Bệnh án hen phế quản đang điều trị bậc 4 kiểm soát một phần, bội nhiễm vi khuẩn, bệnh kèm viêm phế quản mạn, rung nhĩ mạn tính đang kiểm soát tần số, suy tim phân suất tống máu bảo tồn nyha 2 giai đoạn c

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NỘI TỔNG HỢP I HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: N T L Giới: Nữ Tuổi: 67 Nghề nghiệp: Mất sức lao động Địa chỉ: Ngày vào viện: 21/10/2018 Ngày làm bệnh án: 05/11/2018 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Khó thở Q trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 03 ngày với triệu chứng với ho nhiều, đờm màu trắng trong, lượng không rõ, ho nhiều vào nửa đêm sáng làm bệnh nhân không ngủ Bệnh nhân khơng sốt, khơng khó thở, khơng hắt chảy nước mũi Từ nửa đêm sáng ngày nhập viện (thời tiết thay đổi: trời trở mưa lạnh), bệnh nhân đột ngột ho nhiều, xuất khó thở cách khoảng 2h với tính chất: khó thở chậm, khó thở thì, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, người mệt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, xịt nhiều nhát Seretide, khoảng 20-30 phút sau có giảm khó thở ít, lúc bệnh nhân ho khạc đờm khó khăn Đến trưa ngày nhập viên, bệnh nhân ho nhiều hơn, kèm hồi hộp đánh trống ngực xuất khó thở với tính chất trên, bệnh nhân xịt nhát Seretide khơng đỡ khó thở nên vào khoa Cấp cứu Bệnh viện Đ để điều trị Ghi nhận lúc vào viện (phòng cấp cứu): ( 12h,21/10/2018)  Sinh hiệu o Mạch : 90 lần/phút o Huyết áp : 100/60mmHg o Nhiệt độ : 37 o C o Nhịp thở : không ghi nhận  Bệnh nhân tỉnh táo  Da niêm mạc hồng  Ho khạc đờm trắng nhiều  Khó thở thì, khơng liên quan đến gắng sức  Phổi ran rít, ran ngáy hai bên  SpO2 : 94%  Tim loạn nhịp Chẩn đốn phịng cấp cứu : TD Hen phế quản/ Rung nhĩ Xử trí phịng cấp cứu:  Ventolin khí dung x ống  Sau bệnh nhân ổn định chuyển khoa Nội tổng hợp lúc 15h ngày Tại khoa Hô hấp- Thần kinh- Nội tiết: (15h30, 21/10/2018)  Bệnh tỉnh táo  Da niêm mạc hồng, không phù  Sinh hiệu: o Mạch 92l/ph o Nhiệt: 37 oC o HA: 110/60mmHg o Nhịp thở: không ghi nhận  Hô hấp o Bệnh nhân lên khó thở, khó thở thì, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở o Ho khạc đờm trắng o Rút lõm gian sườn, hõm ức o Phổi thông khí được, nhiều ran rít, ran ngáy hai bên  Tim loạn nhịp, không nghe âm thổi, tĩnh mạch cổ không  Bụng mềm  Tiểu thường  Bệnh nhân định cận lâm sàng : CTM, ĐGĐ, Glucose mao mạch, Ure, Creatinin, AST, ALT, BK đờm mẫu, siêu âm tim Chẩn đoán: Hen phế quản bội nhiễm/ Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình Xử trí:  Combivent (Ipratropium+Salbutamol) x tép khí dung  Pamatase (Methylprednisolone) 40mg x ống TM  Sintrom (¼ viên) Bisoprolol mg sử dụng nhà  Vimotram (amoxicillin) x 1,5g x lọ TM Sau xử trí thuốc giãn phế quản, bệnh nhân giảm khó thở nhiều Tóm tắt xử trí thuốc bệnh phòng qua ngày điều trị bệnh viện : Thuốc điều trị Sintrom 4mg Sáng ¼ v- Chiều 1/8 v 22/10 23-24 25-26 27 28 29 30-31 1-5/11 1/4 1/8 1/4 1/8 1/4 1/8 1/4 1/8 1/4 1/8 1/4 1/8 1/4 1/8 ¼ 1/8 1/4 1/4 1/4 1/4 1/4 1/4 x x x x x Digoxin 0,25mg Seretide 25/250 lần/ngày, lần nhát x x Symbicort hít lần/ngày Combivent khí dung x Pamatase 400mg/ống Montelukast 10mg/viên Vimotram 1,5g/lọ TM 2 1 2 1 