Bệnh án viêm tụy cấp

I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : V T H Giới tính : Nữ Tuổi : 49 tuổi Nghề nghiệp : Nội trợ Dân tộc : Kinh Địa : Ngày, vào viện : 10 37, ngày 14 tháng 12 năm 2022 Ngày, làm bệnh án: 15 giờ, ngày 14 tháng 12 năm 2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau bụng vùng thượng vị quanh rốn Quá trình bệnh lý: * Khoảng 4h sáng ngày nhập viện, bệnh nhân đột ngột đau bụng dội vùng thượng vị vùng quanh rốn, đau liên tục, cường độ tăng dần, lan sang vùng hơng bên trái khơng có tư giảm đau; tối trước bệnh nhân khơng ăn Kèm với bệnh nhân có vã mồ hơi; bụng chướng nhẹ; buồn nôn nôn nhiều lần (> lần) dịch màu xanh lục không lẫn thức ăn, nhiên nơn xong khơng đỡ đau Ngồi bệnh nhân không sốt, không ho, không cầu phân lỏng Bệnh nhân có đến khám Bệnh viện Â, chẩn đoán viêm tụy cấp, cho thuốc giảm đau truyền dịch (khơng rõ loại) Sau bệnh nhân đến cấp cứu nhập viện Bệnh viện Đ ● Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 110/ 70 mmHg Cân nặng: 58 Chiều cao: 155 cm - Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da - Nhịp tim rõ, lồng ngực cân đối, không ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales - Đau bụng thượng vị, quanh rốn, buồn nôn, nôn mửa, chưa đại tiện được, tiểu thường, macburney (-) - Bụng mềm, không phản ứng, gan lách: khơng sờ thấy, khơng có cầu bàng quang - Hệ thống xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú ● Tóm tắt định cận lâm sàng: Điện tim giường, điện giải đồ, Glucose máu, siêu âm bụng, công thức máu, Amylase máu ● Chẩn đoán vào Viện: - Bệnh chính: TD Viêm tụy cấp - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng: Chưa ● Xử trí: - Truyền dung dịch NaCl 0,9% 500ml x chai, truyền TM X giọt/ phút - Atropin 0,25 mg x ống tiêm da - Chuyển khoa Nội Tiêu hóa – Gan mật tiếp tục theo dõi điều trị Huyết áp lúc chuyển: 110/60 mmHg ● Diễn biến bệnh phòng: Ngày 14/12 Diễn biến Xử trí - Tiền sử: - Glucolyte – (1,955g + 0,375g + Bản thân: viêm dày 0,68g + 0,68g + 0,316g + 5,76mg + Gia đình: sống khỏe 37,5g)/500ml x chai, truyền TM - Bệnh nhân tỉnh, trả lời câu hỏi xxx giọt/ phút xác Da niêm mạc hồng, - Basmicin 200 (200mg/20ml) x không phù, không xh da lọ, truyền TM 11h30 – 20h - Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút - Natri clorid 0,9% (0,9%/250ml) x - Phổi rì rào phế nang nghe rõ chai, tiêm truyền basmicin Khơng có tiếng rales bệnh lý - Nerusyn 1,5g x lọ, tiêm TM - Bụng chướng vừa, gan lách không 11h30 – 20h lớn Ấn đau nhiều thượng vị - Nước cất tiêm 5ml x ống, tiêm - Nước tiểu vàng, số lượng bình hịa nerusyn thường - Vinfadin V20 (20mg) x lọ, tiêm - Chẩn đốn: TM 11h30 – 20h Bệnh chính: TD Viêm tụy cấp - Nước cất tiêm (5ml) x ống, Bệnh kèm: viêm loét dày Biến chứng: cảnh giác nhiễm trùng nhiễm độc tiêm - No – spa 40mg/2ml (40mg/2ml) x ống, tiêm bắp 11h30 - Omnipaque (iod 300mg/ml/50ml) x chai, tiêm chụp CT bụng III TIỀN SỬ Bản