Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống
1
/ 27 trang
THÔNG TIN TÀI LIỆU
Thông tin cơ bản
Định dạng
Số trang
27
Dung lượng
476,42 KB
Nội dung
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T ẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊNCỨU KHO A HỌ C Y DƯỢ C LÂMSÀNG 108 - NGUYỄN THẾ ANH NGHIÊNCỨUĐẶCĐIỂMLÂMSÀNG,CẬNLÂMSÀNGCỦANHỒIMÁUNÃOỞNGƯỜICAOTUỔICÓBỆNHĐÁITHÁOĐƯỜNG Chuyê n n gành: THẦN KINH Mã số: 62720147 TÓMTẮTLUẬNÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘ I – 2018 CƠ NG TRÌNH ĐƯỢ C HO ÀN THÀNH T ẠI VIỆN NGHIÊNCỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂMSÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: GS.T S Lê Quang Cường GS T S Hoàng Văn T huận Phản biện 1: …………………………………………………… Phản biện 2: …………………………………………………… Phản biện 3: …………………………………………………… Luậnán bảo vệ trước Hội đồng chấm luậnán cấp Viện vào hồi: ngày t háng năm Có t hể tìm hiểu luậnán tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâmsàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ nãobệnh gây t vong tàn tật hay gặp người già vấn đề thời y học Mỗi năm giới có khoảng 15 triệu người bị đột quỵ năm triệu người tử vong, năm triệu người tàn tật Trong thể đột quỵ nãonhồimáunão khoảng 80-85% Nhồimáunão xảy mạch máunão bị tắc, gây hoại tử mô não vùng tướimáu tương ứng Có nhiều yếu tố nguy gây nhồimáunão mà t rong yếu tố hàng đầu đáitháođường Năm 2015 gới có khoảng 415 t riệu người mắc bệnhđáitháođường 90% đáitháođường típ 2, t ỷ lệ mắc đái t háo đườngngười 60-79 tuổi 25,9% Đáitháođườnglàm tăng nguy vữa vữa xơ mạch máu từ - lần tăng nguy đột quỵ não gấp hai lần so với người bình thường Tỷ lệ nhồimáunãobệnh nhân đáitháođường khoảng 25-40% Ởbệnh nhân đáitháođường gặp yếu tố nguy đồng diễn vữa xơ động mạch, rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng huyết áp, yếu tố liên quan với làmnhồimáunão xảy sớm, nặng nề hồi phục chậm Ở Việt Nam chưa cónghiêncứu riêng nhồimáunãongườicao t uổi cóđáitháođường Vì lý t rên t iến hành đề tài: “Nghiên cứuđặcđiểmlâmsàng,cậnlâmsàngnhồimáunãongườicao tu ổi có bệ nh đáitháo đường” Với hai mục tiêu sau: Nghiêncứuđặcđiểmlâmsàng thần kinh, hội chứng chuyển hóa hình ảnh cộng hưởng từ nhồimáunãongườicaotuổicóbệnhđáitháođường Nhận xét m ối liên quan đáitháođường với nhồi m áu nãongườicaotuổi NHỮNG ĐÓ NG GÓ P MỚ I CỦALUẬNÁN - Là nghiêncứu tiến cứu, mơ tả, có đối chứng, hệ thống lại đặcđiểmlâmsàng, hội chứng chuyển hóa hình ảnh cộng hưởng từ sọ nãonhồimáunãongườicaotuổicóđáitháođường Kết mô tả chi t iết, cụ thể so sánh với bệnh nhân nhồimáunão không đáitháođường - Nghiêncứu sử dụng thuật toán phân tích đơn biến đa biến đánh giá vai trò đáitháođường số liên quan glucose máu, HbA1c, thời gian mắc bệnh, t uổi, điểm NIHSS lúc nhập viện kết cục nhồimáunãongườicaotuổi BỐ CỤC CỦALUẬNÁNLuậnáncó 130 trang bao gồm phần: Đặt vấn đề (2 t rang); Chương 1: Tổng quan (35 trang); Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiêncứu (19 trang); Chương 3: Kết nghiêncứu (30 trang), Chương 4: Bàn luận (41 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang) Luậnáncó 43 bảng, 10 biểu đồ, sơ đồ, ảnh, 172 tài liệu tham khảo có 43 tài liệu tiếng Việt, 129 tài liệu tiếng Anh, hai báo liên quan đến đề tài công bố *Chữ viết tắt: NMN: nhồimáu não; ĐT Đ: Đáitháođường CHƯƠ NG TỔ NG Q UAN 1.1 Đại cương nhồimáunão 1.1.1 Định nghĩa