Luan an tom tat (viet) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhồi máu não ở người cao tuổi có bệnh đái tháo đường

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T ẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHO A HỌ C Y DƯỢ C LÂM SÀNG 108 - NGUYỄN THẾ ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NHỒI MÁU NÃO Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Chuyê n n gành: THẦN KINH Mã số: 62720147 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘ I – 2018 CƠ NG TRÌNH ĐƯỢ C HO ÀN THÀNH T ẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: GS.T S Lê Quang Cường GS T S Hoàng Văn T huận Phản biện 1: …………………………………………………… Phản biện 2: …………………………………………………… Phản biện 3: …………………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: ngày t háng năm Có t hể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não bệnh gây t vong tàn tật hay gặp người già vấn đề thời y học Mỗi năm giới có khoảng 15 triệu người bị đột quỵ năm triệu người tử vong, năm triệu người tàn tật Trong thể đột quỵ não nhồi máu não khoảng 80-85% Nhồi máu não xảy mạch máu não bị tắc, gây hoại tử mô não vùng tưới máu tương ứng Có nhiều yếu tố nguy gây nhồi máu não mà t rong yếu tố hàng đầu đái tháo đường Năm 2015 gới có khoảng 415 t riệu người mắc bệnh đái tháo đường 90% đái tháo đường típ 2, t ỷ lệ mắc đái t háo đường người 60-79 tuổi 25,9% Đái tháo đường làm tăng nguy vữa vữa xơ mạch máu từ - lần tăng nguy đột quỵ não gấp hai lần so với người bình thường Tỷ lệ nhồi máu não bệnh nhân đái tháo đường khoảng 25-40% Ở bệnh nhân đái tháo đường gặp yếu tố nguy đồng diễn vữa xơ động mạch, rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng huyết áp, yếu tố liên quan với làm nhồi máu não xảy sớm, nặng nề hồi phục chậm Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu riêng nhồi máu não người cao t uổi có đái tháo đường Vì lý t rên t iến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhồi máu não người cao tu ổi có bệ nh đái tháo đường” Với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng thần kinh, hội chứng chuyển hóa hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu não người cao tuổi có bệnh đái tháo đường Nhận xét m ối liên quan đái tháo đường với nhồi m áu não người cao tuổi NHỮNG ĐÓ NG GÓ P MỚ I CỦA LUẬN ÁN - Là nghiên cứu tiến cứu, mơ tả, có đối chứng, hệ thống lại đặc điểm lâm sàng, hội chứng chuyển hóa hình ảnh cộng hưởng từ sọ não nhồi máu não người cao tuổi có đái tháo đường Kết mô tả chi t iết, cụ thể so sánh với bệnh nhân nhồi máu não không đái tháo đường - Nghiên cứu sử dụng thuật toán phân tích đơn biến đa biến đánh giá vai trò đái tháo đường số liên quan glucose máu, HbA1c, thời gian mắc bệnh, t uổi, điểm NIHSS lúc nhập viện kết cục nhồi máu não người cao tuổi BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 130 trang bao gồm phần: Đặt vấn đề (2 t rang); Chương 1: Tổng quan (35 trang); Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (19 trang); Chương 3: Kết nghiên cứu (30 trang), Chương 4: Bàn luận (41 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang) Luận án có 43 bảng, 10 biểu đồ, sơ đồ, ảnh, 172 tài liệu tham khảo có 43 tài liệu tiếng Việt, 129 tài liệu tiếng Anh, hai báo liên quan đến đề tài công bố *Chữ viết tắt: NMN: nhồi máu não; ĐT Đ: Đái tháo đường CHƯƠ NG TỔ NG Q UAN 1.1 Đại cương nhồi máu não 1.1.1 Định nghĩa phân loại nhồi máu não: Sự xuất tai biến thiếu máu não hậu giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não tắc phần toàn động mạch não.Về mặt lâm sàng nhồi máu não (NMN) biểu xuất đột ngột triệu chứng thần kinh khu trú 1.1.2 Nguyên nhân nhồi máu não Theo TOAST nhồi máu não nhóm nguyên nhân sau: bệnh mạch máu lớn, rối loạn từ tim, bệnh mạch máu nhỏ, nguyên nhân khác, nguyên nhân chưa biết 1.1.3 Lâm sàng nhồi máu não Thường khởi phát đột ngột với triệu chứng thần kinh khu trú phụ thuộc vào vị trí kích thước động mạch tổn thương, hay gặp liệt nửa người, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ, liệt mặt, co giật, rối loạn ý thức Ngoài độ nặng lâm sàng thường đánh giá thang điểm NIHSS, mức độ di chứng đánh giá thang điểm Rankin có sửa đổi 1.1.4 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng - Cộng hưởng từ phương pháp có độ nhạy cao, hẳn chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn xác định nhồi máu não - Ngoài số xét nghiệm khác có vai trò chẩn đốn nhồi máu não siêu âm Doppler động mạch cảnh sọ, điện t im, xét nghiệm sinh hóa máu… 1.2 Nhồi máu não người cao tuổi có bệ nh đái tháo đường 1.2.1 Đại cương đái tháo đường - Đái tháo đường (ĐT Đ) bệnh rối loạn chuyển hố mạn tính, có yếu tố di truyền Bệnh đặc trưng tăng glucose máu Nguyên nhân thiếu insulin tuyệt đối tương đối dẫn đến rối loạn chuyển hoá glucose, protein, lipid chất khống Có bốn loại ĐT Đ ĐT Đ t íp 1, ĐTĐ típ ĐT Đ thai kỳ, thể bệnh chuyên biệt khác đái tháo đường - Kháng insulin t ình trạng suy giảm đáp ứng sinh học insulin, biểu thông thường gia tăng nồng độ insulin máu Kháng insulin xem khiếm khuyết t iên phát đặt t ảng cho xuất bệnh ĐT Đ t íp Đề kháng insulin yếu tố trung tâm hội chứng rối loạn chuyển hóa Hội chứng chuyển hóa có thành phần béo bụng, rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng huyết áp, kháng insulin, trạng thái tiền viêm, trạng thái tiền đông máu - Biến chứng mạch máu bệnh nhân ĐT Đ Bệnh t im mạch, đặc biệt vữa xơ động mạch, nguyên nhân t ình t rạng khuyết t ật t vong bệnh nhân ĐT Đ ĐTĐ làm tăng đáng kể nguy phát triển bệnh mạch vành, mạch máu não bệnh động mạch ngoại biên mặt khác 1.2.2 Tình hình nghiên cứu ngồi nước - ĐT Đ yếu tố nguy độc lập hàng đầu nhồi máu não nguy đột quỵ bệnh nhân ĐT Đ cao gấp hai lần so với người bình thường - T uổi, tiền sử đột quỵ, rung nhĩ, tăng huyết áp động mạch, hút thuốc, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng glucose máu, thời gian mắc ĐT Đ yếu tố nguy nhồi máu não - T ỷ lệ khởi phát NMN cấp t ính, nhồi máu lỗ khuyết NMN vữa xơ mạch bệnh nhân ĐT Đ cao nhóm khơng ĐT Đ Tỷ lệ NMN đồi t hị tuần hồn phía sau cao nhóm ĐTĐ - T ỷ lệ tàn tật tháng đầu (theo thang điểm Rankin Barthel) bệnh nhân đột quỵ não có bệnh ĐT Đ cao so với bệnh nhân không bị ĐT Đ - HbA1c không liên quan đến kết cục NMN CHƯƠ NG ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU 2.1 Địa điể m nghiên cứu th ời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện T hanh Nhàn, Hà Nội - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng11 năm 2011 đến hết tháng năm 2015 2.2 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân từ 60 t uổi trở lên, chẩn đoán nhồi máu não, điều trị nội trú Bệnh viện T hanh Nhàn Trong đó: - Nhóm nghiên cứu: Các bệnh nhân nhồi máu não có bệnh đái tháo đường kèm theo - Nhóm so sánh: Các bệnh nhân nhồi máu não khơng có bệnh đái tháo đường 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu - Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên - Nhập viện vòng 48 h t ính t