHSS điểm, chụp MRI hẹp mạn tính động mạch cảnh trái BN điều trị nội khoa tối ưu với DAPT, statin… nhiên BN diễn biến nặng lên thứ 24, NIHSS tiến triển 3->10 điểm BN chụp CTA: tắc Tandem trái, ASPECTS: điểm, CTP: Vp: 73 ml Vi: 4ml, định lấy huyết khối học, tái thông Tici 2a Theo dõi kết điều trị sau 03, BN tự phục vụ với điểm mRS điểm Có thể hẹp mạch lớn yếu tố tiên lượng bệnh nhân đột quỵ não mức độ TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 nhẹ có nguy tiến triển, nhiên cần thêm nghiên cứu khác để khẳng định Sau 03 tháng, BN có kết cục tốt với điểm mRS 0-1 chiếm tới 84% Khơng có khác biệt kết điều trị giới nhóm tuổi Nhóm BN khơng tắc mạch lớn có ảnh hưởng tới kết cục tốt nhóm BN tắc mạch lớn khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05) cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn nên thuật toán chưa đủ mạnh V KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy đặc điểm lâm sàng riêng biệt nhóm bệnh nhân nhồi máu não mức độ nhẹ Trung tâm Đột quỵ Bệnh viện Bạch Mai với tỷ lệ hồi phục cao, nguyên mạch máu nhỏ chiếm phần lớn 35,67% Kết tương đồng với số nghiên cứu công bố Tuy nhiên cần tiến hành nghiên cứu khác để khẳng định kết TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Đức Hinh Chẩn đoán sớm đột quỵ não Nội san Hội Thần kinh học Việt Nam 2010;6(1):3-7 Lê Văn Thính cộng Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy nguyên nhân nhồi máu não bệnh nhân 50 tuổi Y học thực hành 2012;(811):106-115 Dhamoon MS, Moon YP, Paik MC, et al Long-term functional recovery after first ischemic stroke:The Northern Manhattan Study Stroke 2009;40(8):2805-2811 doi:10.1161/STROKEAHA.109.549576 Reeves M, Khoury J, Alwell K, et al Distribution of NIHSS in the Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study Stroke 2013;44(11):3211-3213 doi:10.1161/STROKEAHA.113.002881 Smith EE, Fonarow GC, Reeves MJ, et al Outcomes in Mild or Rapidly Improving Stroke Not Treated With Intravenous Recombinant Tissue-Type Plasminogen Activator Stroke 2011;42(11):3110-3115 doi:10.1161/STROKEAHA.111.613208 Wang Y, Pan Y, Zhao X, et al Clopidogrel With Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack (CHANCE) Trial Circulation 2015;132(1):40-46 doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.01479 Tillman H, Johnston SC, Farrant M, et al Risk for Major Hemorrhages in Patients Receiving Clopidogrel and Aspirin Compared With Aspirin Alone After Transient Ischemic Attack or Minor Ischemic Stroke JAMA Neurol 2019;76(7):774-782 doi:10.1001/jamaneurol.2019.0932 Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE Classification of subtype of acute ischemic stroke Definitions for use in a multicenter clinical trial TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment Stroke 1993;24:3541 JAMA 2018;320(2):156-166 doi:10.1001/jama.2018.8496 10 AMA Neurol 2021;78(3):321-328 doi:10.1001/jamaneurol.2020.4557 159 ... ? ?Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị người bệnh nhồi máu não cấp mức độ nhẹ? ?? với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học người bệnh nhồi máu não cấp mức độ. .. phí điều trị chăm sóc người bệnh đột quỵ lên đến 40 tỉ đô la năm Đột quỵ nhồi máu não (NMN) chiếm 80% tổng số ca đột quỵ Trong nhồi máu não, 2/3 số người bệnh có biểu mức độ nhẹ NIHSS ≤4 điểm3 ,4... thấy đặc điểm lâm sàng riêng biệt nhóm bệnh nhân nhồi máu não mức độ nhẹ Trung tâm Đột quỵ Bệnh viện Bạch Mai với tỷ lệ hồi phục cao, nguyên mạch máu nhỏ chiếm phần lớn Từ khóa: Nhồi máu não cấp