phân loại nhồimáu não: Sự xuất tai biến thiếu máunão hậu giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não tắc phần toàn động mạch não.Về mặt lâmsàngnhồimáunão (NMN) biểu xuất đột ngột triệu chứng thần kinh khu trú 1.1.2 Nguyên nhân nhồimáunão Theo TOAST nhồimáunão nhóm nguyên nhân sau: bệnh mạch máu lớn, rối loạn từ tim, bệnh mạch máu nhỏ, nguyên nhân khác, nguyên nhân chưa biết 1.1.3 Lâmsàngnhồimáunão Thường khởi phát đột ngột với triệu chứng thần kinh khu trú phụ thuộc vào vị trí kích thước động mạch tổn thương, hay gặp liệt nửa người, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ, liệt mặt, co giật, rối loạn ý thức Ngoài độ nặng lâmsàng thường đánh giá thang điểm NIHSS, mức độ di chứng đánh giá thang điểm Rankin có sửa đổi 1.1.4 Các phương pháp chẩn đoán cậnlâmsàng - Cộng hưởng từ phương pháp có độ nhạy cao, hẳn chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn xác định nhồimáunão - Ngoài số xét nghiệm khác có vai trò chẩn đốn nhồimáunão siêu âm Doppler động mạch cảnh sọ, điện t im, xét nghiệm sinh hóa máu… 1.2 Nhồimáunãongườicaotuổicó bệ nh đáitháođường 1.2.1 Đại cương đáitháođường - Đáitháođường (ĐT Đ) bệnh rối loạn chuyển hố mạn tính, có yếu tố di truyền Bệnhđặc trưng tăng glucose máu Nguyên nhân thiếu insulin tuyệt đối tương đối dẫn đến rối loạn chuyển hoá glucose, protein, lipid chất khống Có bốn loại ĐT Đ ĐT Đ t íp 1, ĐTĐ típ ĐT Đ thai kỳ, thể bệnh chuyên biệt khác đáitháođường - Kháng insulin t ình trạng suy giảm đáp ứng sinh học insulin, biểu thông thường gia tăng nồng độ insulin máu Kháng insulin xem khiếm khuyết t iên phát đặt t ảng cho xuất bệnh ĐT Đ t íp Đề kháng insulin yếu tố trung tâm hội chứng rối loạn chuyển hóa Hội chứng chuyển hóa có thành phần béo bụng, rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng huyết áp, kháng insulin, trạng thái tiền viêm, trạng thái tiền đông máu - Biến chứng mạch máubệnh nhân ĐT Đ Bệnh t im mạch, đặc biệt vữa xơ động mạch, nguyên nhân t ình t rạng khuyết t ật t vong bệnh nhân ĐT Đ ĐTĐ làm tăng đáng kể nguy phát triển bệnh mạch vành, mạch máunãobệnh động mạch ngoại biên mặt khác 1.2.2 Tình hình nghiêncứu ngồi nước - ĐT Đ yếu tố nguy độc lập hàng đầu nhồimáunão nguy đột quỵ bệnh nhân ĐT Đ cao gấp hai lần so với người bình thường - T uổi, tiền sử đột quỵ, rung nhĩ, tăng huyết áp động mạch, hút thuốc, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng glucose máu, thời gian mắc ĐT Đ yếu tố nguy nhồimáunão - T ỷ lệ khởi phát NMN cấp t ính, nhồimáu lỗ khuyết NMN vữa xơ mạch bệnh nhân ĐT Đ cao nhóm khơng ĐT Đ Tỷ lệ NMN đồi t hị tuần hồn phía sau cao nhóm ĐTĐ - T ỷ lệ tàn tật tháng đầu (theo thang điểm Rankin Barthel) bệnh nhân đột quỵ nãocóbệnh ĐT Đ cao so với bệnh nhân không bị ĐT Đ - HbA1c không liên quan đến kết cục NMN CHƯƠ NG ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU 2.1 Địa điể m nghiêncứu th ời gian nghiêncứu - Địa điểmnghiên cứu: Bệnh viện T hanh Nhàn, Hà Nội - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng11 năm 2011 đến hết tháng năm 2015 2.2 Đối tượng nghiêncứuBệnh nhân từ 60 t uổi trở lên, chẩn đoán nhồimáu não, điều trị nội trú Bệnh viện T hanh Nhàn Trong đó: - Nhóm nghiên cứu: Các bệnh nhân nhồimáunãocóbệnhđáitháođường kèm theo - Nhóm so sánh: Các bệnh nhân nhồimáunão khơng cóbệnhđáitháođường 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiêncứu - Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên - Nhập viện vòng 48 h t ính t thời điểmcó t riệu chứng khởi phát - T iêu chuẩn chẩn đoán nhồimáunão + T iêu chuẩn lâmsàng theo định nghĩa ĐQN Tổ chức Y tế Thế giới (1989): Đột quỵ não xảy đột ngột thiếu sót chức thần kinh thường khu trú lan tỏa với triệu chứng tồn 24 gây t vong 24 giờ, khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương” + T iêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh: Bệnh nhân chụp cộng hưởng từ sọ não vòng 48 tính từ thời điểmcó triệu chứng khởi phát Có chứng nhồimáunão phim chụp cộng hưởng từ sọ não: Hình ảnh chụp cộng hưởng t sọ nãocó thay đổi t ín hiệu nhu mơ não: đồng giảm tín hiệu t rên xung T1, t ăng tín hiệu t rên xung T FLAIR, hạn chế khuếch tán xung khuếch tán (DWI) - Tiêu chuẩn chẩn đoán đáitháođường dựa vào tiêu chuẩn Hiệp hội đáitháođường Hoa Kỳ (ADA\ American Diabetes Associat ion) năm 2010 [52], bệnh nhân có tiêu chuẩn + Glucose máu thời điểm 200mg/dl (t rên 11,1mmol/l) kèm theo triệu chứng tăng glucose máu + Glucose máu lúc đói 126mg/dl (bằng 7,0mmol/l), xét nghiệm lúc bệnh nhân nhịn đói + Glucose máu sau uống glucose 200mg/dl (t rên 11,1mmol/l) + HbA1c ≥ 6,5% 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân bị xuất huyết ổnhồimáunão - Nhồimáunãocó kèm theo dị dạng mạch máunão u não - Bệnh nhân điều trị thuốc tiêu sợi huyết - Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não với mức di chứng từ độ trở lên theo thang điểm Rankin có sửa đổi - Bệnh nhân có tiền sử rối loạn tâm thần chấn thương sọ não 2.3 Phươn g pháp nghiêncứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có so sánh, tiến cứu 2.3.2 Cỡmẫu Áp dụng cơng thức tính cỡmẫu : n = Z (1- α/2 ) p(1-p) d2 - Z2 (1- α/2 ): Là hệ số tin cậy mức xác suất 95% với α = 0,05 Z2 (1- α/2 ) = 3,8416 - p = 0,314: Tỷ lệ bệnh nhân nhồimáunãocó ĐTĐ nghiêncứu trước - d = 0,1: Mức độ sai số tuyệt đối kết nghiêncứu từ mẫu so với quần t hể - n: Cỡmẫunghiêncứu Áp dụng cơng thức n = 83 Thực tế, chúng tơi chọn 112 bệnh nhân nhóm nghiêncứu (nhồi máunãocóđáitháo đường) 103 bệnh nhân nhóm so sánh (nhồi máunão khơng códáitháo đường) 2.3.3 Kỹ thuật thu thập thông tin 2.3.3.1 Lâmsàng Chúng sử dụng mẫubệnhánnghiêncứu thống cho bệnh nhân - Khai thác bệnh sử: Hỏi bệnh nhân người nhà t ỉ mỉ thời điểm khởi phát lúc giờ, ngày nào; hoàn cảnh khởi phát nào: nghỉ ngơi, gắng sức, lúc ngủ, ngủ dậy, lúc căng thẳng tâm lý, tắm; Biểu t riệu chứng nào, có rối loạn ý t hức, yếu , liệt, tê bì, đau đầu, chóng mặt, buồn nơn, nhìn mờ - Khai t hác t iền sử: Hỏi t ỉ mỉ tiền sử bệnh lí: Đái t háo đường, tăng huyêt áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đột quỵ não, thiếu máunão thoảng qua, bệnh tim mạch, rung nhĩ, suy tim, van tim bệnh nội khoa khác - Khám lâmsàng + Khám thần kinh: Đánh giá rối loạn ý thức theo thang điểm hôn mê Glasgow, liệt nửa người, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ, liệt dây thân kinh sọ, rối loạn thị giác, rối loạn nuốt, co giật, rối loạn tròn Đánh giá độ nặng lâmsàng theo thang điểm NIHSS + Khám nội khoa: * Đo chiều cao, cân nặng, đo vòng bụng, đánh giá t ình trạng béo phì dựa vào số khối t hể (BMI) theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế giới (2004) áp dụng cho khu vực châu Á Thái Bình Dương * Đo huyết áp , phân loại tăng huyết áp theo JNC VII * Khám nội khoa phát bệnh lý kèm 