Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị đợt cấp và yếu tố liên quan đến tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim mạn tại bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ năm 2019 202

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN CHÍ CƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÁI NHẬP VIỆN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2019-2020 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II CẦN THƠ - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN CHÍ CƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÁI NHẬP VIỆN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2019-2020 Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 8720107.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: BS.CKII ĐOÀN THỊ TUYẾT NGÂN CẦN THƠ - 2020 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ACC The American College of Cardiology: Trường môn tim mạch học Hoa kỳ AHA The American Heart Association: Hội Tim mạch học Hoa Kỳ ALĐMP Áp lực động mạch phổi BN Bệnh nhân BMV Bệnh mạch vành CCU Cardiac Care Unit: Đơn vị chăm sóc tim mạch RLCN Rối loạn chức ĐMV Động mạch vành ECG Electrocardiography: điện tâm đồ EF Ejection Fraction: Phân suất tống máu ESC European Society of Cardiology: Hội tim mạch Châu Âu ICU Intensive Care Unit: Đơn vị săn sóc tích cực NMCT Nhồi máu tim NTTT Ngoại tâm thu thất NYHA New York Heart Association: Hội tim mạch New York PSTMTT Phân suất tống máu thất trái PAPs Pulmonory Aterial Pressure systolic: Áp lực động mạch phổi tâm thu RAAs Renin-Angiotensin-Aldosterone system: hệ renin-angiotensinaldosterone STM Suy tim mạn UCMC Ức chế men chuyển UCTT Ức chế thụ thể YTTĐ Yếu tố thúc đẩy DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Định nghĩa suy tim theo EF 03 Bảng 1.2 Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp 13 Bảng 3.1 Tuổi trung bình bệnh nhân suy tim nghiên cứu 37 Bảng 3.2 Số lần nhập viện tháng trước 38 Bàng 3.3 Huyết áp mạch lúc nhập viện 41 Bảng 3.4 Đặc điểm Xquang ngực thẳng 42 Bảng 3.5 Đặc điểm siêu âm tim (EF PAPs) 42 Bảng 3.6 Một số đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân suy tim 43 Bảng 3.7 So sánh tình trạng lâm sàng lúc nhập viện-sau 72h 47 Bảng 3.8 Ngày điều trị 47 Bảng 3.9 Kết cục điều trị 48 Bảng 3.10 Các yếu tố cận lâm sàng liên quan đến ngày điều trị 49 Bảng 3.11 Các yếu tố lâm sàng liên quan đến ngày điều trị 50 Bảng 3.12 Các thuốc sử dụng liên quan đến ngày điều trị 50 Bảng 3.13 Các yếu tố thúc đẩy liên quan đến ngày điều trị 51 Bảng 3.14 Các yếu tố lâm sàng liên quan đến tái nhập viện 53 Bảng 3.15 Các yếu tố cận lâm sàng liên quan đến tái nhập viện 54 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Sơ đồ chẩn đốn suy tim (khởi phát khơng cấp) 05 Hình 1.2: Xử trí ban đầu bệnh nhân suy tim cấp 16 Hình 1.3: Xử trí bệnh nhân suy tim cấp theo thể huyết động lâm sàng 18 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo giới tính 37 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ bệnh kèm theo 38 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ thuốc sử dụng điều trị suy tim trước nhập viện 39 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm khó thở bệnh nhân suy tim 39 Biểu đồ 3.5 Phân độ suy tim theo NYHA lúc vào viện 40 Biểu đồ 3.6 Triệu chứng thực thể suy tim 40 Biểu đồ 3.7 Đặc điểm nhịp tim ECG lúc nhập viện 41 Biểu đồ 3.8 Phân độ suy tim theo EF 42 Biểu đồ 3.9 Áp lực động mạch phổi tâm thu 43 Biểu đồ 3.10 Phân bố bệnh nhân có NTproBNP cao 44 Biểu đồ 3.11 Phân bố bệnh nhân thiếu máu 44 Biểu đồ 3.12 Phân bố bệnh nhân có tăng creatinin/máu 45 Biểu đồ 3.13 Phân bố bệnh nhân giảm Natri máu 45 Biểu đồ 3.14 Phân bố yếu tố thúc đẩy bệnh nhân suy tim nhập viện 46 Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ loại thuốc điều trị suy tim 48 Biểu đồ 3.16 Tỷ lệ tái nhập viện 90 ngày 52 Biểu đồ 3.17 Tỷ lệ tái nhập viện 07 - 30 - 90 ngày 52 Biểu đồ 3.18 Phân bố yếu tố thúc đẩy tái nhập viện 53 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cám ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa, chẩn đoán nguyên nhân suy tim 1.2 Lâm sàng cận lâm sàng đợt cấp suy tim mạn 1.3 Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp điều trị đợt cấp suy tim 12 1.4 Tái nhập viện yếu tố liên quan đến tái nhập viện bệnh nhân suy tim mạn 19 1.5 Các nghiên cứu nước 19 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.3 Đạo đức nghiên cứu 36 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 37 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân đợt cấp suy tim mạn 39 3.3 Các yếu tố thúc đẩy bệnh nhân suy tim mạn nhập viện 46 3.4 Kết điều trị yếu tố liên quan 47 3.5 Tỷ lệ tái nhập viện yếu tố liên quan 52 Chƣơng BÀN LUẬN 55 4.1 Đặc điểm chung dân số 55 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 58 4.3 Tỷ lệ tái nhập viện yếu tố liên quan: 67 KẾT LUẬN 70 KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim cấp hội chứng lâm sàng thường gặp làm bệnh nhân suy tim mạn phải tái nhập viện nhiều lần Nhập viện suy tim cấp yếu tố dự báo quan trọng tỷ lệ tử vong tái nhập viện sau xuất viện [18], [58] Mỗi năm Mỹ có triệu trường hợp nhập viện với chẩn đoán ban đầu suy tim [31] Tỷ lệ ngày tăng tuổi thọ ngày tăng, cải thiện tỷ lệ sống sau nhồi máu tim hiệu điều trị tốt phác đồ dự phòng tử vong tim mạch Suy tim cấp định nghĩa tình trạng suy tim mà triệu chứng dấu hiệu suy tim khởi phát hay xấu dần đòi hỏi phải điều trị khẩn trương hay cấp cứu nhập viện Nó khởi phát lần đầu thường nguyên nhân cấp tính (hội chứng mạch vành cấp, tăng huyết áp khơng kiểm sốt, suy van cấp tính, viêm tim, ), tái phát thống qua (đợt tăng huyết áp cấp cứu gây phù phổi sau hồi phục hoàn toàn, ) hay suy tim mạn bù cấp Mặc dù phương pháp điều trị có nhiều bước tiến vượt bậc tiên lượng bệnh nhân suy tim cấp cịn dè dặt kinh phí điều trị lớn Tỷ lệ tử vong bệnh viện suy tim cấp khoảng 4-7% Không liên quan tử vong mà thời gian nằm viện tỷ lệ tái nhập viện cao bệnh nhân suy tim cấp Trong nghiên cứu EHFS II với 3580 bệnh nhân nhập viện suy tim cấp, thời gian nằm viện trung bình ngày, gần nửa số trường hợp phải điều trị đơn vị chăm sóc đặc biệt với thời gian theo dõi trung bình ngày Nếu bệnh nhân cần thuốc dùng thuốc vận mạch thời gian nằm viện lên đến 13 ngày (10-19 ngày) [49] Tỷ lệ tử vong 30 ngày tháng sau xuất viện 11,6 33,1% [41] Tỷ lệ tử vong cao lần nhập viện thứ thứ [58] Hơn 80% trường hợp nhập viện suy tim cấp 65 tuổi Đa số bệnh nhân nhập viện suy tim cấp tình trạng suy tim mạn bù, tỷ lệ suy tim cấp khởi phát từ 22-44% tùy nghiên cứu [17, 49] Tỷ lệ tái nhập viện sau xuất viện bệnh nhân suy tim cấp cao, sau 90 ngày tỷ lệ ngày từ 13,5% đến 47,2% [33], [40], [45] Đây số đánh giá hiệu trình điều trị suy tim hiệp hội chuyên khoa Tại Cần Thơ, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá sâu bệnh nhân suy tim mạn nhập viện đợt cấp theo dõi tỷ lệ tái nhập viện sau điều trị Với mong muốn tìm hiểu đặc điểm kết điều trị bệnh nhân đợt cấp suy tim mạn Bệnh viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị đợt cấp yếu tố liên quan đến tái nhập viện bệnh nhân suy tim mạn Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2019-2020” với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân đợt cấp suy tim mạn Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2019-2020 Mô tả yếu tố thúc đẩy đánh giá kết điều trị đợt cấp suy tim mạn Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2019-2020 Xác định tỷ lệ số yếu tố liên quan đến tái nhập viện bệnh nhân suy tim mạn Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2019-2020 18.Ahmed, A., et al (2008)," Incident heart failure hospitalization and subsequent mortality in chronic heart failure: a propensity-matched study" Journal of cardiac failure, 14(3), p 211-218 19.Atherton, J.J., et al (2012)," Patient Characteristics From a Regional Multicenter Database of Acute Decompensated Heart Failure in Asia Pacific (ADHERE International–Asia Pacific)" Journal of Cardiac Failure, 18(1), p 82-88 20.Baggish, A.L., R.R van Kimmenade, and J.L Januzzi, Jr (2008)," Aminoterminal pro-B-type natriuretic peptide testing and prognosis in patients with acute dyspnea, including those with acute heart failure" Am J Cardiol, 101(3a), p 49-55 21.Berkovitch, A., et al (2015)," Precipitating Factors for Acute Heart Failure Hospitalization and Long-Term Survival" Medicine, 94(52), p e2330e2330 22 Berkovitch, A., et al (2015)," Precipitating Factors for Acute Heart Failure Hospitalization and Long-Term Survival" Medicine (Baltimore), 94(52), p e2330 23.Castello, L.M., et al (2017)," Acute decompensated heart failure in the emergency department: Identification of early predictors of outcome" Medicine, 96(27), p e7401-e7401 24.Caughey, M.C., et al (2014)," Outcomes of patients with anemia and acute decompensated heart failure with preserved versus reduced ejection fraction (from the ARIC study community surveillance)" The American journal of cardiology, 114(12), p 1850-1854 25.Çavuşoğlu, Y., et al (2017)," Post-discharge heart failure monitoring program in Turkey: Hit-PoinT" Anatolian journal of cardiology, 17(2), p 107-112 26.Chakko, S., et al (1991)," Clinical, radiographic, and hemodynamic correlations in chronic congestive heart failure: conflicting results may lead to inappropriate care" The American Journal of Medicine, 90(3), p 353-359 27.Chamberlain, R.S., et al (2018)," Determining 30-day readmission risk for heart failure patients: the Readmission After Heart Failure scale" International journal of general medicine, 11, p 127-141 28.Chioncel, O., et al (2018)," Improving Postdischarge Outcomes in Acute Heart Failure" Am J Ther, 25(4), p e475-e486 29.Diaz, A., et al (2011)," Precipitating factors leading to decompensation of chronic heart failure in the elderly patient in South-American community hospital" Journal of geriatric cardiology : JGC, 8(1), p 12-14 30.Eastwood, C.A., et al (2014)," Determinants of Early Readmission After Hospitalization for Heart Failure" Canadian Journal of Cardiology, 30(6), p 612-618 31.Fang, J., et al (2008)," Heart Failure-Related Hospitalization in the U.S., 1979 to 2004" Journal of the American College of Cardiology, 52(6), p 428-434 32.Felker, G.M., et al (2011)," Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure" 364(9), p 797-805 33.Fonarow, G.C., et al (2007)," Association Between Performance Measures and Clinical Outcomes for Patients Hospitalized With Heart Failure" JAMA, 297(1), p 61-70 34.Fonarow, G.C., et al (2007)," Characteristics, Treatments, and Outcomes of Patients With Preserved Systolic Function Hospitalized for Heart Failure: A Report From the OPTIMIZE-HF Registry" Journal of the American College of Cardiology, 50(8), p 768-777 35.Fonarow, G.C., et al (2008)," Factors Identified as Precipitating Hospital Admissions for Heart Failure and Clinical Outcomes: Findings From OPTIMIZE-HF" Archives of Internal Medicine, 168(8), p 847-854 36.Formiga, F., et al (2007)," Hospitalization due to acute heart failure Role of the precipitating factors" International Journal of Cardiology, 120(2), p 237-241 37.Gheorghiade, M., et al (2006)," Systolic Blood Pressure at Admission, Clinical Characteristics, and Outcomes in Patients Hospitalized With Acute Heart Failure" JAMA, 296(18), p 2217-2226 38.Gheorghiade, M and P.S Pang (2009)," Acute Heart Failure Syndromes" Journal of the American College of Cardiology, 53(7), p 557-573 39.Harjola, V.-P., et al (2010)," Characteristics, outcomes, and predictors of mortality at months and year in patients hospitalized for acute heart failure" 12(3), p 239-248 40.Howie-Esquivel, J and K Dracup (2007)," Effect of Gender, Ethnicity, Pulmonary Disease, and Symptom Stability on Rehospitalization in Patients With Heart Failure" American Journal of Cardiology, 100(7), p 1139-1144 41.Jong, P., et al (2002)," Prognosis and determinants of survival in patients newly hospitalized for heart failure: a population-based study" Arch Intern Med, 162(15), p 1689-94 42.Kang, J., et al (2018)," Predictors and Prognostic Value of Worsening Renal Function During Admission in HFpEF Versus HFrEF: Data From the KorAHF (Korean Acute Heart Failure) Registry" Journal of the American Heart Association, 7(6), p e007910 43.Lee, D.S., et al (2012)," Prediction of heart failure mortality in emergent care: A cohort study" Annals of Internal Medicine, 156(11), p 767775 44.Lee, H., et al (2018)," Hyponatraemia and its prognosis in acute heart failure is related to right ventricular dysfunction" Heart, 104(20), p 1670 45.Lee, S.E., et al (2017)," Clinical Characteristics and Outcome of Acute Heart Failure in Korea: Results from the Korean Acute Heart Failure Registry (KorAHF)" Korean circulation journal, 47(3), p 341-353 46.Logeart, D., et al (2013)," Current aspects of the spectrum of acute heart failure syndromes in a real-life setting: the OFICA study" Eur J Heart Fail, 15(4), p 465-76 47.McCullough, P.A and N.E Lepor (2005)," Anemia: a modifiable risk factor for heart disease Introduction" Rev Cardiovasc Med, Suppl 3, p S1-3 48 Miro, O., et al (2017)," IMPROV-ED study: outcomes after discharge for an episode of acute-decompensated heart failure and comparison between patients discharged from the emergency department and hospital wards" Clin Res Cardiol, 106(5), p 369-378 49.Nieminen, M.S., et al (2006)," EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population" Eur Heart J, 27(22), p 2725-36 50.Nohria, A., et al (2003)," Clinical assessment identifies hemodynamic profiles that predict outcomes in patients admitted with heart failure" Journal of the American College of Cardiology, 41(10), p 1797-1804 51.O'Connor, C.M., et al (2005)," Demographics, Clinical Characteristics, and Outcomes of Patients Hospitalized for Decompensated Heart Failure: Observations From the IMPACT-HF Registry" Journal of Cardiac Failure, 11(3), p 200-205 52.Oudejans, I., et al (2011)," Clinical evaluation of geriatric outpatients with suspected heart failure: value of symptoms, signs, and additional tests" 13(5), p 518-527 53.Palazzuoli, A., et al (2017)," Rationale and study design of intravenous loop diuretic administration in acute heart failure: DIUR-AHF" ESC heart failure, 4(4), p 479-486 54.Ponikowski, P., et al (2016)," 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC" Eur Heart J, 37(27), p 2129-2200 55.Raphael, C., et al (2007)," Limitations of the New York Heart Association functional classification system and self-reported walking distances in chronic heart failure" Heart, 93(4), p 476 56.Sato, N (2015)," Epidemiology of Heart Failure in Asia" Heart Failure Clinics, 11(4), p 573-579 57.Senni, M., et al (2014)," In-hospital and 1-year outcomes of acute heart failure patients according to presentation (de novo vs worsening) and ejection fraction Results from IN-HF Outcome Registry" International Journal of Cardiology, 173(2), p 163-169 58.Solomon, S.D., et al (2007)," Influence of Nonfatal Hospitalization for Heart Failure on Subsequent Mortality in Patients With Chronic Heart Failure" 116(13), p 1482-1487 59.Tung, Y.-C., et al (2016)," Worse Prognosis in Heart Failure Patients with 30-Day Readmission" Acta Cardiologica Sinica, 32(6), p 698-707 60.Wang, T.J., et al (2003)," Natural History of Asymptomatic Left Ventricular Systolic Dysfunction in the Community" 108(8), p 977982 61.Yancy, C.W., et al (2017)," 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America" 136(6), p e137-e161 Phụ lục PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU I HÀNH CHÁNH: Họ tên: Tuổi: Giới: Địa chỉ: Ngày vào viện: Số bệnh án: Số BHYT: Số điện thoại: II CHUYÊN MÔN: Tiền căn: Bệnh kèm theo:  Bệnh ĐMV Tăng huyết áp Bệnh van tim  Đái tháo đường Bệnh thận mạn COPD/Hen Tiền sử suy tim mạn: Có + Được chẩn dốn