thời điểm có t riệu chứng khởi phát - T iêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu não + T iêu chuẩn lâm sàng theo định nghĩa ĐQN Tổ chức Y tế Thế giới (1989): Đột quỵ não xảy đột ngột thiếu sót chức thần kinh thường khu trú lan tỏa với triệu chứng tồn 24 gây t vong 24 giờ, khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương” + T iêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh: Bệnh nhân chụp cộng hưởng từ sọ não vòng 48 tính từ thời điểm có triệu chứng khởi phát Có chứng nhồi máu não phim chụp cộng hưởng từ sọ não: Hình ảnh chụp cộng hưởng t sọ não có thay đổi t ín hiệu nhu mơ não: đồng giảm tín hiệu t rên xung T1, t ăng tín hiệu t rên xung T FLAIR, hạn chế khuếch tán xung khuếch tán (DWI) - Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào tiêu chuẩn Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA\ American Diabetes Associat ion) năm 2010 [52], bệnh nhân có tiêu chuẩn + Glucose máu thời điểm 200mg/dl (t rên 11,1mmol/l) kèm theo triệu chứng tăng glucose máu + Glucose máu lúc đói 126mg/dl (bằng 7,0mmol/l), xét nghiệm lúc bệnh nhân nhịn đói + Glucose máu sau uống glucose 200mg/dl (t rên 11,1mmol/l) + HbA1c ≥ 6,5% 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân bị xuất huyết ổ nhồi máu não - Nhồi máu não có kèm theo dị dạng mạch máu não u não - Bệnh nhân điều trị thuốc tiêu sợi huyết - Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não với mức di chứng từ độ trở lên theo thang điểm Rankin có sửa đổi - Bệnh nhân có tiền sử rối loạn tâm thần chấn thương sọ não 2.3 Phươn g pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có so sánh, tiến cứu 2.3.2 Cỡ mẫu Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu : n = Z (1- α/2 ) p(1-p) d2 - Z2 (1- α/2 ): Là hệ số tin cậy mức xác suất 95% với α = 0,05 Z2 (1- α/2 ) = 3,8416 - p = 0,314: Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não có ĐTĐ nghiên cứu trước - d = 0,1: Mức độ sai số tuyệt đối kết nghiên cứu từ mẫu so với quần t hể - n: Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng cơng thức n = 83 Thực tế, chúng tơi chọn 112 bệnh nhân nhóm nghiên cứu (nhồi máu não có đái tháo đường) 103 bệnh nhân nhóm so sánh (nhồi máu não khơng có dái tháo đường) 2.3.3 Kỹ thuật thu thập thông tin 2.3.3.1 Lâm sàng Chúng sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống cho bệnh nhân - Khai thác bệnh sử: Hỏi bệnh nhân người nhà t ỉ mỉ thời điểm khởi phát lúc giờ, ngày nào; hoàn cảnh khởi phát nào: nghỉ ngơi, gắng sức, lúc ngủ, ngủ dậy, lúc căng thẳng tâm lý, tắm; Biểu t riệu chứng nào, có rối loạn ý t hức, yếu , liệt, tê bì, đau đầu, chóng mặt, buồn nơn, nhìn mờ - Khai t hác t iền sử: Hỏi t ỉ mỉ tiền sử bệnh lí: Đái t háo đường, tăng huyêt áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đột quỵ não, thiếu máu não thoảng qua, bệnh tim mạch, rung nhĩ, suy tim, van tim bệnh nội khoa khác - Khám lâm sàng + Khám thần kinh: Đánh giá rối loạn ý thức theo thang điểm hôn mê Glasgow, liệt nửa người, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ, liệt dây thân kinh sọ, rối loạn thị giác, rối loạn nuốt, co giật, rối loạn tròn Đánh giá độ nặng lâm sàng theo thang điểm NIHSS + Khám nội khoa: * Đo chiều cao, cân nặng, đo vòng bụng, đánh giá t ình trạng béo phì dựa vào số khối t hể (BMI) theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế giới (2004) áp dụng cho khu vực châu Á Thái Bình Dương * Đo huyết áp , phân loại tăng huyết áp theo JNC VII * Khám nội khoa