2 2 Cefuroxim 500mg 8h-16h Cefmetazole 1g/lọ TM ACC Taparen 10mg 8h-16h 3 2 Tóm tắt diễn biến bệnh nhân qua ngày vào viện : Thời gian 22/10 Diễn biến 16h20 Bệnh nhân khó thở Phổi nhiều rale rít, ngáy bên Ho khạc đờm trắng SpO2: 92% Xử trí: Combivent x 02 tép khí dung 16h35 Bệnh giảm khó thở Phổi không nghe rale SpO2: 95% 23-27/10 Bệnh tỉnh táo Khơng sốt Đỡ khó thở, ho kèm khạc đờm nhiều Phổi rale rít, ngáy hai bên Ít rale ẩm hai phổi 28/10 22h Bệnh nhân khó thở Phổi nhiều rale rít, rale ngáy bên Xử trí: -Combivent x tép khí dung -Pamatase 40mg x lọ TM -NaCl 0.9% x chai 500ml giữ vein 29/10-31/10 Bệnh tỉnh Không sốt Ho nhiều, khạc nhiều đờm vàng, nhầy dính Phổi rale rít, rale ngáy hai bên Bệnh nhân vài lần lên khó thở đêm gần sáng, lần khó thở bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, huy động hơ hấp phụ Xử trí: -Combivent x tép khí dung 01/11-05/11 - - - Bệnh nhân giảm ho, giảm khạc đờm, đờm dần chuyển từ màu vàng sang màu trắng Bệnh nhân nhận định khó khăn việc sử dụng bình xịt định liều, nên thay thuốc Seretide MDI sang Symbicort turbuhaler từ ngày 01/11, bệnh nhân sử dụng dễ dàng Những ngày sau bệnh nhân giảm số lần lên khó thở đêm, gần sáng Trong ngày (04/11-05/11) bệnh nhân khơng cịn lên khó thở 05/11/2018: Bệnh nhân cho viện III TIỀN SỬ: Bản thân : năm trở lại đây, năm bệnh nhân có khoảng 3-4 đợt ho khạc đờm nhầy trắng, đợt kéo dài khoảng tháng, bệnh nhân tự mua thuốc uống có đỡ Thời gian Lý vào viện Chẩn đoán Xét nghiệm Điều trị năm trước Hồi hộp đánh trống ngực Khó thở gắng sức Rung nhĩ Nhập viện Nội TM · Sintrom (tự túc, không rõ liều) 03/01/2018 Tái khám Suy tim/ Rung nhĩ/ Viêm phế quản · Metoprolol 25mg x viên/ngày uống · Aspirin 81mg x1 viên/ngày uống · Spironolacton 25mg x viên/ngày uống · Sintrom (tự túc, không rõ liều) 05/02/2018 Tái khám Suy tim/ Rung nhĩ (như trên) 08/02/2018 Hồi hộp đánh trống ngực kèm khó thở nhiều Suy tim/ Rung Nhĩ/ Viêm phế quản mạn NTproBNP= 443 pg/ml o TSH, T4 bình thường o INR= 0.89 o BK đờm mẫu (-) o XQ ngực: BT Xử trí cấp cứu: · Combivent 0.52mg + 1mg x ống khí dung · Methylprednisolone 40mg x1 viên uống · Dimedrol 10mg x viên/ngày · Sintrom (tự túc, không rõ liều) Nhập viện Nội tim mạch 10 ngày Trong khoảng thời gian này, bệnh nhân bắt đầu xuất triệu chứng khó thở cơn, thường xuất thay đổi thời tiết, nửa đêm gần sáng Bệnh nhân ho sau xuất khó thở chậm, thở ra, phải ngồi dậy để thở, kéo dài khoảng 10 phút, bệnh nhân tiếp tục sử dụng đơn thuốc trước khơng sử dụng thuốc thêm 26/02/2018 Ho, khạc đờm nhiều, hồi hộp đánh trống ngực, lên khó thở Suy tim/ Rung nhĩ/ COPD 27/07/2018 Ho, khạc đờm nhiều, hồi hộp đánh trống ngực, khó thở Suy tim/ Rung nhĩ/ COPD o INR= 0.91 Nhập viện Nội TM · Sintrom (tự túc, không rõ liều) · Methylprednisolone 40mg x lọ TMC Paracetamol kabi 1000mg x chai TMC 14/08/2018 Tái khám Rung nhĩ mạn tính o INR= 2.09 · Bisoprolol 2.5mg x viên/ngày Rung nhĩ o INR= 1.02 · Bisoprolol 2.5mg x viên/ngày 10/09/2018 Tái khám · Seretide*** xịt lần/ngày, lần nhát · Spironolacton 25mg x viên/ngày uống · Sintrom (tự túc, không rõ liều) uống · Sintrom 4mg x sáng ¼ viên/ngày, chiều ⅛ viên/ cách ngày uống · Sintrom 4mg x sáng ¼ viên/ngày, chiều ⅛ viên/ngày 10/10/2018 Tái khám Rung nhĩ o INR=1.00 · Bisoprolol 10mg x ½ viên/ngày uống · Sintrom 4mg x sáng ¼ viên uốnfg, chiều ⅛ viên uống · Parangin x viên/ ngày uống - Về việc điều trị Seretide***, từ ngày 26/02/2018 bệnh nhân kê phịng khám Đ khơng bác sĩ hướng dẫn cách sử dụng bình xịt Bệnh nhân mua Seretide quầy thuốc người bán hướng dẫn xịt nhát/lần, lần/ngày lên Tuy nhiên, bệnh nhân không rõ cách sử dụng bình xịt Mỗi lần lên khó thở có sử dụng bình xịt, sau khoảng 20-30 phút có đỡ khó thở ít, đơi bệnh nhân phải xịt nhiều lần Giữa khó thở bệnh nhân sinh hoạt bình thường Khi hết thuốc bệnh nhân tự mua thuốc để sử dụng - Một tháng gần đây, bệnh nhân lên khó thở trời lanh, đêm gần sáng, dùng Seretide khoảng 20-30 phút sau đỡ khó thở - Bệnh nhân khơng bị viêm mũi dị ứng, viêm xoang, chàm, không di ứng với aspirin, NSAID thuốc khác - Bệnh nhân không dị ứng với thịt gà hải sản - Bệnh nhân không hút thuốc lá, không uống rượu bia - Mãn kinh lúc 55 tuổi Gia đình: - Bệnh nhân lấy chồng năm 23 tuổi, với cháu ngoại chồng bị tai biến, chồng hút thuốc 50 gói.năm, bệnh nhân tiếp xúc mùi thuốc bệnh nhân thấy khó chịu lên ho, bệnh nhân phải tránh chỗ khác - Chồng 70 tuổi bị tai biến mạch máu não cách 2.5 năm, bị yếu nửa người làm hạn chế chăm sóc cá nhân sinh hoạt ngày bệnh nhân người chăm sóc - Bệnh nhân có con, kinh tế gia đình trung bình Thu nhập gia đình dựa vào bán tạp hóa nhỏ lẻ nhà IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG (04/11/2018) Toàn thân : - Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt - Dấu hiệu sống - Mạch: 76 lần/ phút - Nhiệt độ: 37 độ C - Huyết áp: 100/60 mmHg - Nhịp thở: 21 l/phút - Chiều cao: 157 cm - Cân nặng: 60 kg - BMI: 24,34 kg/m2 - Da, niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết da Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Khơng có: ngón tay dùi trống, móng tay khum mặt kính đồng hồ, móng tay có khía, móng tay lõm hình thìa a - Cơ quan: Hơ hấp: Ho rải rác, khạc đờm trắng lượng ít, khơng có mủ máu Khơng khó thở Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở, khoảng gian sườn khơng giãn Khơng có dấu hiệu co kéo Khơng có lồng ngực hình thùng Rung phổi bình thường Gõ phổi Rì rào phế nang nghe rõ phế trường Nghe cịn ran rít phổi b - Tim mạch: Không đau ngực, hồi hộp, đánh trống ngực gắng sức nhẹ Mỏm tim đập gian sườn đường trung địn trái Tim khơng đều, loạn nhịp hồn tồn tần số không trùng với mạch quay T1 T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý Tĩnh mạch cổ (-), Dấu Harzer (-) Mạch máu: - Dấu kéo chuông (-) - Khơng có dấu lặc cách hồi - Mạch quay, mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo bên bắt rõ - Không nghe thấy tiếng thổi động mạch cảnh, động mạch chủ bụng c - Tiêu hóa: Ăn uống Khơng đau bụng, khơng buồn nơn, không nôn Đại tiện phân màu vàng, 1lần/ ngày Bụng mềm không chướng Gan lách không sờ thấy d Thận, tiết niệu: - Không tiểu buốt, tiểu rắt - Nước tiểu vàng - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e - Thần kinh: Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Khơng đau đầu, chóng mặt Khơng có dấu thần kinh khu trú Khơng có rối loạn cảm giác f Cơ, xương, khớp: - Không teo cứng