Bệnh án hen phế quản không do dị ứng, không kiểm soát, có bội nhiễm, hiện tại chưa biến chứng

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I Phần hành Họ tên: P T tên: P T Giới tính: Nami tính: Nam Tuổi: 91i: 91 Nghề nghiệp: Ngư dân nghiệp: Ngư dân p: Ngư dân dân Địa chỉ:a chỉ:: Ngày vào việp: Ngư dân n: 8h37ph ngày 05/03/2021 Ngày làm bệp: Ngư dân nh án: 8h ngày 12/03/2021 II Bệnh sử Lý vào viện: Ho + Khó thở Q trình bệnh lý: • Cách 20 năm, bệnh nhân xuất khó thở, khó thở xảy đêm gần sáng, khó thở thì, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, khó thở thường có tiền triệu ho, ho cơn, kèm khạc đàm màu trắng, sau bệnh nhân cảm thấy đỡ khó thở, ngồi bệnh nhân khơng khó thở, khó thở thường xảy thay đổi thời tiết, bệnh nhân khám chẩn đoán Hen phế quản điều trị thường xuyên với Salbutamol (2 lọ/tháng) để cắt • Cách năm, bệnh nhân nhập viện với triệu chứng khó thở với tính chất tương tự, khó thở xuất thêm vào ban ngày, sử dụng thuốc Salbutamol không đỡ, bệnh nhân khám điều trị với thuốc Seretide (salmeterol /fluticasone) không rõ liều lượng , Ventolin (Salbutamol) nhát/ lần để cắt • Cách năm, khó thở xuất nhiều nên bệnh nhân chuyển sang sử dụng khí dung Combivent (Salbutamol/Ipratropium ) x tép lên Symbicort (160/4,5 mcg) x nhát hút/ngày Tuy nhiên bệnh nhân không tuân thủ điều trị, thường dùng lên Lý bệnh nhân lo sợ việc sử dụng nhiều gây nhờn thuốc Bệnh nhân nhập viện lần tháng 5, 8, 11 năm 2020 lên hen điều trị • tháng nay, bệnh nhân có triệu chứng ban ngày >2 lần/tuần Có thức giấc đêm khó thở Dùng thuốc cắt >2 lần/ tuần • Cách ngày nhập viện ngày, bệnh nhân xuất ho nhiều đêm, kèm khạc đàm trắng lỗng lượng ít, khó thở với tính chất trên, khơng sốt Bệnh nhân sử dụng tép khí dung Combivent liều Symbicort không đỡ nên người nhà đưa vào bệnh viện t Ghi nhận lúc vào viện (05/03/2021)n lúc vào việp: Ngư dân n (05/03/2021) - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Mạch: 70 lần/phút - HA: 140/80 mmHg - Nhiệt độ : 37oC - Nhịp thở : 28 l/ph - SpO2: 95% - Ho, khó thở - Phổi thơng khí - Ít rale ngáy, rale ẩm đáy phổi - Tim đều, chưa nghe thổi Chẩn đoán: Cơn hen phế quản cấp mức độ trung bình/ TD viêm phổi /suy thận giai đoạn III/ THA Các xét nghiệm CLS định: m CLS định: c định: định: nh: CTM, ECG, Xquang phổi: 91i, ĐGĐ, Urea, Creatinine, SGOT, SGPT, 10 TSNT, CRP, Bilan lipid, cấy đàm, cấy máu, canxi ion hóa canxi tồn y đàm, cấy đàm, cấy máu, canxi ion hóa canxi tồn y máu, canxi ion hóa canxi tồn phần, albumin, siêu âm bụng, siêu âm doppler mạch máu ổ bụng.n, albumin, siêu âm bụng, siêu âm doppler mạch máu ổ bụng.ng, siêu âm doppler mạch máu ổ bụng.ch máu ổi: 91 bụng, siêu âm doppler mạch máu ổ bụng.ng Diễn biến bệnh phòngn biết động ổn, sốt 38.5 oC, đỡ khó thở, phổi thơng n tạch máu ổ bụng.i bệp: Ngư dân nh phịng • T ngày 6/3– 7/3: Bệp: Ngư dân nh huyết động ổn, sốt 38.5 oC, đỡ khó thở, phổi thơng t động ổn, sốt 38.5 oC, đỡ khó thở, phổi thơng ng ổi: 91n, sốt 38.5 oC, đỡ khó thở, phổi thơng t 38.5 oC, đỡ khó thở, phổi thơng khó thở, phổi thơng , phổi: 91i thơng khí rõ, ran ẩm đáy phổi, BN điều trị :m ở, phổi thông đáy phổi: 91i, BN đư dân ợc điều trị :c điề nghiệp: Ngư dân u trịa chỉ: : - Combivent x3 tép khí dung (12h-18h-23h) Pulmicort (budesonide) x tép khí dung (12h-18h-23h) - Symbicort 160/4,5mcg x 4hít (sáng-tốt 38.5 oC, đỡ khó thở, phổi thơng i) - Kacerin (cetirizin) 10mg x 2viên (8h-16h) - Amlodipine 5mgx viên 8h - Basultam (cefoperazone sulbactam) 2g x lọ tên: P T (8h-20h) • 9/3-12/3: Bệp: Ngư dân nh nhân khơng khó thở, phổi thơng , cịn ho ít, phổi: 91i thông khí rõ, ran rít, đư dân ợc điều trị :c điề nghiệp: Ngư dân u trịa chỉ: thêm với tính: Nami Volfacine (Levofloxacin) x viên (8h-18h), Ringerlactat 500ml x chai TTM XX giọ tên: P Tt/ phút III Tiền sử: Bản thân: • Hút thuốc 30 gói/năm, bỏ 20 năm • Suy thận mạn giai đoạn III (5/2020) chẩn đốn BV T • Tăng huyết áp năm điều trị thường xun với Amlodipine 5mg • Khơng phát đợt ho, khạc đàm nhầy kéo dài tháng/năm năm liên tiếp Gia đình: • Chưa phát bệnh lý liên quan IV Thăm khám hiệm CLS định: n tạii Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc - Da niêm mạc hồng - Khơng có ngón tay dùi trống - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Mạch: 74 l/p HA: 140/80 mmHg Nhịp thở: 19 l/p Nhiệt độ: 37 °C Chiều cao: 1m65 Cân nặng: 51 kg Hơ hấp: - Khơng khó thở, cịn ho ít, không khạc đàm - Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở - Các khoảng gian sườn không giãn rộng - Rung bên, dấu Hoover (-) - Phổi thơng khí rõ - Khơng nghe rale