phát bệnh lý kèm 2.3.3.2 Cận lâm sàng - Các xét nghiệm sinh hóa máu, thực khoa hóa sinh bệnh viện Thanh Nhàn T ất bệnh nhân xét nghiệm glucose máu thời điểm sớm vào viện Và làm lại xét nghiệm glucose máu lúc đói vào lúc 6h sáng, sau nhịn ăn 8h Ở nhóm so sánh, trường hợp cần phân biệt đái tháo đường phát hay tăng glucose máu phản ứng xét nghiệm HbA1c, glucose máu lúc đói hai lần - Chụp cộng hưởng từ sọ não + Thực t ại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Thanh Nhàn, sử dụng máy Magnetom C 0,35 Tesla hãng Siemens + Chuỗi xung thăm khám: T 1W, T 2W, FLAIR, T 2*, DWI, TOF + Chụp theo hai mặt phẳng: ngang, đứng dọc Độ dày lát cắt 5mm (t hông số chụp theo thông số cho máy Magnet om C) + Kết bác sĩ chun khoa chẩn đốn hình ảnh đọc + Các liệu cần thu thập: Vị trí giải phẫu, kích thước, số lượng ổ nhồi máu mới; Vị trí, số lượng ổ nhồi máu cũ; Vị trí, số lượng nhồi máu ổ khuyết + Các xét nghiệm khác: Công thức máu, nước tiểu, điện tâm đồ, siêu âm Doppler động mạch cảnh, siêu âm tim, X quang phổi 2.3.3.3 Chẩn đoán - Chẩn đoán t hể lâm sàng + Nhồi máu ổ khuyết + Nhồi máu phần tuần hồn phía trước + Nhồi máu tốn tuần hồn phía trước + Nhồi máu tuần hồn phía sau - Chẩn đoán bệnh hội chứng phối hợp 11 Nhận xét: Ở nhóm đái tháo đường, triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện: liệt nửa người 79,46 %, liệt thần kinh sọ 79,46%, rối loạn cảm giác 41,07%, rối loạn ngôn ngữ 40,18%, rối loạn nuốt (30/80 bệnh nhân) tỷ lệ 37,5%, giảm t hị lực 31,25%, triệu chứng gặp rối loạn ý thức 11,61%, rối loạn tròn 8,93% Tỷ lệ rối loạn nuốt giảm thị lực nhóm đái đường cao nhóm so sánh (p0,05) 12 3.1.2 Hội chứng chuyển hóa Bảng 3.15 Tỷ lệ mắc h ội ch ứng ch uyể n h óa Nhóm Hội chứng Nhóm ĐTĐ chuyể n hóa Nhóm khơng Tổng ĐTĐ Số BN 87 44 131 Có T ỷ lệ % 77,68 42,72 60,93 Không Số BN 25 59 84 T ỷ lệ % 22,32 57,28 39,07 112 103 215 T p 0,000 Nhận xét: Tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa nhóm đái tháo đường 77,68% cao so với nhóm khơng đái tháo đường p 0,05) 3.2.Nh ận xét mối liên quan đái tháo đường đế n nhồi máu não 3.2.1 Đặc điểm tiền sử đái tháo đường số yếu tố nguy - Ở bệnh nhân đái tháo đường tỷ lệ tăng huyết áp đơn 4,46%, tăng huyết áp kết hợp vớ i tăng L DL- C 35,71%, tăng h uyết áp kết hợp với LDL-C t hiế u m u não t hoáng qua 29,46 %, tăng huyết áp kết hợp với tăn g L DL- C tiền sử đột quỵ n ão 33,93%, tăn g h uyết áp kết hợp với yế u tố nguy khác 43,75% - T hời gian phát đái tháo đường năm bệnh nhân 23,21%, t rên năm năm 76,79%, t rung bình 8,3 ±3,72 (năm) T ỷ lệ bệnh nhân điều trị đái tháo đường thuốc tiêm 50%, - Glucose má u t run g bình lúc nh ập viện c nhóm đái t háo đườn g 11,24 ± ,71 mmol/l, nhóm khơng đái tháo đườn g 6,06 ± 1,43 14 3.3.2 Mối liên quan đái tháo đường đến nhồi máu não Bảng 3.26 Liên quan th ời gian phát đái tháo đường kế t cục k hi việ n Kế t cục Kế t cục tốt Kế t cục xấu Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Thời gian lượng % lượng % Dưới năm 22 84,6 15,4 T năm trở lên 50 58,1 36 41,9 OR (95%CI) p 0,014 3,96 (1,21-12,97) Nhận xét: Ở bệnh nhân nhồi máu não có thời gian phát đái tháo đường từ năm t rở lên có nguy kết cục xấu gấp 3,96 lần so với bệnh nhân có thời gian phát đái tháo đường năm Mối liên quan có ý nghĩa thống kê với OR = 3,96, 95%CI: 1,2112,97 Bảng 3.28 Liê n quan glucose máu l úc n hập việ n k ế t cục k hi việ n Kế t cục Gl ucose (m mol/l) Kế t cục tốt Kế t cục xấu Số Tỷ Số Tỷ lệ lượng lệ % lượng % Nhóm