Bệnh án hen phế quản cấp mức độ nhẹ, biến chứng suy hô hấp mức độ 1 đã điều trị ổn định

BỆNH ÁN NỘI KHOA KHOA: NỘI HÔ HẤP I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: Đ T N Tuổi: 65 tuổi Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Ngày vào viện: 48 phút ngày 29/9/2022 Ngày làm bệnh án: 14 ngày 03/10/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Khó thở Qúa trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày với biểu hắt hơi, chảy mũi nước trắng trong,nghẹt mũi nhiều vào buổi sáng,bệnh nhân có sử dụng thuốc sịt khơng rõ loại triệu chứng có giảm Qua ngày hôm sau bệnh nhân bắt đầu ho, khạc đờm trắng,bệnh nhân không sốt.Đến tối bệnh nhân ho nhiều hơn, nặng ngực ho kèm khị khè, khó thở thở ra, thở gắng sức kéo dài khoảng 15 phút, sau bệnh nhân khạc đờm đỡ ho khó thở hơn, nhiên tình trạng tiếp tục lặp lại.Đến sáng bệnh tình trạng tối kèm mệt nhiều nên bệnh nhân đưa đến nhập viện Bệnh viện Đ  Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 89 lần/phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 24 lần/phút SpO2/khí trời: 94% - Ho đàm ít, khị khè - Khơng khó thở, khơng đau ngực, tần số thở 24 lần/phút - Phổi nghe rales rít, ngáy phế trường - Tim rõ - Bụng mềm, đại tiện thường  Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: Hen phế quản cấp - Bệnh kèm: Viêm mũi dị ứng - Biến chứng: Chưa * Diễn biến bệnh phòng: - Bệnh nhân tỉnh, da mơi hồng nhạt, thở khí trời - Ho đàm ít, khó thở nhẹ, khơng đau ngực - Âm phế bào rõ, rales rít, ngáy, ẩm phế trường - Có đáp ứng với thuốc điều trị  Xử trí: + Tenafotin 2000 (2g) x lọ tiêm tĩnh mạch +Vinterlin(0,5mg/1ml) x ống tiêm da +Methylprednisolon (16mg) x viên uống +Singulair(10mg) viên nhai + Danapha-Telfadin (60mg) x viên uống + Fatig(0.426g +0.456g) x ống + Combivent (0.5mg + 2.5mg) x lọ, khí dung + Pulmicort Respules (500mcg/2ml) x ống, khí dung III.TIỀN SỬ: Bản thân: - Viêm mũi dị ứng thời tiết điều trị không thường xuyên cách năm - Chẩn đoán viêm phế quản điều trị cách năm.Chưa bị hen trước - Viêm dày - Tiêm mũi vacine covid Chưa khai thác rõ tiền sử mắc covid Gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (14h ngày 03/10/2022) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút-SpO2 98%; thở khí trời Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao: 160 cm Cân nặng: 55 kg BMI=21.5 (kg/m2) Dương => Bình thường theo số BMI người châu Á-Thái Bình - Da niêm mạc hồng, chi ấm - Không phù, không ban, khơng xuất huyết da,khơng tuần hồn bàng hệ - Hạch ngoại biên không sờ thấy Các quan: a Hơ hấp: - Ho ít, ho khạc đờm trắng vào buổi sáng - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, khơng có sẹo mổ cũ - Thở đều, tần số 20 lần/phút,khơng có dấu hiệu thở gắng sức - Gõ phổi - Rung phổi bên bình thường - Rì rào phế nang rõ, nghe rales rít ngáy 1/3 phổi bên b Tim mạch: - Không tức, đau ngực - Mỏm tim đập liên sườn V đường trung đòn trái - Chi ấm, CRT Cơn hen cấp mức độ nhẹ - Chẩn đoán nguyên nhân: Trên bệnh nhân địa viêm mũi dị ứng bệnh khởi phát ho ,khó thở sau đợt hắt chảy mũi,không kèm sốt đau họng yếu tố nguy dẫn tới bệnh hen phế quản đợt hen bệnh nhân hen ngoại sinh.Ở bệnh nhân vào viện với triệu chứng ho khó thở, X-quang phổi có dày tổ chức kẽ rải rác ngoại vi, nhiên chưa khai thác rõ tiền sử mắc sars –covid bệnh nhân này, hen khởi khởi phát từ từ đột ngột sau mắc sars-covid đề nghị làm thêm xét nghiệm test nhanh Covid test kháng thể covid để xác định rõ nguyên nhân đợt lần - Chẩn đoán phân biệt: + COPD: Bệnh nhân nữ 65 tuổi, khơng có tiền tiếp xúc khói thuốc lá, chất đốt sinh khói,khơng có triệu chứng khó thở,ho ,khạc đàm kéo dài tháng vòng năm, triệu chứng lần xảy cấp tính.