Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả kết hợp quân dân y phát hiện và quản lý lao phổi tại tỉnh hà giang TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ HỮU THĂNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ KẾT HỢP QUÂN- DÂN Y PHÁT HIỆN VÀ QUẢN LÝ LAO PHỔI TẠI TỈNH HÀ GIANG Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 72 01 07 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Viết Nhung PGS.TS Nguyễn Tùng Linh Phản biện 1: PGS TS Đinh Hồng Dương Phản biện 2: PGS TS Nguyễn Chi Lăng Phản biện 3: PGS TS Nguyễn Đình Tiến Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y ………………………… ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao nguyên nhân thứ gây tử vong bệnh truyền nhiễm đứng sau HIV/AIDS, khoảng ¼ dân số giới bị nhiễm lao Năm 2013, ước tính có khoảng triệu trường hợp mắc lao mới, có khoảng 1,1 triệu người chết lao Bệnh lao có tỷ lệ mắc tử vong cao nước phát triển Tỷ lệ mắc tử vong cao vùng sâu, vùng xa, nơi có lực lượng y tế mỏng yếu, nơi có điều kiện giao thơng khơng thuận lợi, dân trí thấp, điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, sống chật chội, dinh dưỡng Theo báo cáo Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) năm 2013, tổng số bệnh nhân (BN) lao thể phát 100.721 BN tỷ lệ phát lao thể 111,2/100.000 dân Để tăng hiệu phát lao sớm, nhiều quốc gia giới có Việt Nam triển khai mơ hình phát lao chủ động thông qua chụp X- quang (XQ) ngực chuẩn Hà Giang tỉnh miền núi biên giới phía Bắc, có đầy đủ điều kiện khó khăn phịng chống lao: Đường xá hiểm trở, lại khó khăn, địa bàn rừng núi, hầu hết tuyến xã thuộc vùng sâu, vùng xa (trừ thành phố Hà Giang số thị trấn), địa bàn rộng, mật độ dân cư thưa, điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, thu nhập bình qn thấp, tỷ lệ hộ nghèo cao, dân trí thấp Hệ thống y tế sở mỏng, nguồn lực trang thiết bị y tế thiếu, nhiều xã cịn chưa có trạm y tế (TYT) Chưa có khảo sát có tính xác định xem đặc điểm bệnh lao đồng bào DTT có khác biệt so với dân tộc Kinh hay không Để làm tăng tỷ lệ phát bệnh lao phổi tỉnh Hà Giang, từ năm 2013 CTCLQG phối hợp Học viện Qn y Quỹ tồn cầu vịng triển khai dự án tăng cường phát lao tỉnh Hà Giang số địa bàn vùng sâu, vùng xa khác Vì vậy, chúng tơi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết kết hợp Quân- Dân y phát quản lý lao phổi tỉnh Hà Giang” Mục tiêu nghiên cứu: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lao phổi tỉnh Hà Giang - Đánh giá kết kết hợp Quân- Dân y phát quản lý bệnh lao phổi tỉnh Hà Giang 2 Những đóng góp đề tài Nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình mắc lao người dân tộc Kinh cao tuổi trung bình mắc lao người dân tộc thiểu số Thời gian chậm trễ chẩn đoán lao người dân tộc Kinh ngắn so với người dân tộc thiểu số Soi đờm trực tiếp lần lần 2, tỷ lệ AFB (+) người dân tộc Kinh thấp người dân tộc thiểu số Kết hợp quân- dân y phát quản lý bệnh lao vùng sâu, vùng xa, biên giới đồng bào dân tộc thiểu số tỉnh Hà Giang mang lại hiệu thiết thực Từ áp dụng kết hợp quân- dân y phát hiện, quản lý bệnh lao nơi khác nhằm góp phần tốn bệnh lao vào năm 