Bệnh án viêm tụy cấp mức độ nhẹ do tăng triglycerid máu ngày thứ 3

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I PHẦN HÀNH CHÍNH : Họ tên bệnh nhân : NGÔ H Tuổi : 47 Giới : Nam Nghề nghiệp : Lái xe Địa chỉ: Ngày vào viện : 15/02/ 2017 Ngày làm bệnh án : 17/02/ 2017 II BỆNH SỬ Lí vào viện : Đau bụng vùng thượng vị hạ sườn trái Quá trình bệnh lí : Bệnh khởi phát lúc 8h sáng ngày vào viện với đau bụng vùng thượng vị, sau ăn cháo, đau âm ỉ không lan, tư giảm đau, kèm ợ (tối hơm trước ngày nhập viện, bệnh nhân có ăn tiệc uống nhiều rượu bia không rõ lượng) Đến 11h ngày bệnh nhân đau lan toàn bụng, dội, liên tục kèm bụng chướng, không buồn nôn, không nôn, giảm đau nằm tư gối ngực, trung tiện , không sốt ,bệnh nhân khám nhập viện Bệnh viện huyện chẩn đoán là: Viêm dày, chẩn đoán phân biệt với viêm tụy cấp ;xử trí khơng rõ sau chuyển bệnh viện Đại học Y Dược điều trị tiếp  Ghi nhận lúc vào viện khoa cấp cứu (17h46’ ngày 15/02/2017) : - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Mạch : 100 l/p - Nhiệt độ : 38.70C - Huyết áp : 160/100 mmHg - Tổng trạng khá, BMI=23.4kg/m2 - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Đau bụng thượng vị hạ sườn trái - Trung, đại tiện thường - Không có dấu bầm tím thành bụng - Bụng chướng , ấn tăng đau vùng thượng vị - Điểm đầu tụy (+/-), đuôi tụy (-), Macburney (-) - Âm ruột bình thường - Tim rõ , khơng đau ngực khơng khó thở - Phổi thơng khí rõ, khơng nghe rale - Tiểu thường, không buốt rắt Được chẩn đoán ban đầu : Viêm tụy cấp – viêm dày Được định xét nghiệm : CTM , Amylase, lipase , bilan lipid máu, điện giải đồ, siêu âm bụng , X quang bụng đứng, ECG Được xử trí với : - Ringer lactat 500ml x 01 chai truyền TM XX giọt/phút - Đặt sonde dày Kết xét nghiệm : Cholesterol TP : 14,61 mmol/l Triglycerid : 46,53 mmol/l Amylase máu : 75 U/l Lipase : 704,6 U/l SÂ bụng : Tụy cấu trúc không đồng nhất, bờ đều, vùng đầu tụy kích thước # 30mm , thân tụy #15mm, tụy # 13mm, không thấy thâm nhiễm tụ dịch xung quanh Khoang phúc mạc khơng có dịch Được chẩn đoán : Viêm tụy cấp tăng triglyceride Chuyển Nội Tổng hợp điều trị tiếp Bệnh nhân định thêm xét nghiệm : Khí máu động mạch , Ca 2+ , LDH , Ure, Creatine , SGOT, SGPT , Điện giải đồ 4h/1 lần, Bilan lipid máu 4h/l lần , Glucose mao mạch 1h/1 lần, cấy máu Được xử trí với thuốc : - Insulin nhanh x 50 UI hòa NaCl 0,9 % x 50ml truyền SE 6UI/h (6ml/h) - Ringer lactat 500ml x chai - Glucose 10% x 3chai truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút - NaCl 0,9 % 500ml hòa KaCl 01 ống truyền TM XV giọt/phút Ceftriaxone 1g x2 lọ TMC Rabeprazole 20mg x ống TMC Heparin trọng lượng phân tử thấp 0,4 ml x ống tiêm da