thân: - tháng trước có khám đau thượng vị, nơn dịch lẫn thức ăn, chẩn đoán viêm loét dày cho thuốc điều trị ngoại trú (không rõ loại) - Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa khác - Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa khác - Khơng có chấn thương hay thủ thuật can thiệp bụng - Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn - Chưa tiêm phòng vaccine viêm gan B - Đã tiêm mũi vaccine covid - Không hút thuốc, khơng sử dụng bia rượu Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 88 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 120/ 70 mmHg - Da niêm mạc hồng hào - Kết mạc mắt không vàng - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi khơng sờ thấy - Hệ thống lơng tóc móng bình thường Cơ quan: 2.1 Tiêu hóa: - Chưa ăn uống lại được, không buồn nôn, không nôn - Đau bụng nhiều vùng thượng vị quanh rốn lan sang hông bên trái - Chưa đại tiện được, trung tiện - Bụng cân đối, khơng có sẹo mổ cũ - Dấu cullen (-), dấu grey tunner (-) - Bụng chướng nhẹ, không phát u cục - Ấn đau vùng thượng vị, quanh rốn, ấn đau điểm mayo robson, tam giác chauffard - Mac burney (-), murphy (-) - Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-) - Gan lách không sờ thấy - Khơng gõ đục vùng thấp 2.2 Tuần hồn: - Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn (T) - Nhịp tim tương ứng với nhịp mạch - T1, T2 nghe rõ - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý - Bắt mạch quay, mạch cánh tay, mạch khoeo, mạch mu chân rõ bên, chi ấm 2.3 Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Thở đều, tần số 20l/p - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường - Chưa nghe rales 2.4 Thận – tiết niệu: - Tiểu tiện thường, Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 2.5 Cơ – xương – khớp: - Không đau cơ, không sưng đau, không cứng khớp - Đi lại, vận động bình thường - Khơng teo cơ, khơng biến dạng khớp - Các khớp cử động giới hạn bình thường 2.6 Thần kinh: - Bệnh tỉnh táo, GCS 15 điểm - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Dấu màng não (-) - Không yếu liệt - Khơng có dấu thần kinh khu trú 2.7 Các quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu (14/12/2022): 16/11 WBC : 15,4 G/L NEU% : 79,4 % NEU : 12,2 G/L RBC : 4,74 T/L HGB : 151 g/L HCT : 42,9 % MCV : 90,5 fL MCH : 31,9 pg PLT : 228 G/L 17/11 Sinh hóa máu (14/12/2022): Glucose Amylase Natri ion Kali ion Chloride 4,73 970,11 126,8 3,13 92,4 mmol/L U/L mmol/L mmol/L mmol/L CT – Scan (17/11/2022): - GAN: không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal - MẬT: túi mật không sỏi, không giãn – đường mật không sỏi, không giãn - LÁCH: không lớn, đồng - TỤY: cấu trúc đồng nhất, kích thước đầu, thân, d # 30 x 20 x 18 mm - THẬN: Thận P không sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường Thận T tương tự - BÀNG QUANG: thành không dày, không cặn lắng, không sỏi, - MÀNG PHỔI: không dịch - Cơ quan khác: dịch ổ bụng (-) → Kết luận: tụy cấu trúc đồng – TD viêm tụy Điện tim (14/12/2022): Nhịp xoang VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Tóm tắt * Bệnh nhân nữ 49 tuổi vào viện đau bụng vùng thượng vị quanh rốn Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: ● Cơn đau bụng cấp kiểu viêm tụy: - Đau bụng đột ngột, dội vùng thượng vị quanh rốn - Đau liên tục, cường độ tăng dần, lan vùng hông bên trái - Kèm vã mồ hôi, bụng chướng nhẹ, buồn nôn nôn nôn nhiều lần (> lần) dịch màu xanh lục không lẫn thức ăn nhiên nôn xong không đỡ đau ● Dấu chứng tổn thương tụy: - Ấn đau điểm mayo robson, tam giác chauffard - Amylase: 970,11 U/L - Siêu âm bụng: cấu trúc đồng nhất, kích thước đầu, thân, đuôi d # 30 x 20 x 18 mm → tụy cấu trúc đồng – TD viêm tụy ● Dấu chứng đáp ứng viêm toàn thân - Bạch cầu tăng, chủ yếu neutrophil: + WBC: 15,4 G/L + NEU%: 79,4 % + NEU: 12,2 G/L ● Dấu chứng rối loạn điện giải: - Natri ion giảm - Kali ion giảm - Chloride giảm ● Dấu chứng có giá trị: -Tiền sử tháng trước có khám Đak nơng đau thượng vị, nơn dịch lẫn thức ăn, chẩn đoán viêm loét dày cho thuốc điều trị ngoại trú (không rõ loại) - Khơng có tiền sử can thiệp thủ thuật bụng hay chấn thương vùng bụng - Không sử dụng bia rượu - Không vàng da, không vàng mắt - Không bí trung tiện - Khơng phản ứng thành bụng, khơng cảm ứng phúc mạc - Nước tiểu vàng - Mac burney (-), murphy (-), - Siêu âm: Mật: túi mật không sỏi, không giãn – đường mật không sỏi, không giãn Màng phổi: Không dịch Cơ quan khác: Dịch ổ bụng (-) * Chẩn đoán sơ bộ: ● Bệnh chính: Viêm tụy cấp ● Bệnh kèm: Viêm loét dày ● Biến chứng: Chưa Biện luận: a Bệnh chính: * Về chẩn đốn: ● Bệnh nhân vào viện đau bụng vùng thượng vị quanh rốn, qua khai thác ghi nhận: - Cơn đau bụng cấp kiểu viêm tụy - Dấu chứng tổn thương tụy - Dấu chứng đáp ứng viêm toàn thân → Nên em nghĩ nhiều đến tình trạng bệnh lý viêm tụy cấp bệnh nhân ● Theo hội nghị Atlanta 2013 chẩn đoán viêm tụy cấp, cần đạt tối thiểu 2/3 tiêu chuẩn với tiêu chuẩn lâm sàng bắt buộc: - Đau bụng cấp kiểu tụy - Amylase Lipase máu >3 lần bình thường - Có hình ảnh tổn thương viêm tụy cấp qua phương pháp chẩn đốn hình ảnh (Siêu âm CT - scan) → Bệnh nhân có 3/3 tiêu chuẩn Nên em chẩn đoán viêm tụy cấp bệnh nhân * Về tiên lượng mức độ nặng viêm tụy cấp: ● Theo thang điểm BISAP 24 đầu: - BUN: Urê máu chưa đánh giá, nên em đề nghị làm xét nghiệm định lượng urê máu - I: Khơng có rối loạn ý thức - S: Xác định hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) có từ 2/4 tiêu chuẩn sau: + Mạch > 90 lần/ phút + Nhịp thở > 20 lần/ phút PaCO2 < 32 mmHg + Nhiệt độ > 38℃ < 36℃ + Bạch cầu < 4000 > 12000/mm3 Ghi nhận từ lúc nhập viện đến tại, bệnh nhân có số bạch cầu > 12000/mm3 (1 điểm) Đề nghị làm xét nghiệm khí máu động mạch để theo dõi - A: 49 tuổi - P: Qua siêu âm chưa phát tình trạng tràn dịch màng phổi → Điểm BISAP có bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩn điểm → Nguy viêm tụy cấp nặng tỷ lệ tử vong thấp ● Theo thang điểm Imrie thang điểm Ranson 48 đầu: Hiện tại, chưa đủ xét nghiệm để đánh giá, đề nghị làm thêm xét nghiệm định lượng LDH máu, định lượng urê máu, định lượng calci máu toàn phần, định lượng albumin máu, định lượng AST ALT máu, làm xét nghiệm khí máu động mạch để đánh giá ● Theo thang điểm Balthazar dựa vào chụp cắt lớp vi tính: Hiện chưa có xét nghiệm, nên em đề nghị thực chụp cắt lớp vi tính bụng có cản quang để đánh giá mức độ viêm mức độ hoại tử tụy → tính điểm CTSI * Về đánh giá mức độ nặng viêm tụy cấp: Theo phân loại Atlanta hiệu chỉnh 2013 đánh giá mức độ nặng viêm tụy cấp dựa biến chứng chỗ tình trạng suy đa tạng: ● Theo dõi huyết áp, kết khí máu động mạch đề nghị làm xét nghiệm định lượng creatinin máu để đánh giá tình trạng suy tạng theo hệ thống Marshall hiệu chỉnh ● Theo dõi kết CT – scan bụng có cản quang để đánh giá biến chứng chỗ tụ dịch hay hoại tử tụy,… * Về thể bệnh: Ghi nhận lúc vào viện thăm khám khơng ghi nhận dấu bầm tím xuất huyết da vùng quanh rốn hay hơng lưng, khơng có phản ứng thành bụng hay cảm ứng phúc mạc → Nên em nghĩ nhiều đến viêm tụy cấp thể phù nề tổ chức kẽ, nhiên để làm rõ chẩn đoán phải theo dõi kết CT – scan bụng để đánh giá có tình trạng hoại tử nhu mơ tụy hay không * Về nguyên nhân: ● Sỏi mật: Thăm khám tại, bệnh nhân không vàng da, không vàng mắt, dấu murphy (-), siêu âm bụng túi mật không sỏi, không giãn – đường mật không sỏi, không giãn Em đề nghị làm xét nghiệm số bilirubin máu (toàn phần, trực tiếp, gián tiếp), GGT máu theo dõi kết CT – scan bụng để làm rõ nguyên nhân ● Rượu: Qua khai thác tiền sử, bệnh nhân khơng có sử dụng bia rượu Nên em nghĩ đến nguyên nhân ● Tăng triglyceride: Đề nghị làm xét nghiệm định lượng triglyceride máu, định lượng cholesterol máu toàn phần để làm rõ nguyên nhân ● Chấn thương, can thiệp thủ thuật bụng: Qua khai thác tiền sử chưa ghi nhận nên em nghĩa đến nguyên nhân * Về chẩn đoán phân biệt: - Thủng tạng rỗng: Lâm sàng chưa ghi nhận dấu bụng cứng gỗ hay cảm ứng phúc mạc Em đề nghị làm Xquang bụng đứng để loại trừ dấu hiệu liềm hoành để chẩn đoán phân biệt bệnh lý - Tắc ruột cấp: Bệnh nhân có đau bụng kèm nơn ói, nhiên lâm sàng khơng có dấu hiệu rắn bị Hiện bệnh nhân có trung tiện nên em nghĩ đến chấn đoán Theo dõi kết Xquang bụng đứng loại trừ hình ảnh quai ruột giãn hay mức dịch để chẩn đoán phân biệt - Viêm ruột thừa cấp: Bệnh nhân khởi phát đau thượng vị quanh rốn kèm nơn ói, nhiên đau khơng khu trú hố chậu phải Khám điểm Mac burney (-) Theo dõi kết CT – Scan bụng để loại trừ chẩn đoán - Nhồi máu tim: Bệnh nhân khơng có tiền sử bệnh lý tim mạch, khơng có đau thắt ngực điển hình, điện tâm đồ chưa phát bất thường nên loại trừ chẩn đoán bệnh nhân b Về bệnh kèm: ● Viêm loét dày: Tiền sử tháng trước bệnh nhân có khám đau thượng vị, nơn dịch lẫn thức ăn, chẩn đoán viêm