2035 theo mục tiêu tổ chức Y tế Thế giới mục tiêu Chương trình chống lao Quốc gia Cấu trúc luận án Luận án gồm 133 trang: Đặt vấn đề (2 trang); Tổng quan tài liệu (37 trang); Đối tượng phương pháp nghiên cứu (21 trang); Kết nghiên cứu (38 trang); Bàn luận (32 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang) Luận án gồm 45 bảng, 01 biểu đồ, 121 tài liệu tham khảo (68 tài liệu tiếng Việt, 53 tài liệu tiếng Anh; 65 tài liệu vòng năm gần đây) Phụ lục danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình bệnh lao giới Việt Nam 1.1.1 Tình hình bệnh lao giới Bệnh lao 10 nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tàn phế Trong bệnh truyền nhiễm, lao nguyên nhân tử vong thứ 2, sau HIV/AIDS Khoảng phần tư dân số giới bị nhiễm lao có nguy phát triển thành bệnh lao Bệnh lao tác động mạnh tới 70% đối tượng lao động xã hội, làm giảm lực lượng sản xuất, giảm xuất lao động Bệnh lao nguyên nhân chủ yếu làm đói nghèo dai dẳng trở ngại phát triển kinh tế xã hội 1.1.2 Tình hình bệnh lao Việt Nam n, theo báo cáo TCYTTG, Việt Nam nước đứng thứ 12/22 nước có số BN lao mắc hàng năm cao giới, đứng thứ khu vực Tây Thái Bình Dương Ước tính năm Việt Nam có khoảng 145.000 BN lao loại, tương đương 189/100.000 dân, BN lao AFB (+) 65.000, tương đương 85/100.000 dân 1.1.3 Tình hình bệnh hoạt động phòng chống lao Hà Giang Theo Báo cáo hoạt động CTCLQG phát lao phổi thể tỉnh Hà Giang năm 2013 346 trường hợp, tỷ lệ phát 44,4/100.000 dân lao phổi AFB (+) 189 trường hợp tỷ lệ phát 24,3/100.000 dân Hà Giang tỉnh miền núi nằm cực bắc Việt Nam, điều kiện tự nhiên khắc nghiệt, giao thông lại gặp nhiều khó khăn, trình độ dân trí mức thấp nên ảnh hưởng nhiều đến việc giáo dục truyền thơng cơng tác phịng chống, phát điều trị bệnh lao Đến CTCL tỉnh thuộc BV lao phổi Hà Giang, có Phịng đạo tuyến phụ trách tồn hoạt động phịng chống lao địa bàn tồn tỉnh Tuyến huyện, có tổ chống lao gồm cán thuộc trung tâm y tế BV đa khoa huyện với nhiệm vụ chẩn đốn điều trị lao phổi AFB dương tính, thu nhận điều trị bệnh lao khác tỉnh chuyển đến Tham gia công tác truyền thông bệnh lao đến thôn bản, kiểm tra giám sát hoạt động chống lao tuyến xã 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG LAO PHỔI 1.2.1 Lâm sàng lao phổi 1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng lao phổi 1.3 TÌNH HÌNH PHÁT HIỆN, CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ BỆNH NHÂN LAO PHỔI 1.3.1 Tình hình phát hiện, chẩn đốn bệnh lao phổi giới 1.3.2 Tình hình phát hiện, chẩn đốn bệnh lao phổi Việt Nam 1.3.3 Tình hình chậm trễ chẩn đoán 1.3.4 Quản lý điều trị bệnh nhân lao 1.4 MƠ HÌNH TỔ CHỨC CHỐNG LAO Ở VIỆT NAM 1.4.1 Hệ thống tổ chức phòng chống lao Việt Nam 1.4.2 Một số mơ hình can thiệp phịng chống lao 1.4.3 Phối hợp y tế cơng- tư phịng chống lao 1.4.4 Chương trình kết hợp qn- dân y phòng chống bệnh tật Kết hợp quân- dân y (KHQDY) kết hợp lực lượng QY (QY) dân y nhằm sử dụng, phát huy sức mạnh tổng hợp lực lượng y tế bảo đảm sức khỏe, cứu chữa cho nhân dân quân đội, thời bình thời chiến 1.4.4.3 Một số mơ hình kết hợp qn- dân y Năm 1988, Cục QY thực thành công đề tài khoa