Metronidazole 0,5g x chai TTM XV giọt/phút Kết theo dõi đường huyết 15/02-16/02/2017 Ngày 15/2/2017 Glucose mao mạch(mmol/ l) HA ( mmHg) Nhiêt độ ( o C) Mạch (l/p) 20h 120/8 38 21 22 h h 8.3 11 23h 24h 01h 02h 03h 04h 05h 10 9.7 10.4 11.1 10.3 10 130/8 130/8 100/7 120/8 96 97 97 10 Ngày 16/2/2017 : HA 110/80 mmHg ,Mạch 90lần/phút, Nhiệt độ: 38,5 oC Bệnh nhân đau nhiều vùng thượng vị, bụng chướng nhiều , ấn thượng vị đau , điểm đuôi tụy đau nhiều, không thấy xuất huyết da, dịch qua sonde dày màu vàng rêu, khoảng 30ml/8h, trung tiện được, thể tích nước tiểu 1700ml/10h Duy trì liều insulin SE 6ml/h đến 15h ngày : Glucose mao mạch: 4,6 mml/l nên giảm liều insulin 4ml/h tăng liều Glucose 10% XXX giọt/phút 21h : Glucose mm 4,4 mmol/l nên giảm liều insulin truyền SE 3mml/h tăng tốc độ Glucose10% 23h : Triglycerid 3,7 mmol/l, ngưng truyền insulin , tiếp tục trì Glucose10% 16/2/2017 09h Glucose mao mạch 11h 4.1 13h 5.4 15h 4.6 17h 5.6 19h 5.1 21h 4.4 22h30’ 4.4 Ngày 17/2 : Bệnh nhân giảm đau bụng, đau âm ỉ vùng lưng phải, bụng chướng ấn tăng đau, dịch qua sonde dày xanh rêu 20ml/24h, thể tích nước tiểu 2000mml/24h , tổng lượng dịch vào 2500ml , HA: 120/70 mmHg , Mạch 80l/p , Glu mm: 8.3 mmol/l, hôm qua bệnh nhân sốt lần (39 oC 39,5 oC ) Được định thêm cách xét nghiệm : Công thức máu, Amylase , lipase , điện giải đồ , CRP , siêu âm bụng III TIỀN SỬ : Bản thân : - Uống rượu bia : 80gram/ngày 20 năm - Hút thuốc 30 gói.năm - Khơng có tiền sử sỏi mật - Gan nhiễm mỡ độ cách năm, chưa điều trị Gia đình : Chưa phát tiền sử rối loạn lipid máu Chưa phát mắc bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI : Toàn thân : - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Mạch 80 lần/phút - HA 120/70 mmHg - Nhiệt 37oC TST: 18 lần/phút Chiều cao: 160cm Cân nặng: 60kg BMI : 23,4 kg/m2 Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết da Tuyến mang tai không lớn Tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan : a/ Tiêu hóa : - Chưa ăn uống lại , dịch qua sonde dày 50ml/24h , màu xanh rêu - Đau bụng âm ỉ nhẹ vùng thượng vị lan lưng phải, không buồn nôn, không nôn - Chưa đại tiện được, trung tiện - Bụng chướng , khơng có mảng bầm tím , khơng có sẹo mổ cũ - Ấn đau tức vùng thượng vị hông phải; điểm đầu tụy, đuôi tụy (-); nghiệm pháp Murphy (-); Macburney (-); phản ứng thành bụng (-) - Gan lách không sờ thấy - Khơng gõ đục vùng thấp - Âm ruột bình thường b/ Tim mạch : - Không đau ngực, không khó thở - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái - Mạch quay trùng với nhịp tim - Tim rõ , T1 T2 nghe rõ - Khơng nghe tiếng tim bệnh lí c/ Hơ hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở - Rung hai bên , gõ phổi - Rì rào phế nang hai bên nghe rõ - Chưa nghe rale bệnh lý d/ Thận tiết niệu : - Khơng tiểu buốt, tiểu rắt - Thể tích nước tiểu 2000ml/24h , màu vàng - Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, bên không đau e/ Thần kinh : - Khơng đau đầu khơng chóng mặt - Khơng có dấu thần kinh khu trú f/ Cơ xương khớp - Không đau cơ, cứng khớp - Các khớp vận động giới hạn bình thường g/ Cơ quan khác: - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: WBC NEU % LYM % RBC HGB HCT MCV MCHC PLT KẾT QUẢ 16.31 81 15 3.93 122 37.8 96.2 341 263 Ghi : Huyết đục Đường máu mao mạch BÌNH THƯỜNG 4-10 37-72 20-50 4-5.5 120-150 38-45 80-100 300-360 150-450 ĐƠN VỊ G/L % % T/L g/l % Fl g/l G/l 15/2/2017 Glucose mao mạch (mmol/l) 20h 21h 8.3 22h 11 23h 10.5 24h 9.7 1h 2h 10.4 11.1 3h 4h 5h 10.3 10.1 10.1 16/2/2017 9h 11h 13h 15h 17h 19h 21h Glucose mao mạch (mmol/ l) 4.1 5.4 4.6 5.6 5.1 4.4 22h3 0’ 4.4 Bilan lipid máu: 15/2 16/2 20h 16/2 23h 16/2 Cholesteron TP Triglycerid Cholesterol HDL 14.61 9.93 7.69 6.09 Bình thường (mmol/l) < 5.2 46.53 1.49 12.33 1.04 3.64 1.15 0.9 Cholesterol LDL Không định lượng 22.45 Không định lượng Không định lượng Không định lượng 2.42 12G/l - Nhịp tim > 90 lần/phút - e/ Các dấu chứng có giá trị khác : - Uống nhiều rượu bia 80g/ngày vòng 20 năm - Huyết đục - Triglycerid máu cao : 46,53 mmo/L Triglycerid sau điều trị 3.64 mmol/l - Amylase máu bình thường, ALT bình thường + + - Điện giải đồ : K : 3,33 mmol/l Na : 124 mmol/l Cl : 89,1 mmol/l - Ure : 2,5 mmol/l Creatinine : 58 mcmol/l - Khí máu động mạch : pH: 7,411 HCO3- : 20 mmol/l , pCO2 : 32,3 mmHg , SaO2 : 97% - Siêu âm bụng : Đường mật ngồi gan khơng dãn, túi mật không sỏi - ECG : Nhịp xoang, tần số : 100 lần/phút Trục trung gian - X-quang bụng đứng : Không thấy tự ổ bụng, không thấy mức dịch bất thường Chẩn đoán sơ bộ: Viêm tụy cấp tăng triglycerid máu Biện luận : -Chẩn đốn xác định Bệnh nhân có đau bụng cấp kèm lipase máu tăng lần giới hạn bình thường siêu âm bụng có hình ảnh tổn thương tụy cấp nên đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm tụy cấp *Trong viêm tụy, amylase máu bình thường trường hợp: Viêm tụy mạn Viêm tụy cấp rượu Viêm tụy cấp tăng triglyceride máu ( chế chưa rõ) Nên việc amylase máu bệnh nhân không tăng em nghĩ hợp lí -Về chẩn đốn phân biệt : Với tính chất đau bụng vùng thượng vị cần phải chẩn đoán phân biệt với nhồi máu tim vùng sau Nhưng kết ECG bệnh bình thường nên loại trừ trường hợp Bệnh nhân vào viện với tình trạng đau bụng cấp nên cần chẩn đốn phân biệt với bệnh cấp cứu ngoại khoa thủng tạng rỗng, tắc ruột cấp Kết Xquang bụng đứng khơng thấy liềm hồnh, khơng có mức