khớp - Khám vận động: - Trương lực cơ: bình thường - Cơ lực: 5/5 - Phản xạ gân xương: bình thường g Các quan khác: - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: (21/10) Tên xét nghiệm Kết Trị số bình thường Đơn vị 4,31 4,1 – 10,9 G/L NEU% 56 37-73 % LYM% 36 20-50 % MONO% 0-5 % EOS% 0-6 % 4,08 4,20 – 6,30 T/L HGB 12 12,0 – 18,0 g/dL HCT 38 37,0 – 51,0 % MCV 92.9 80 – 97 fL MCH 29.4 26 – 32 pg MCHC 317 31 – 36 g/dL WBC RBC RDW PLT MPV 12.9 11,5 – 14,5 % 210 140 – 440 G/L 9.2 7-10 fL Sinh hóa máu: (21/10) Sinh hóa máu Kết Trị số bình thường Đơn vị Urea 3,7 1,7- 8,3 mmol/L Creatinine 61 44-80 µmol/L AST (SGOT) 21,9 ALT (SGPT) 20,5 0- CRP 7,75 0-5 Glucose mao mạch (12 AM) 9.9 0- 32 U/L 33 U/L mg/L mmol/L Nhóm ion đồ Na+ 135 135- 145 mmol/L K+ 3,11 3,4- 4,5 mmol/L Chloride 98,7 97- 111 mmol/L AFB đờm: (3 mẫu) Xét nghiệm 22/10 23/10 25/10 AFB Âm tính Âm tính Âm tính Bạch cầu ++ +++ + Siêu âm tim: (22/10) -Chức tim bình thường, EF= 67% - Đường kính nhĩ trái 36mm -Tăng áp lực động mạch phổi: PAPs = 42mmHg ECG: (22/10) -Trục trung gian - Sóng p thay sóng f tất chuyển đạo, biên độ 0.5mm, khoảng RR không đều, gần nhau, tần số thất f=90l/ph, biên độ sóng R khơng Kết luận: Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình, tần số thất f =90 lần/phút XQuang phổi (22/10): -Khơng có hội chứng khí phế thủng (Khơng có hình ảnh: Hai phế trường tăng sáng, khoảng gian sườn giãn, xương sườn nằm ngang, hoành dẹt hạ thấp, tim hình giọt nước) -Tỷ lệ tim/lồng ngực = 4h, LABA >= 15h) Chẩn đoán phân biệt COPD ACO: Bệnh nhân có tiền sử chẩn đốn COPD cách tháng (nhưng khơng đo CNHH Test phục hồi phế quản thời điểm đó), bệnh nhân có tuổi khởi phát muộn, 40 tuổi, yếu tố nguy phơi nhiễm với khói thuốc khoảng 40 năm(Chồng hút thuốc lá), có tình trạng Viêm phế quản mạn Do cần làm đo Chức hô hấp test Phục hồi phế quản để phân biệt Tuy nhiên lâm sàng biểu ủng hộ cho hen với khó thở có tính hồi quy, khó thở thay đổi thời tiết, chủ yếu vào ban đêm gần sáng, đáp ứng với thuốc giãn phế quản, đồng thời chưa ghi nhận hội chứng khí phế thủng (XQ tháng 2/2018 tháng 10/2018), nên em nghiêng chẩn đoán hen nhiều Chẩn đoán phân biệt Hen tim: đợt bệnh bệnh nhân vào viện nhiều khó thở hồi quy, thay đổi thời tiết, không liên quan đến yếu tố gắng sức, thăm khám bệnh nhân khơng có hội chứng suy tim Do em nghĩ nhiều khó thở bối cảnh bệnh hen phế quản Trong đợt nhập viện này, ban đầu bệnh nhân khạc đờm trắng, soi có bạch cầu (+++), CRP tăng nhẹ, WBC giới hạn bình thường Tuy vậy, ngày sau, bệnh nhân xuất đờm vàng, nhầy dính, ho nhiều hơn, nên em nghĩ có bội nhiễm vi khuẩn đợt ngày Để làm rõ tác nhân bội nhiễm, cần xét nghiệm soi phế quản cấy đờm, bệnh nhân điều trị kháng sinh, nên kết khơng xác Theo dõi lâm sàng, sau đổi kháng sinh sang Ceftmetazole 1g/lọ x lọ TM, bệnh nhân giảm ho, đờm chuyển từ màu vàng sang trắng, lượng giảm Do vậy, em nghĩ nhiều đến Hen phế quản bội nhiễm tác nhân vi khuẩn điển hình, đáp ứng với kháng sinh Ceftmetazole Trong đợt này, bệnh nhân vào viện hen cấp: - Lúc vào viện phòng cấp cứu (12h): Bệnh nhân tỉnh táo, khó thở, gắng sức (-), SpO2 = 94% Em đánh giá mức độ hen Cơn hen NHẸ/VỪA Theo GINA, bệnh nhân nên xử trí