học cấp Nhà nước: “mơ hình KHQDY nhằm chăm sóc sức khỏe nhân dân lực lượng vũ trang số đảo, quần đảo thuộc lãnh hải Việt Nam” Mơ hình thực 13 đảo đại diện cho vùng biển đảo: Đông Bắc, Nam Trung Bộ quần đảo Trường Sa Đề tài xây dựng hồn thành mơ hình: - Mơ hình 1: KHQDY tổ chức thu dung điều trị BN cấp cứu, cứu chữa, vận chuyển người bị thương bị nạn - Mơ hình 2: KHQDY phịng chống dịch bệnh- thực chương trình y tế quốc gia - Mơ hình 3: KHQDY đào tạo, bổ túc, huấn luyện nhân viên y tế đảo -Mô hình 4: KHQDY bảo đảm nguồn lực để KHQDY Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: Thực giai đoạn: Giai đoạn 2011- 2013 (Giai đoạn trước can thiệp): Đối tượng nghiên cứu liệu báo cáo CTCL tỉnh Hà Giang Giai đoạn 2014- 2018 (Giai đoạn can thiệp): Đối tượng nghiên cứu BN phát lao phổi phương pháp chủ động thụ động Hà Giang 2.1.1.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu - 387 BN mắc lao phổi phát theo phương pháp chủ động thụ động điều trị BV lao bệnh phổi Hà Giang từ 01/01/2014 đến 31/12/2018 - Tiêu chuẩn lựa chọn: BN chẩn đoán lao phổi AFB (+), AFB (-), LPM chủ động thụ động, lao phổi ĐTL (ĐTL) (lao phổi tái phát, thất bại điều trị, ĐTL sau bỏ trị ĐTL khác), lao phổi/HIV 2.1.1.2 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu - Tất ca mắc lao phát giai đoạn 2014- 2018 * Đối tượng phát lao phổi chủ động: - Tiêu chuẩn lựa chọn: + Công dân có thời gian sinh sống làm việc liên tục 03 tháng trở lên tỉnh Hà Giang tính đến thời điểm nghiên cứu; + Có khả tham gia đồng ý trả lời vấn + Được xác định nghi lao chẩn đoán LPM chủ động KHQDY CTCL tỉnh Hà Giang theo Hướng dẫn chẩn đốn, điều trị phịng bệnh lao năm 2015 2018 Bộ Y tế - Tiêu chuẩn loại trừ: + Cơng dân có thời gian sinh sống tỉnh Hà Giang tháng; + Người dân khơng có khả từ chối vấn + LPM phát thụ động * Đối tượng phát lao phổi thụ động: + BN lao phổi phát BN tự đến BV tự đến CSYT để KCB phát 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu Mục tiêu 1: Tại BV lao bệnh phổi Hà Giang Mục tiêu 2: Trên địa bàn xã, phường, thị trấn huyện thuộc tỉnh Hà Giang nhóm huyện khó tiếp cận DVYT dễ tiếp cận dịch vụ y tế 2.1.3 Thời gian nghiên cứu - Giai đoạn 2011- 2013 (giai đoạn trước can thiệp) - Giai đoạn 2014- 2018 (giai đoạn can thiệp) 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu cỡ mẫu 2.2.1.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng * Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mơ tả cắt ngang có phân tích * Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu: Phướng pháp chọn mẫu thuận tiện: Cỡ mẫu: - Tổng số có 387 hồ sơ bệnh án BN lao phổi đưa vào nghiên cứu 2.2.1.2 Nghiên cứu kết phát lao KHQDY * Thiết kế nghiên cứu: Áp dụng thiết kế nghiên cứu kết hợp mô tả can thiệp cộng đồng không đối chứng, so sánh hiệu trước sau can thiệp * Cỡ mẫu: Nhằm đánh giá thực trạng mắc lao Hà Giang triển khai KHQDY (2014 -2018) Chúng áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu nghiên cứu mơ tả tỷ lệ: Z21-/2  p q n= d - Trong đó: + n: Cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu + p: Tỷ lệ mắc lao, p= 0,001112 (số liệu CTCLQG năm 2013 