trước Khơng + Số lần nhập viện 01 tháng gần đây: lần/tháng + Thuốc dùng điều trị suy tim : UCMC/UCTT Chẹn Beta Spironolacton  Furosemide/thiazide Digoxin Ivabradine  Khác Khám: Lúc nhập viện M: l/p; HA: mmHg , SpO2 % Các triệu chứng lâm sàng: Kiểu khó thở Khi gắng sức NYHA I Phù chân Gan to Ran phổi  Tiếng T3 Cận lâm sàng: Khi nằm II III  Phản hổi gan tĩnh mạch cổ Về đêm IV Siêu âm tim EF: % PAPs:   Sung huyết phổi XQ TIM PHỔI Bóng tim to ECG Creatinin (mol/l) Na+(mmol/l) Hb (g/l) Glucose (mmol/l) NT-proBNP ALT AST Troponin Ths Yếu tố thúc đẩy suy tim nhập viện: Hội chứng mạch vành cấp Tăng huyết áp cấp cứu Nhiễm trùng Rối loạn nhịp tim Không tuân thủ điều trị thuốc Không tuân thủ chế độ dinh dưỡng Sử dụng thuốc (NSAIDS,hóa trị) Đợt cấp COPD/Hen Thun tắc phổi Khơng có yếu tố thúc đẩy Sau 72 nhập viện: NYHA Tần số tim : I II Ran phổi Tiếng T3 lần/phút Huyết áp: III IV mmHg Sp02: % Thuốc điều trị: Thuốc Dopamin Dobutamin Nor/adrenalin Nitroglyceryl Loại thuốc Liều dùng ngày Số ngày dùng Toa xv Furosemide Tiêm Uống UCMC/UCTT Chẹn beta Nitrate Digoxin Spironolacton Ivabradine Điều trị ICU:  Khơng  Có Số ngày: Ngày xuất viện:  Ổn xuất viện  Không ổn xin xuất viện/chuyển viện  Tử vong Theo dõi tái khám a Sau ngày:  Nhập viện: Chẩn đoán: Yếu tố thúc đẩy (*): Toa kê lúc tái khám ngày (Lần 1)  UCMC/UCTT  Chẹn beta  Digoxin  Spironolacton  Ivabradine  Lợi tiểu  Nitrate b Sau 30 ngày:  Nhập viện: Chẩn đoán: Yếu tố thúc đẩy (*): Toa kê lúc tái khám 30 ngày (lần 2)  UCMC/UCTT  Chẹn beta  Digoxin  Spironolacton  Ivabradine  Lợi tiểu  Nitrate c Sau 90 ngày:  Nhập viện: Chẩn đoán: Yếu tố thúc đẩy (*): Toa kê lúc tái khám 90 ngày (lần 3)  UCMC/UCTT  Chẹn beta  Digoxin  Spironolacton  Ivabradine  Lợi tiểu  Nitrate (*) Ghi nhận yếu tố thúc đẩy sau Hội chứng mạch vành cấp Tăng huyết áp cấp cứu Nhiễm trùng Rối loạn nhịp tim Không tuân thủ điều trị thuốc Không tuân thủ chế độ dinh dưỡng Sử dụng thuốc (NSAIDS,hóa trị) Đợt cấp COPD/Hen Thun tắc phổi Khơng có yếu tố thúc đẩy Phụ lục Phác đồ điều trị suy tim cấp (Bệnh viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ) Nguyên tắc xử trí Suy tim cấp cấp cứu nội khoa, hầu hết bệnh nhân suy tim cấp phải vào viện theo dõi Những bệnh nhân sau cần phải theo dõi khoa điều trị tích cực:  Bệnh nhân cần đặt ống nội khí quản đặt ống nội khí quản  Có dấu hiệu/triệu chứng giảm tưới máu mô: SpO2 < 90% dù thở oxy; co kéo hô hấp phụ, nhịp thở > 25 nhịp/phút Nhịp tim < 40 > 130 nhịp/phút, huyết áp tâm thu < 90 mmHg Cần tiếp cận xử trí bệnh nhân tùy theo phân loại suy tim cấp Liệu pháp oxy hỗ trợ hô hấp Cho bệnh nhân thở oxy SpO2 < 90%, PaO2 < 60 mmHg Không thở oxy thường quy không hạ oxy máu gây co mạch giảm cung lượng tim Thơng khí khơng xâm nhập áp lực dương (BiPAP, CPAP) sớm bệnh nhân suy hô hấp (SpO2 < 90%, thở > 25 nhịp/phút) giúp giảm tiền gánh, giảm sung huyết phổi giảm nguy đặt nội khí quản Chỉ thở khơng xâm nhập bệnh nhân không suy hô hấp nặng, pH > 7,2 bệnh nhân hợp tác thở Cần đặt ống thở khơng xâm nhập khơng hiệu vịng 30 phút Đặt nội khí quản bệnh nhân suy hô hấp nặng, không đáp ứng thở không xâm nhập (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, pH < 