với SABA, Corticosteroids đường uống, cân nhắc sử dụng Ipratropium bromide, kiểm soát SpO2 = 93-95% Thực tế, bệnh nhân xử trí với SABA khí dung, bệnh nhân đỡ khó thở sau tiếng bệnh nhân lại lên khó thở trở lại - Tại khoa 15h: bệnh nhân lại lên hen với dấu hiệu nặng (Ngồi dậy để thở, huy động hô hấp phụ), em đánh giá hen mức độ NẶNG Bệnh nhân xử trí Combivent (SABA + SAMA) x tép khí dung, Methylprednisolon 40mg TM lần, lâm sàng cải thiện Tuy vậy, bệnh nhân nên trì corticosteroids tồn thân 5-7 ngày - Theo dõi bệnh phịng, từ ngày 30/10, bệnh nhân có nhiều hen mức độ nặng bệnh nhân định combivent khí dung có khó thở, kèm methylprednisolon (duy trì từ ngày 30/10 đến 5/11) Em cho phù hợp Về yếu tố khởi phát hen cấp: bệnh nhân có yếu tố thuận lợi sau: - Thay đổi thời tiết, trời lạnh - Bệnh nhân sử dụng thuốc Bisoprolol từ ngày 10/10/2018 Dù tỷ lệ khởi phát hen thuốc chẹn beta chọn lọc thấp, không loại trừ yếu tố - Ba ngày trước vào viện, bệnh nhân có ho nhiều kèm khạc đờm tăng dần, nên hướng tới tình trạng viêm phế quản Tình trạng nhiễm trùng hơ hấp cấp ngun nhân khởi phát hen cấp Về nguyên nhân hen: - Về tính dị ứng: Bệnh nhân khơng bị viêm mũi dị ứng, không bị chàm, không dị ứng với thức ăn, thuốc (Aspirin, NSAID…), phấn hoa, bụi nhà, lông gia súc… Bệnh nhân có hút thuốc thụ động khoảng 40 năm, ngửi mùi thuốc bệnh nhân thấy khó chịu khơng lên khó thở Nên em chưa nghĩ đến nguyên nhân dị ứng bệnh nhân - Bệnh nhân mãn kinh năm 55 tuổi, mà xuất khó thở năm (67 tuổi), nên em loại trừ yếu tố rối loạn nội tiết gây hen bệnh nhân Gia đình khơng có tiền sử hen nên em chưa nghĩ đến hen di truyền Trên bệnh nhân có tăng tính phản ứng phế quản thể với khó thở xảy đột ngột tiếp xúc với không khí lạnh, lặp lặp lại nhiều lần, yếu tố khơng khí lạnh yếu tố khởi phát hen đợt nhập viện lần Nên em nghĩ nhiều đến Hen phế quản lạnh bệnh nhân Hiện bệnh nhân điều trị Seretide (theo đơn, điều trị COPD trước đây) Tuy nhiên, lần bệnh nhân chẩn đoán lại hen phế quản Do sử dụng thuốc giãn phế quản từ trước, nên em không phân bậc hen bệnh nhân Về mức độ kiểm soát triệu chứng điều trị: Trong tuần qua bệnh nhân có Triệu chứng ban ngày hai lần/tuần? Kiểm soát phần Khơng kiểm sốt Khơng Bất kỳ đêm thức giấc hen? Có Cần thuốc cắt >2 lần/tuần? Có Giới hạn hoạt động hen? Kiểm sốt tốt x khơng Em đánh giá kiểm sốt phần Về lý kiểm soát phần, em nghĩ nguyên nhân sau: - Bệnh nhân không hướng dẫn sử dụng bình xịt cách trước - Bệnh nhân sử dụng thuốc chẹn beta để điều trị rung nhĩ Trong vòng tháng nay, bệnh nhân sử dụng bình xịt Seretide 25/250 ngày lần, lần xịt, ứng với bậc (liều cao ICS/LABA) Tuy vậy, thực tế bệnh nhân khơng nhận liều tương ứng với bậc điều trị cách sử dụng bình xịt chưa Do em đề nghị sau ổn định đợt cấp, giữ nguyên bậc điều trị (ICS liều cao/LABA, SABA cần), viện hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng bình xịt định liều đổi sang bình hít bột khơ (như bệnh phịng điều trị), đánh giá lại kết kiểm soát hen sau tháng để chỉnh bậc điều trị Đồng thời cân nhắc lại điều trị thuốc chẹn beta Lần bệnh nhân vào viện cho điều trị kháng Leukotriene (Montelukast) từ ngày 27/10, theo phác đồ kháng Leukotriene sử dụng để ngừa