Đo chức hơ hấp có FEV1/FVC > 0.7 ,bệnh nhân có đáp ứng với điều trị hen, nên em không nghĩ đến COPD + Dị vật đường thở: Bệnh nhân khởi bệnh ngày với triệu chứng ho,khị khè khó thở nhiên bệnh nhân khơng thở rít, khơng khó thở đột ngột, khơng có hội chứng xâm nhập, phổi thơng khí rõ bên, khơng có vùng giảm thơng khí, từ kiện em nghĩ đến dị vật đường thở Mặc khác phim chụp X-quang khơng thấy hình ảnh ứ khí khu trú bên phổi, hay đẩy lệch trung thất nên em loại trừ chẩn đoán + Giãn phế quản: Bệnh có ho khạc đờm nhiên triệu chứng xảy cấp tính khơng diễn tiến nhiều đợt từ trước , khạc đờm đợt đờm không nhày mủ, hay máu, không kèm sốt X quang khơng phát hình ảnh đặc trưng dày thành phế quản kiểu đường ray, hay đám ổ sáng tổ ong, nên em không nghĩ đến trường hợp này, nhiên cho bệnh nhân chụp CT để chẩn đốn loại trừ chắn bệnh nhân b) Bệnh kèm: - Trên lâm sàng, bệnh nhân ghi nhận triệu chứng hắt hơi, chảy mũi nước trong, không sốt Tiền sử viêm mũi dị ứng với nhiều đợt hắt , chảy nước mũi dịch màu , ngạt mũi Bệnh thường xảy thời tiết thay đổi (gặp lạnh), mơi trường nhiều khói bụi Nên em chẩn đốn viêm mũi dị ứng bệnh nhân c) Suy hô hấp: - Bệnh nhân nhập viện với tình trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da, niêm mạc hồng, khơng tím,khó thở,thở gắng sức nhẹ, nhịp thở tăng 24l/p, nhịp tim bình thường, khí máu số PaO2 71.8 mmHg giảm nhẹ, số khác giới hạn bình thường nên đánh giá suy hô hấp bệnh nhân mức độ 1.Tuy nhiên bệnh nhân cải thiện (giảm khó thở, spO2 98%) nên tình trạng suy hơ hấp ổn định đáp ứng với điều trị CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH: - Bệnh chính: Hen phế quản cấp mức độ nhẹ - Bệnh kèm: Viêm mũi dị ứng - Biến chứng: Suy hô hấp mức độ điều trị ổn định VIII ĐIỀU TRỊ, TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG: ĐIỀU TRỊ: a Nguyên tắc điều trị: - Điều trị cắt hen:Cải thiện triệu chứng trì hoạt động bình thường - Theo dõi sinh hiệu, tri giác, SpO2, tình trạng rale rít, ngáy, dấu hiệu suy hô hấp(nhịp thở,các dấu hiệu thở gắng sức) - Thiết lập kiểm soát hen - Giảm thiểu nguy tương lai b Điều trị cụ thể: Bệnh nhân nữ 65 tuổi, cân nặng 55 kg  Điều trị dùng thuốc + SABA: Sabutamol chế phẩm Ventolin Nebules (5mg/2ml) x3 ống khí dung (sáng- chiều- tối) + Prednisolon 40mg viên uống sáng ( giờ) + ICS: Budesonide chế phẩm Pulmicort Respules (500mcg/2ml) x ống, khí dung (sáng-chiều-tối) - Điều trị viêm mũi dị ứng: + Azelastine chế phẩm Azelastine hydrochloride 0,1% xịt mũi lần/ngày - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn  Điều trị không dùng thuốc: +Tránh yếu tố khởi phát hen như: mơi trường nhiễm, khói bụi,khói thuốc lá, hạn chế tiếp xúc chó mèo, tránh thay đổi thời tiết lạnh đột ngột,các hoạt độn gắng sức, … +Vệ sinh mơi trường sinh hoạt, tránh béo phì, hoạt động thể dục vừa sức, tập thở +Hướng dẫn sử dụng bảng kế hoạch quản lý xử trí hen, giáo dục tuân thủ điều trị tốt TIÊN LƯỢNG: - Gần: Khá: Bệnh nhân tỉnh táo, khơng tím tái, có đáp ứng với thuốc điều trị giảm khó thở,bệnh nhân ho, phổi rales ngáy cần tiếp tục theo dõi dấu hiệu hô hấp - Xa: Khá: Bệnh nhân có tiền sử viêm mũi dị ứng nên dễ có nguy tái phát khởi phát hen cấp tương lai yếu tố bênh DỰ PHÒNG: - Tuân thủ tốt điều trị - Bệnh nhân có tiền sử viêm mũi dị ứng thời tiết cần nâng cao giữ gìn sức khỏe vào mùa lạnh, tránh thay đổi nhiệt độ đột ngột - Tránh yếu tố khởi phát hen: khói thuốc lá, khói bếp, bụi nhà, phấn hoa, dị ngun mơi trường - Dự phịng bệnh lý viêm nhiễm đường hơ hấp tiêm phòng vacine cúm, covid