7,35) Cần theo dõi sát huyết áp bệnh nhân thơng khí nhân tạo áp lực dương tụt huyết áp giảm tiền gánh thuốc an thần dùng đặt nội khí quản Lợi tiểu  Lợi tiểu nhóm thiazide: 25 - 100 mg/ngày  Lợi tiểu quai : lasix 20, 40 mg: 20 - 40 mg/ngày  Lợi tiểu không thải kali: Aldacton 50 - 200 mg/ngày, triamteren 100mg/ngày Tác dụng chính: lợi tiểu, tăng thải muối, nước qua thận Tác dụng phụ:  Rối loạn điện giải, hạ kali máu, rối loạn nhịp tim  Tăng acid uric máu, tăng glucose máu  Hạ huyết áp  Dị ứng thuốc Lợi tiểu quai điều trị suy tim cấp, giúp giảm tình trạng sung huyết Tác dụng giãn mạch xuất sớm sau 10 - 15 phút, tác dụng lợi tiểu xuất sau 30 - 60 phút kéo dài - Cần dùng lợi tiểu đường tĩnh mạch phù giảm tưới máu niêm mạc ruột làm giảm sinh khả dụng lợi tiểu đường uống Chủ yếu dùng lợi tiểu quai mà phổ biến furosemide Thường bolus 40 - 80mg, bắt đầu tiêm tĩnh mạch 20mg bệnh nhân chưa dùng lợi tiểu tăng liều tới 200 mg bệnh nhân suy thận Theo dõi đáp ứng sau 30 - 60 phút, tăng gấp đôi liều không đáp ứng Nên dùng lợi tiểu với liều đáp ứng nhiều lần ngày thay liều cao để giảm tái hấp thu natri sau lợi tiểu có tác dụng Ở bệnh nhân dùng lợi tiểu trước đó: Bắt đầu liều tiêm tĩnh mạch liều đơn bệnh nhân dùng đường uống,tổng liều hàng ngày 2,5 liều hàng ngày bệnh nhân Ví dụ: Bệnh nhân uống Furosemide 80 mg x lần/24h nhập viện cần chuyển sang liều tiêm 80 mg x 04 lần/24h Mục tiêu lợi tiểu: Cân dịch âm - L/24h, mục tiêu thấp bệnh nhân khơng có phù ngoại vi không giãn thất trái Mục tiêu lợi tiểu thấp bệnh nhân suy thất phải đơn biểu chủ yếu cổ trướng Bệnh nhân khơng đáp ứng với lợi tiểu:Có thể (1) Giảm tưới máu thận giảm cung lượng tim (2) Tổn thương thận cấp kèm theo; cần phải dùng them thuốc vận mạch/tăng co bóp lọc máu Sử dụng thêm lợi tiểu thiazid kháng aldosterone giúp tăng đáp ứng với lợi tiểu quai; nhiên khơng có tác dụng bệnh nhân vơ niệu hoàn toàn Chú ý điều trị lợi tiểu bệnh nhân suy tim cấp: - Cần xét nghiệm lại chức thận, điện giải để phát biến chứng lợi tiểu - Cần lợi tiểu tích cực triệu chứng sung huyết, kể creatinine máu tăng Trong thử nghiệm DOSE, lợi tiểu liều cao liên quan tới chức thận tồi 72 giờ, kết cục lâm sàng tốt Các nghiên cứu khác cho thấy creatinine có giá trị tiên lượng với bệnh nhân suy tim cấp tăng creatinine bệnh viện Giả thiết cho rút nước tiểu từ từ để tránh giảm thể tích dịch lòng mạch đột ngột dẫn đến kết cục tốt Tuy nhiên, thử nghiệm DOSE cho thấy lợi tiểu liên tục bolus liều cao khơng có khác biệt chức thận hay kết cục lâm sàng bệnh nhân suy tim cấp Thử nghiệm CARRES-HF cho thấy siêu lọc với tốc độ chậm bệnh nhân suy tim cấp hội chứng timthận không giúp giảm sung huyết, cải thiện kết cục lâm sàng so với lợi tiểu liều cao Hai thử nghiệm khẳng định mục tiêu hàng đầu suy tim cấp giảm sung huyết tích cực, kể creatinine máu tang nhẹ/thoáng qua Thuốc giãn mạch: Tác dụng: (1) Giãn ĐM làm giảm hậu gánh, cải thiện cung lượng tim (2) Giãn TM làm giảm tiền gánh, cải thiện tình trạng phù phổi sung huyết mạch thận Chủ yếu dùng suy tim cấp thể “ấm ẩm”, phải đảm bảo huyết áp tâm thu > 110 mmHg sử dụng Các thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch: Dùng giai đoạn cấp, ví