cơn, thường sử dụng bệnh nhân có dị ứng, qua thăm khám hỏi tiền sử nghĩ đến nguyên nhân dị ứng bệnh nhân (đã biện luận trên) nên khơng cần tiếp tục sử dụng kháng Leukotriene cho bệnh nhân Về điều trị cắt cơn, trước bệnh nhân chưa sử dụng thuốc cắt Theo bậc điều trị tại, bệnh nhân cần sử dụng thêm thuốc cắt SABA liều thấp ICS/formoterol cần Về biến chứng hen phế quản: - Khí phế thủng tồn tiểu thùy: thăm khám khơng có lồng ngực hình thùng, XQ khơng có hình ảnh khí phế thủng nên em chưa nghĩ đến biến chứng bệnh nhân.x - Suy hô hấp cấp: bệnh nhân vào viện có khó thở, tương ứng với hen mức độ nặng Tuy vậy, bệnh nhân khơng có tím, huyết động ổn, SpO2= 94% nên em nghĩ đến tình trạng suy hơ hấp cấp vào viện - Suy hơ hấp mạn: bệnh nhân có bệnh lý Viêm phế quản mạn, có bệnh lý tim mạch kèm theo Tuy vậy, lâm sàng khơng tím mơi, đầu chi, khơng có ngón tay dùi trống, khơng có móng tay khum mặt kính đồng hồ nên chưa nghĩ đến biến chứng suy hô hấp mạn Em đề nghị theo dõi khí máu động mạch loại trừ - Tâm phế mạn: bệnh nhân có tiền sử viêm phế quản mạn, có tình trạng tăng áp lực động mạch phổi siêu âm Tuy lâm sàng khơng có dấu hiệu suy tim phải, cận lâm sàng (ECG, siêu âm tim) chưa phát bất thường Nên em nghĩ bệnh nhân chưa có tâm phế mạn Nhưng cần điều trị, kiểm sốt tốt bệnh phổi mạn tính để hạn chế biến chứng tim Chẩn đoán Viêm phế quản mạn: Tiền sử khoảng năm nay, năm bệnh nhân có khoảng 3-4 đợt ho khạc đờm nhầy trắng, đợt kéo dài khoảng tháng Do vậy, em chẩn đoán viêm phế quản mạn bệnh nhân Đề nghị làm chức hô hấp, test phục hồi phế quản để chấn đoán sớm COPD Về chẩn đoán rung nhĩ Bệnh nhân chẩn đoán điều trị rung nhĩ năm, lần vào viện có hội chứng rối loạn nhịp tim kiểu rung nhĩ với triệu chứng năng, dấu hiệu thực thể biểu ECG nên chẩn đoán xác định rung nhĩ Về phân loại dạng rung nhĩ: Bệnh nhân chẩn đốn rung nhĩ năm, khơng chuyển nhịp kiểm soát nhịp tim thuốc hay sốc tim nên chẩn đốn rung nhĩ mạn tính bệnh nhân Về nguyên nhân, yếu tố nguy cơ: Có nhiều bệnh ngun góp phần gây rung nhĩ béo phì, tăng huyết áp, suy tim, bệnh mạch vành, đái tháo đường, bệnh lý valve tim mà hậu gây tính đồng dẫn truyền tim, thay đổi chức kênh ion bất ổn kênh canxi từ gây rung nhĩ Hiện bệnh nhân chưa phát bệnh lý nội tiết (Basedow, Đái tháo đường, Béo phì…), bệnh lý tim mạch (Tăng huyết áp, bệnh mạch vành…) gây rung nhĩ Nên hướng nhiều đến rung nhĩ tự phát mà yếu tố nguy tuổi cao, theo ESC 2016, nhóm tuổi 60-69 nguy gây rung nhĩ tăng gần lần Ngồi cịn có hút thuốc thụ động, thừa cân yếu tố nguy góp phần gây rung nhĩ bệnh nhân, nguy tăng gấp lần theo ESC Về hướng điều trị: Điều trị rung nhĩ gồm phần điều trị bệnh nên gây rung nhĩ (Nếu có), dự phịng huyết khối, kiểm soát tần số đáp ứng thất, chuyển nhịp trì nhịp xoang Bệnh nhân có rung nhĩ tự phát nên điều trị gồm: - Dự phòng huyết khối: Sử dụng thang điểm CHA2DS2-VASc đánh giá nguy đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ không bệnh vale tim; Bệnh nhân đạt điểm Theo khuyến cáo ESC 2016, bệnh nhân nữ có yếu tố nguy đột quỵ (CHA2DS2-VASc điểm nữ, điểm nam) hưởng lợi từ kháng đông đường uống (Mức IIb) Theo khuyến cáo, tối ưu sử dụng NOAC nhiên giá thành đắt, khơng phổ biến Việt Nam