loét dày cho thuốc điều trị ngoại trú (không rõ loại) Em đề nghị thực nội soi dày – tá tràng cho bệnh nhân sau ổn định tình trạng viêm tụy cấp để làm rõ chẩn đoán ● Rối loạn điện giải: Hiện xét nghiệm ghi nhận số natri ion, kali ion chloride giảm Có thể việc truyền dịch đẳng trương điều trị viêm tụy cấp trước gây nên tình trạng Em đề nghị làm lại xét nghiệm điện giải đồ để theo dõi c Biến chứng: ● Tràn dịch đa màng: Lâm sàng bệnh nhân chưa ghi nhận bất thường tràn dịch màng phổi hay ổ bụng, siêu âm bụng chưa ghi nhận bất thường → Nên nghĩ đến biến chứng Theo dõi kết CT – Scan bụng để làm rõ biến chứng ● Tổn thương tế bào gan: Ở bệnh nhân viêm tụy cấp, xuất tình trạng tổn thương tế bào gan ảnh hưởng dịch viêm xuất tiết tụy nồng độ amylase máu tăng cao gây phá hủy tế bào gan Cần theo dõi kết số AST máu, ALT máu Chẩn đoán xác định: - Bệnh chính: Viêm tụy cấp - Bệnh kèm: Viêm loét dày - Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ: Hướng điều trị: * Điều trị viêm tụy cấp phụ thuộc vào mức độ nặng bệnh Mục tiêu điều trị hạn chế biến chứng chỗ toàn thân, ngăn ngừa nghiễm khuẩn có hoại tử tụy ● Với VTC mức độ vừa nhẹ, thường đa số tự hồi phục nên điều trị nội khoa đơn ● Với VTC mức độ nặng nên theo dõi trung tâm cấp cứu, đánh giá SIRS, hematocrit, bệnh tim phổi, urê – creatinin máu hàng ngày * Các biện pháp điều trị nội khoa: ● Bồi hoàn dịch: - Loại dịch truyền: Lactate Ringer ưu tiên - Lượng dịch tốc độ dịch truyền: Bù 250 – 300mL/ 24 Thực tế lâm sàng 24 đầu cần bù – lít dịch truyền cho bệnh nhân - Đánh giá mục tiêu bù đủ dịch: nhịp tim < 120 l/p, huyết áp trung bình: 65 – 85 mmHg, tiểu > 0,5ml/kg/giờ, hct: 35 - 44%, BUN cải thiện ban đầu tăng ● Giảm đau: - Nhịn ăn, đặt sonde dày bệnh nhân có chướng bụng - Người bệnh đau nhiều vùng thượng vị quanh rốn Dùng nhóm thuốc giảm đau opioid có hiệu an tồn người bệnh viêm tụy cấp ● Dinh dưỡng: - Nuôi ăn đường tĩnh mạch - Đảm bảo 25 – 30 kcal/kg/24 - Bắt đầu cho ăn đường miệng trở lại bệnh nhân hết buồn nôn, nôn; giảm đau bụng rõ; cảm giác đói Trình tự ăn uống trở lại nước chín – nước đường – cháo đường – cơm thường Hạn chế béo, sữa ● Kháng sinh: - Dự phịng cho tình trạng nhiễm khuẩn tụy quanh tụy - Dùng kháng sinh phổ rộng bao phủ vi trùng Gram âm hiếu khí, kỵ khí vi trùng gram dương thấm tốt qua tụy cephalosporine 3/quinolone + metronidazol Thời gian từ 10 – 14 ngày ● Giảm tiết dịch tụy giảm tiết acid * Dựa vào kết cận lâm sàng, đánh giá mức độ nặng bệnh, biến chứng nguyên nhân gây bệnh để có hướng xử trí Điều trị cụ thể: - Meperidine 50 mg tiêm bắp, – - Ciprofloxacin 400mg, tiêm tĩnh mạch, lần/ ngày - Metronidazol 500mg, tiêm tĩnh mạch, lần/ ngày - Fomatidin 20mg, uống lần/ ngày - Octreotide: 0,1 mg, tiêm da, lần/ ngày VIII TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG: ● Cần đánh giá mức độ nặng bệnh, đánh giá biến chứng nguyên nhân gây bệnh để tiên lượng dự phòng cho bệnh nhân