dụ nitroglycerin (khởi đầu 20 μg/min, tăng 10 - 20μg/min phút, tối đa 200 μg/phút), nitroprusside Chuyển sang thuốc giãn mạch đường uống bệnh nhân ổn định: Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, hydralazine kết hợp nitrate Thuốc vận mạch tăng co bóp Các thuốc vận mạch tăng co bóp (inotrope) làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy tim, cần sử dụng cẩn trọng, bắt đầu với liều thấp, tăng dần theo dõi sát Chỉ định thuốc vận mạch tăng co bóp suy tim cấp: (1) Suy tim cấp thể ẩm lạnh với HA tâm thu < 85 - 90 mmg (2) Suy tim cấp thể ẩm lạnh không đáp ứng với lợi tiểu Các thuốc tăng co bóp có tác dụng giãn mạch (Dobutamine milrinone): Milrinone thuốc ức chế phosphodiesterase-5 làm tăng cAMP nội bào Thuốc thải trừ qua thận, có tác dụng giãn mạch kéo dài dobutamine Do cần tránh dùng bệnh nhân có HA tâm thu < 80 mmHg, tránh dùng liều bolus mà bắt đầu với liều thấp (0.2 μg/kg/min) tăng dần để tác dụng giãn mạch không vượt tác dụng tăng co bóp Vai trị chủ yếu milrinone suy tim cấp: (1) Bệnh nhân tụt áp chẹn beta, đáp ứng với dobutamine (2) Bệnh nhân có tăng áp lực ĐMP (milrinone có tác dụng giãn mạch phổi đáng kể) Dobutamine tác dụng chủ yếu receptor β1 (trên tim), tác dụng cường β2 α1 (trên thành mạch) nên tác dụng giãn mạch không nhiều huyết áp thường cải thiện dùng thuốc Thường có hiệu từ liều thấp (2 – μg/kg/min), cần liều cao bệnh nhân dùng chẹn beta trước (trên 10 μg/kg/min) Rối loạn nhịp thường gặp với milrinone rung nhĩ, với dobutamine nhịp nhanh xoang Cả hai gây ngoại tâm thu thất không triệu chứng gây nhanh thất Các thuốc tăng co bóp có tác dụng co mạch (Dopamine, noradrenalin, adrenaline) Ưu tiên dùng cho bệnh nhân huyết áp thấp (Huyết áp tâm thu < 70 -80 mmHg) Với mức độ tăng cung lượng tim, dopamine tăng nhịp tim tăng nguy rối loạn nhịp dobutamine noradrenaline Adrenaline nên dùng cấp cứu ngừng tuần hoàn không nâng huyết áp dù dùng vận mạch khác Các biện pháp học hỗ trợ tuần hoàn Các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn học ECLS, ECMO sử dụng thời gian ngắn lúc chờ chức tim quan khác hồi phục, sử dụng cầu nối đến liệu pháp sau ghép tim hay cấy thiết bị hỗ trợ thất trái Các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn đặt qua da IABP triển khai dễ dàng, giúp cải thiện huyết động chưa chứng minh cải thiện tử vong Mục tiêu điều trị suy tim cấp - Cải thiện huyết động tưới máu quan - Khôi phục oxy hóa máu - Cải thiện triệu chứng - Hạn chế tổn thương tim thận - Dự phòng huyết khối, tắc mạch - Rút ngắn tối đa thời gian nằm khoa hồi sức ... đặc điểm kết điều trị bệnh nhân đợt cấp suy tim mạn Bệnh viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ, tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị đợt cấp yếu tố liên. .. quan đến tái nhập viện bệnh nhân suy tim mạn Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2019- 2020 ” với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân đợt cấp suy tim mạn Bệnh viện Đa. .. khoa thành phố Cần Thơ năm 2019- 2020 Mô tả yếu tố thúc đẩy đánh giá kết điều trị đợt cấp suy tim mạn Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2019- 2020 Xác định tỷ lệ số yếu tố liên quan đến tái