nên dùng VKA đường uống cho bệnh nhân theo dõi sát INR Bệnh nhân sử dụng sintrom kiểm soát INR= 2,75 ổn định đạt mục tiêu 2-3 nên nguy xuất huyết thấp HAS-BLEED điểm nên tiếp tục trì liều điều trị sử dụng - Chuyển nhịp xoang: Bệnh nhân rung nhĩ mạn tính năm nên khơng có khuyến cáo nổ lực để hồi phục nhịp xoang - Kiểm soát tần số đáp ứng thất: Có thể sử dụng chẹn beta, digoxin, chẹn canxi non-dihydropyridine mục tiêu điều trị nhịp tim < 110 l/phút, tránh nhịp tim chậm Theo khuyến cáo ESC 2016, kiểm soát tần số tim lâu dài bệnh nhân rung nhĩ có EF> 40% ưu tiên lựa chọn chặn beta, giúp cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân Tuy nhiên bệnh nhân hen phế quản chẹn beta gây thắt phế quản nên theo khuyến cáo sử dụng chẹn beta chọn lọc chẹn canxi Lần bệnh nhân khởi phát hen nặng, chẹn beta chọn lọc dù có nguy có tỉ lệ nhỏ nguy gây khởi phát hen cấp làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân, bệnh phòng chuyển sang dùng digoxin để tránh tác dụng phụ co thắt phế quản Tuy nhiên, digoxin gây nhiều tác dụng phụ nguy ngộ độc liều nên sau đợt cấp nên chuyển sang sử dụng chẹn canxi non-dihydropyridine: Verapamil Về suy tim Bệnh nhân có tiền sử khó thở gắng sức, rung nhĩ năm, tháng trước chẩn đoán điều trị suy tim với ức chế men chuyển lợi tiểu Tuy nhiên lâm sàng bệnh nhân khơng có hội chứng suy tim, khó thở gắng sức rung nhĩ khơng loại trừ bệnh lý phổi mạn tính, siêu âm tim chưa phát bất thường thể tích chức tim, chưa đánh giá chức tâm trương nhĩ trái, có xét nghiệm vào tháng 2/2018 NT-pro BNP 443 ng/ml (>125ng/L với bệnh nhân ≤75 tuổi) chẩn đoán suy tim Theo sơ đồ chẩn đốn suy tim ESC, khơng có NTpro BNP tai siêu âm tim bình thương nên chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim Nhưng tiền sử chẩn đoán điều trị suy tim, có rung nhĩ mạn tính, khó thở gắng sức, e giữ chẩn đốn suy tim bệnh nhân Em đề nghị làm lại NT pro-BNP, siêu âm đánh giá kĩ đường kính, thể tích nhĩ trái, chức tâm trương thất trái đánh giá chức tâm thu thất phải TAPSE Phân giai đoạn có triệu chứng khó thở gắng sức nên thuộc giai đoạn C, NYHA2, cần điều trị với lợi tiểu, chẹn beta ACEi Do bệnh nhân không phù nên không cần điều trị lợi tiểu, khơng thể sử dụng chẹn beta, thay chẹn Ca bệnh nhân ho nhiều khơng nên sử dụng ACEi, sử dụng ARBs thay Về tăng áp động mạch phổi siêu âm: Trên lâm sàng có triệu chứng khó thở gắng sức (cũng rung nhĩ, suy tim hay bệnh phổi mạn tính), có hội chứng viêm phế quản, nghe tim T2 không mạnh tách đôi, cận lâm sàng có ECG chưa phát dấu hiệu tăng áp phổi mạn P phế, siêu âm có PAPs=42 mmHg, nghi ngờ có tăng áp phổi bệnh nhân xếp vào tăng áp phổi mức độ nhẹ (40-45mmHg) Để chẩn đốn xác định thơng tim, can thiệp khó thực Bệnh nhân chưa có tăng áp phổi rõ, em đề nghị siêu âm tim đánh giá kĩ van ba van động mạch chủ, nhĩ phải, tĩnh mạch cổ, thất phải trái để đánh giá khả tăng áp phổi bệnh nhân (ESC 2015) Nguyên nhân tăng áp phổi bệnh lý phổi mạn tính hay thuyên tắc mãn tính vi huyết khối bệnh nhân rung nhĩ Bệnh nhân tăng áp phổi nhẹ mức độ nhẹ lâm sàng siêu âm tim chưa có biểu suy tim phải hậu bệnh lý này, chưa cần điều trị, cần giải tốt nguyên nhân gây tăng áp phổi bệnh nhân bệnh