dịch bất thường; kèm kết siêu âm bụng nên loại trừ nguyên nhân -Về mức độ nặng : Dựa vào yếu tố : Xét nghiệm máu chun biệt, lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh Xét nghiệm máu chuyên biệt Bệnh nhân có Hct: 37,8% ( 4mmol/l ) (1 điểm) Lượng dịch < lít Tổng điểm : điểm  mức độ nhẹ Tử vong % Dựa vào thang điểm ATLANTA hiệu chỉnh 2013 : Khơng suy quan , khơng có biến chứng chỗ toàn thân nên xếp vào mức độ nhẹ Chỉ số BISAP : BUN : Ure x 2,8 = 2,5 x 2,8 = mg/dl I : khơng có rối loạn tri giác S : Có SIRS A : Tuổi 47 tuổi P : Khơng có tràn dịch màng phổi  BISAP điểm nguy thấp xuất suy đa quan -Về ngun nhân : Bệnh nhân khơng có tiền sử sỏi mật, siêu âm bụng không thấy sỏi nên loại trừ nguyên nhân gây viêm tụy cấp sỏi mật Bệnh nhân có tiền sử uống nhiều rượu bia (>50g/ngày, > năm ), đau bụng cấp xảy sau bữa ăn thịnh soạn, xét nghiệm sinh hóa máu có triglycerid tăng cao (>11mmol/l ) nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân gây viêm tụy cấp bệnh nhân tăng triglycerid kết hợp với rượu Tăng TG bệnh nhân nguyên phát: Type I IIb III IV V Thành chylomicron LDL phần lipoprotein tăng VLDL, LDL IDL VLDL VLDL, chylomicron Thành phần lipip tăng CT, TG CT,TG TG CT TG Iia CT Tăng TG máu nguyên phát rối loạn chuyển hóa lipd có tính di truyền Bệnh nhân khơng có tiền sử gia đình rối loạn lipid máu Hơn nữa, bệnh nhân có tăng TG đơn thuần, LDL giới hạn bình thường chưa có kết định lượng VLDL, chylomicron nên em không nghĩ nhiều đến nguyên nhân nguyên phát Tăng TG thứ phát bệnh nhân đái tháo đường, béo phì, suy giáp, uống nhiều rượu số loại thuốc (olanzapine, lợi tiểu thiazide, chẹn beta, ) Bệnh nhân uống rượu nhiều, yếu tố thuận lợi cho tình trạng tăng TG bệnh nhân Trên lâm sàng khơng có triệu chứng suy giáp mệt mỏi, tăng cân, sợ lạnh, chậm chạp, vẻ mặt biểu lộ cảm xúc, da khô, nhịp tim chậm nên em không nghĩ đến nguyên nhân suy giáp, để chắn em đề nghị làm TSH, FT4 Đường máu mao mạch lúc đói bệnh nhân ngày nhập viện dao động từ 7.0 đến 11.1 mmol/l, tổn thương tụy bối cảnh viêm tụy cấp bệnh nhân có sẵn bệnh đái tháo đường, nên em đề nghị làm HbA1c Glucose máu tĩnh mạch để làm rõ nguyên nhân Về biến chứng : Biến chứng chỗ : Hiện chưa có biến chứng giai đoạn đầu : báng bụng , tụ dịch cấp tụy, hoại tử tụy Biến chứng toàn thân : Chưa xuất biến chứng CIVD, suy thận, suy tim, viêm loét dày tá tràng stress Nhiệt độ lúc vào viện 37,8oC ngày điều trị bệnh phòng dao động từ 38,5 đến 39,5 oC Bạch cầu tăng cao: 16,31 G/L, neutrophile chiếm ưu gợi ý tình trạng nhiễm trùng kèm theo bối cảnh SIRS Tình trạng nhiễm trùng bối cảnh viêm tụy cấp gặp trường hợp viêm đường mật kèm theo, hoại tử nhiễm trùng vô trùng