2.3.3.2 Cậnlâmsàng - Các xét nghiệm sinh hóa máu, thực khoa hóa sinh bệnh viện Thanh Nhàn T ất bệnh nhân xét nghiệm glucose máu thời điểm sớm vào viện Và làm lại xét nghiệm glucose máu lúc đói vào lúc 6h sáng, sau nhịn ăn 8h Ở nhóm so sánh, trường hợp cần phân biệt đáitháođường phát hay tăng glucose máu phản ứng xét nghiệm HbA1c, glucose máu lúc đói hai lần - Chụp cộng hưởng từ sọ não + Thực t ại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Thanh Nhàn, sử dụng máy Magnetom C 0,35 Tesla hãng Siemens + Chuỗi xung thăm khám: T 1W, T 2W, FLAIR, T 2*, DWI, TOF + Chụp theo hai mặt phẳng: ngang, đứng dọc Độ dày lát cắt 5mm (t hông số chụp theo thông số cho máy Magnet om C) + Kết bác sĩ chun khoa chẩn đốn hình ảnh đọc + Các liệu cần thu thập: Vị trí giải phẫu, kích thước, số lượng ổnhồimáu mới; Vị trí, số lượng ổnhồimáu cũ; Vị trí, số lượng nhồimáuổ khuyết + Các xét nghiệm khác: Công thức máu, nước tiểu, điện tâm đồ, siêu âm Doppler động mạch cảnh, siêu âm tim, X quang phổi 2.3.3.3 Chẩn đoán - Chẩn đoán t hể lâmsàng + Nhồimáuổ khuyết + Nhồimáu phần tuần hồn phía trước + Nhồimáu tốn tuần hồn phía trước + Nhồimáu tuần hồn phía sau - Chẩn đoán bệnh hội chứng phối hợp 11 Nhận xét: Ở nhóm đáitháo đường, triệu chứng lâmsàng lúc nhập viện: liệt nửa người 79,46 %, liệt thần kinh sọ 79,46%, rối loạn cảm giác 41,07%, rối loạn ngôn ngữ 40,18%, rối loạn nuốt (30/80 bệnh nhân) tỷ lệ 37,5%, giảm t hị lực 31,25%, triệu chứng gặp rối loạn ý thức 11,61%, rối loạn tròn 8,93% Tỷ lệ rối loạn nuốt giảm thị lực nhóm đáiđườngcao nhóm so sánh (p0,05) 12 3.1.2 Hội chứng chuyển hóa Bảng 3.15 Tỷ lệ mắc h ội ch ứng ch uyể n h óa Nhóm Hội chứng Nhóm ĐTĐ chuyể n hóa Nhóm khơng Tổng ĐTĐ Số BN 87 44 131 Có T ỷ lệ % 77,68 42,72 60,93 Không Số BN 25 59 84 T ỷ lệ % 22,32 57,28 39,07 112 103 215 T p 0,000 Nhận xét: Tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa nhóm đáitháođường 77,68% cao so với nhóm khơng đáitháođường p 0,05) 3.2.Nh ận xét mối liên quan đáitháođường đế n nhồimáunão 3.2.1 Đặcđiểm tiền sử đáitháođường số yếu tố nguy - Ởbệnh nhân đáitháođường tỷ lệ tăng huyết áp đơn 4,46%, tăng huyết áp kết hợp vớ i tăng L DL- C 35,71%, tăng h uyết áp kết hợp với LDL-C t hiế u m u não t hoáng qua 29,46 %, tăng huyết áp kết hợp với tăn g L DL- C tiền sử đột quỵ n ão 33,93%, tăn g h uyết áp kết hợp với yế u tố nguy khác 43,75% - T hời gian phát đáitháođường năm bệnh nhân 23,21%, t rên năm năm 76,79%, t rung bình 8,3 ±3,72 (năm) T ỷ lệ bệnh nhân điều trị đáitháođường thuốc tiêm 50%, - Glucose má u t run g bình lúc nh ập viện c nhóm đái t háo đườn g 11,24 ± ,71 mmol/l, nhóm khơng đáitháo đườn g 6,06 ± 1,43 14 3.3.2 Mối liên quan đáitháođường đến nhồimáunão Bảng 3.26 Liên quan th ời gian phát đáitháođường kế t cục k hi việ n Kế t cục Kế t cục tốt Kế t cục xấu Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Thời gian lượng % lượng % Dưới năm 22 84,6 15,4 T năm trở lên 50 58,1 36 41,9 OR (95%CI) p 0,014 3,96 (1,21-12,97) Nhận xét: Ởbệnh nhân nhồimáunãocó thời gian phát đáitháođường từ năm t rở lên có nguy kết cục xấu gấp 3,96 lần so với bệnh nhân có thời gian phát đáitháođường năm Mối liên quan có ý nghĩa thống kê với OR = 3,96, 95%CI: 1,2112,97 Bảng 3.28 Liê n quan glucose máu l úc n hập việ n k ế t cục k hi việ n Kế t cục Gl ucose (m mol/l) Kế t cục tốt Kế t cục xấu Số Tỷ Số Tỷ lệ lượng lệ % lượng % Nhóm