phổi mạn tính rung nhĩ Về dấu chứng hạ K máu: Biểu tình trạng hạ K máu lâm sàng gồm yếu cơ, mệt mỏi, liệt, táo bón, ECG biểu hạ K máu T dẹt, sóng U, ST chênh, biểu thường xảy K máu hạ < 3.0 mmol/L Ở bệnh nhân khơng có biểu lâm sàng ECG trên, K máu định lượng 3.11 mmol/L ( mức hạ K máu nhẹ) nên chưa cần xử trí Về ngun nhân bệnh nhân khơng tiêu chảy, ăn uống được, khơng dùng lợi tiểu, khơng có tình trạng đa niệu, bệnh nhân điều trị hen với thuốc đồng vận beta 2, dùng corticoid TM ICS gây tăng đường huyết làm tụy tăng sản xuất insulin nên em nghĩ nguyên nhân hạ K máu sử dụng đồng vận beta corticoid Em đề nghị làm lại xét nghiệm điện giải đồ để theo dõi thêm hạ K máu bệnh nhân Về dấu chứng tăng Glucose mao mạch Bệnh nhân khơng có tiền sử đái tháo đường, khơng có triệu chứng lâm sàng hội chứng tăng glucose máu Bệnh nhân xét nghiệm lúc 12h, sau ăn, bối cảnh stress cấp (cơn hen cấp), nên glucose tăng phản ứng thể Có thể xét nghiệm HbA1C/FPG/OGTT để loại trừ Chẩn đoán cuối cùng: -Bệnh chính: Hen phế quản điều trị bậc kiểm soát phần, bội nhiễm vi khuẩn -Bệnh kèm: Viêm phế quản mạn Rung nhĩ mạn tính kiểm soát tần số Suy tim phân suất tống máu bảo tồn NYHA giai đoạn C VII ĐIỀU TRỊ: 1) Nguyên tắc điều trị:  Nâng cao thể trạng  Giáo dục bệnh nhân bệnh biến chứng điều trị  Loại bỏ yếu tố nguy  Hen/ viêm phế quản mạn o Đảm bảo vòng xoắn: Đánh giá- Điều trị- Tái đánh giá trước bắt đầu điều trị, trước lên hay hạ bậc điều trị o Điều trị tốt đợt cấp biến chứng o Phối hợp thuốc biện pháp không thuốc o Phối hợp thuốc kiểm soát hen với thuốc cắt hen cần  Rung nhĩ o Kiểm soát tần số tim o Dự phòng huyết khối  Suy tim o Hạn chế muối 2-3g/ngày, o Tăng cường hoạt động thể dục giới hạn cho phép 2) Điều trị cụ thể  Amoxicillin/axit clavulanic 500mg x lần/ngày  Symbicort Turbuhaler (Budesonide/Formoterol) 160/4.5 1-2 hít/lần x lần/ngày lên khó thở  Sintrom 4mg/viên (sáng ¼ viên, Tối 1/8 viên)  Digoxin 0,25mg (¼ viên) uống 8h  Valsartan STADA 80mg×01 viên/ngày VIII TIÊN LƯỢNG: 1) Gần : Khá  Yếu tố tiên lượng tốt o Khơng có biến chứng suy hô hấp cấp đợt bệnh o Cơn hen đáp ứng với thuốc giãn phế quản o Bệnh nhân kiểm soát tốt INR 2-3  Yếu tố liên lượng xấu o Tình trạng bội nhiễm o Nhiều bệnh kèm o Điều trị hen phế quản rung nhĩ ảnh hưởng lẫn 2) Tiên lượng xa: Xấu  Yếu tố tiên lượng tốt o Chưa có biến chứng mạn hen phế quản o Chưa có biến chứng suy tim  Yếu tố tiên lượng xấu o Bệnh nhân lớn tuổi o Nhiều bệnh kèm o Nguy rung nhĩ gây nhiều biến chứng thuyên tắc mạch (mạch chi, não, mạch vành…), bệnh nhân có tình trạng tăng áp động mạch phổi nguy gây suy tim phải o Sử dụng thuốc điều trị rung nhĩ ảnh hưởng kiểm sốt hen IX DỰ PHÒNG :  Tư vấn bệnh nhân tuân thủ điều trị, sử dụng thuốc cách  Tái khám theo định kì đề điều chỉnh chống đơng phù hợp  Tránh hoạt động thể lực không cần thiết  Tránh tiếp xúc khói bụi, khói thuốc  Giữ vệ sinh nhà lành  Tránh tiếp xúc người bị nhiễm trùng hô hấp  Vệ sinh miệng  Điều trị tốt ổ nhiễm trùng tai mũi họng, nhiễm trùng đường hô hấp Box 4-3 Management of asthma exacerbations in primary care (adults, adolescents, children 6-11 years) O: oxygen: PEF: SABA: = ’ acfing beta,-agonist (doses arc lor saibutamoi)