Hiện tình trạng lâm sàng bệnh nhân có cải thiện với hết sốt , giảm đau bụng , bụng đỡ chướng nên chưa nghĩ đến trường hợp viêm tụy cấp hoại tử nhiễm trùng Em loại trừ viêm đường mật không phát sỏi mật kèm theo siêu âm Vì em nghĩ biểu lâm sàng biểu SIRS Bệnh nhân có đau nhẹ âm ỉ vùng thượng vị hố thắt lưng phải lan sau lưng, khám ấn đau tức, phản ứng thành bụng âm tính, biểu sau giai đoạn viêm cấp tính tụy, gây phù nề tăng tiết dịch mô quanh tụy Em đề nghị làm lại CT scan ổ bụng để khảo sát tình trạng đánh giá mức độ nặng tổn thương tụy #Bệnh nhân có huyết áp lúc vào viện 160/90 mmHg, ngày nằm viện huyết áp dao động từ 120/70 mmHg đến 130/80 mmHg nên chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp Về điều trị : Lúc vào viện chẩn đoán Viêm tụy cấp tăng triglycerid điều trị với Insuin 50 UI hòa NaCl 0,9% đủ 50 ml truyền bơm tiêm điện tốc độ UI/giờ (6ml/h) trì đường máu từ – 11 mmol/l Đến ngày thứ hai đường máu bắt đầu hạ tụy dần phục hồi bệnh phịng giảm liều insulin xuống cịn ml/h ngưng TG 5,5 mmol/l ( TG 3.64 mmol/l) Lúc vào viện bệnh nhân tiêm Lovenox 0,4 ml x ống TDD mục đích để giảm nhanh triglycerid tác dụng hiệp đồng với insulin điều trị tăng TG máu Về điều trị kháng sinh, bệnh nhân chẩn đoán Viêm tụy cấp mức độ nhẹ, khơng có dấu hiệu viêm tụy cấp hoại tử nhiễm trùng, có dấu hiệu nhiễm trùng quan khác nên việc điều trị kháng sinh bệnh phòng theo em chưa hợp lí 3/ Chẩn đốn cuối : Bệnh : Viêm tụy cấp mức độ nhẹ tăng triglycerid máu ngày thứ Bệnh kèm : Không Biến chứng : chưa VII/ ĐIỀU TRỊ : 1/ N guyên tắc điều trị : - Cho bệnh nhân ăn sớm tốt Vận động Thuốc hạ lipid máu Dự phòng biến chứng 2/ Điều trị cụ thể : Theo dõi dấu hiệu sinh tồn Thử kẹp sonde dày theo dõi tình trạng đau bụng khơng đau tăng rút sonde dày, cho ăn lại bắt đầu hồ cháo cháo đường  ăn thường , hạn chế chất béo Vận động lại nhẹ nhàng Thuốc : - Dung dịch Glucose 10% 500ml x 03 chai/ ngày, CTM XX giọt/phút - Dung dịch Ringer lactat 500ml x 03 chai/ngày, CTM XX giọt/phút - Sau bệnh nhân uống lại điều trị thuốc hạ lipid máu nhóm fibrat : mục đích để ngăn chặn viêm tụy cấp tái phát tránh biến chứng tăng triglycerid máu : Gemfibrozil 600mg uống viên/ngày VIII TIÊN LƯỢNG : 1.Tiên lượng gần : Tốt - Bệnh nhân có giảm triệu chứng đau bụng hết sốt - Triglycerid giảm nhiều tăng nhẹ (3,64 mmol/l ) - Tiếp tục điều trị với phác đồ tiên lượng bệnh nhân đáp ứng tốt Tiên lượng xa : Dễ tái phát - Bệnh nhân uống nhiều rượu bia, vịng bụng 92cm, khơng tiết thực vận động , hút thuốc viêm tụy cấp tái phát Vì cần giáo dục cho bệnh nhân IX DỰ PHÒNG : - Vận động, tiết thực, hạn chế ăn nhiều dầu mỡ - Bỏ rượu bia thuốc - Điều trị hạ TG với fibrat