111,2/100.000 dân) + Z: Hệ số tin cậy, với ngưỡng xác suất  = 5%, có Z(1-α/2) = 1,96 + d: Sai số tuyệt đối, p nhỏ, chọn d= 0,00055 (thỏa mãn d0,05; p1-3>0,05 Chung (n= 387) (SL, %) (2,1) 354 (91,5) 25 (6,5) 38,45 13,22 (13- 87) 11 Bảng 3.9 Thời gian chậm trễ chẩn đoán KHQDY không KHQDY phát bệnh nhân lao phổi Thời gian chậm trễ chẩn đoán (tuần) (  SD) Lao phổi tái Chủ động Thụ động phát, bỏ trị, ĐTL khác (3) (1) (2) (n= 76/79) (n=193/205) (n= 35/38) Có kết hợp (07 huyện)(  SD) 5,55  4,06 7,05  5,17 4,89  2,94 (A) p1-20,05; p2-30,05 n= 76/79 n= 250/267 n= 38/41 Tổng số (  SD) 5,55  4,06 6,90  5,13 4,95  3,16 p1-20,05; p2-30,05 n= 364/387 6,41  4,80 (1- 27) Thời gian chậm trễ chẩn đốn lao phổi trung bình tỉnh Hà Giang 6,41  4,80) tuần Bảng 3.10 Các yếu tố liên quan đến thời gian chậm trễ chẩn đoán lao phổi Thời gian chậm p Yếu tố liên quan trễ chẩn đoán Tuổi Giới ≤15 (n= 8/8) (1) 20- 59 (n= 331/354) (2) ≥60 (n= 25/25) (3) Nam (n= 278/294) Nữ (n= 86/93) Nghề Nông dân, tự (n= 335/358) nghiệp Khác (n= 29/29) H’Mông (n= 186/202) (1) Dân tộc Tày, Nùng, Dao (n=115/121) (2) Kinh (n= 23/23) (3) (tuần)(  SD) 7,75  5,62 6,47  4,84 p1,2-3 >0,05 5,28  3,95 6,36  4,93 6,58  4,37 6,58  4,86 4,48  3,50 7,09  5,25 6,03  4,63 4,13  2,58 p>0,05 p0,05 (16,7) (83,3) 50 13 (26,0) 37 (74,0) 25 (28,0) 292 54 (18,5) 18 (72,0) 238(81,5) 22 (27,3) 16 (72,7) 68 15 (22,1) 53 (77,9) Kết bảng 3.16 cho thấy 100% BN soi đờm trực tiếp lần 1, AFB (+) 67,2%; AFB (-) 32,8%, tỷ lệ AFB (+) nhóm phát chủ động phát thụ động lần XN đờm khác khơng có khác biệt (p>0,05) Sau 1- tháng điều trị, tỷ lệ âm hóa đờm cao: 74,0%- 81,5% 3.1.3.2 Kết X -quang ngực Bảng 3.18 Vị trí phổi tổn thương X- quang ngực theo nhóm bệnh Nhóm bệnh Lao phổi tái LPM phát, bỏ trị, Chung ĐTL khác (n= 325) (n= 33) (SL, %) Chủ động Thụ động (n= 79) (n=213) (SL, %) (1) (SL, %) (2) Phải 13 (16,5) 36 (16,9) (21,2) 56 (17,2) Trái (10,1) 18 (8,5) (6,1) 28 (8,6) + 21 (26,6) 54 (25,4) (27,3) 84 (25,8) Hai phổi 58 (73,4) 159 (74,6) 24 (72,7) 241 (74,2) Tổng 79 (100) 213 (100) 33 (100) 325 (100) Vị trí tổn thương Một phổi p p>0,05 (SL, %) (3) 15 Tỷ lệ tổn thương hai phổi 74,2% nhiều so với tổn thương phổi (Tỷ lệ tổn thương hai phổi nhóm LPM phát chủ động, thụ động không khác biệt so với lao phổi tái phát, bỏ trị, ĐTL khác với p>0,05) Bảng 3.24 Liên quan đặc điểm vị trí tổn thương X- quang Đặc điểm tổn thương Đặc điểm tổn thương (SL, %) Thâm nhiễm (n= 309) Vị trí (SL, %) tổn thương Phổi Kê/ nốt Hang (n= 180) (n= 174) (n= 156) (SL, %) (SL, %) (SL, %) Chung (n= 325) (SL, %) Một phổi 76 28 40 35 84 (n= 84) (23,4) (8,6) (12,3) (10,8) (25,8) 233 152 134 121 241 (71,7) (46,8) (41,2) (37,2) (74,2) p1-2 0,05 Vùng đỉnh 209 129 136 104 217 (n= 217) (64,3) (39,7) 41,8) (32,0) (66,8) Vùng 228 149 135 116 238 (n= 238) (70,2) (45,8) 41,5) (35,7) (73,2) Nền phổi 149 92 85 73 158 (n= 158) (45,8) (28,3) (26,2) (22,5) (48,6) 309 180 174 156 325 (95,1) (55,4) (53,5) (48,0) (100) Hai phổi (n= 241) (2) Vị trí Xơ Tổng số (n= 325) Tổn thương thâm nhiễm tổn thương xơ hai phổi (71,7% 46,8%) nhiều so với phổi (23,4% 8,6%) có ý nghĩa thống kê với (p