Bệnh án bệnh phổi do nấm aspergillus thể u nấm (aspergilloma) thùy trên phải bội nhiễm vi khuẩn gram dương (+) trên nền polyp phế quản thùy trên phải

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: C T Tuổi: 61 Giới: Nam Địa chỉ: Nghề nghiệp: Thợ sơn Ngày vào viện: 16h40 09/04/2019 Ngày làm bệnh án: 25/04/2019 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Ho máu Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện tuần với ho máu tươi kèm đàm vàng lượng 2ml, không sốt kèm đau tức âm ỉ lồng ngực bên phải, mệt mỏi Bệnh nhân nhập Bệnh viện Lao – Bệnh Phổi với chẩn đoán "Theo dõi Nấm phổi" điều trị tuần với Klamentin, Cammic Chlopheniramine Diễn tiến bệnh nhân tiếp tục ho máu 4-5 lần/ngày, lượng ít, màu đỏ sẫm kèm ho khạc đàm nhiều nên chuyển vào Bệnh viện Đ  Ghi nhận lúc vào viện - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Không sốt - Huyết áp 120/70 mmHg - Mạch 90 lần/phút - SpO2 = 95% - Tần số thở 20 lần/phút - Thể trạng trung bình, khơng đau ngực, khơng khó thở - Tim rõ - Bụng mềm - Gan lách khơng lớn - Đại tiểu tiện bình thường - BK đàm mẫu: Âm tính Xử trí: 10-13/4 Vimotram 1.5g 8h-16h TMC Fluconazole 150 mg 8h-20h uống Cammic 250mg 8h-18h TMC Seduxen 5mg viên Terpin Codein 8h-20h Getmoxy 400mg chai 14-17/4 18-22/4 23-25/4 ống/ngày viên/ngày ống/ngày viên/ ngày viên/ngày viên/ngày chai/ngày  Xét nghiệm định: Công thức máu, Điện giải đồ, Ure, Creatinin, SGOT, SGPT, Glucose, Khí máu động mạch, Ts, Tc, Nội soi phế quản, Xquang phổi Chẩn đoán: Theo dõi Nấm phổi # Lao phổi  Diễn tiến bệnh phòng - Ho máu giảm từ ngày 9/4 đến 16/4, tăng ngày 17/4 giảm dần đến - khạc đàm giảm, lượng chuyển từ vàng sang trắng - Khơng sốt Ho giảm Tồn trạng tốt dần III TIỀN SỬ Cá nhân - Mổ gãy xương địn có đặt nẹp năm trước - Hút thuốc 40 gói.năm - Chưa có tiền sử dị ứng Gia đình Chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da - Hạch ngoại biên không sờ thấy - Dấu hiệu sống: Mạch Nhiệt : 80 lần/phút : 370C Huyết áp : 110/60 mmHg Tần số thở: 21 lần/phút Cân nặng : 51 kg Chiều cao : 170 cm Cơ quan a Hô hấp - Không đau ngực, không khó thở - Ho cơn, kèm khạc đàm lẫn máu đỏ sẫm lượng khoảng 2ml - Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở - Rung hai bên - Rì rào phế nang nghe rõ - Khơng nghe rale b Tuần hồn - Khơng đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Tim đều, T1, T2 nghe rõ - Mạch quay bắt rõ - Chưa nghe âm bệnh lý c Tiêu hóa - Khơng đau bụng - Ăn uống - Đại tiện thường, phân vàng khuôn - Bụng không chướng, không báng bụng - Gan, lách không sờ thấy d Thận - tiết niệu - Tiểu tiện thường, không tiểu buốt, không tiểu rắt - Nước tiểu vàng trong, lượng vừa (1500 ml/24h) - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e Cơ quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu (09/04/2019) WBC 10,72 ↑ 4-10 G/l NEU% 59 37-72 % LYM% 33 20-50 % MONO% 0-5 % EOS% 0-6 % RBC 4,48 4-5,5 T/l HGB 141 120-150 g/L HCT 42,9 38-45 % MCV 95,8 80-100 fl MCH 31,5 28-32 pg MCHC 329 300-360 g/L RDW 11,7 12-15 % PLT 413 ↑ 150-400 G/l MPV 8,92 7-10 fL PDW 9,3 Sinh hóa máu (09/04/2019) Ure 6.3 2.76-8.07 mmol/l Creatinine 86 62.0-106.0 µmol/l SGOT 22.3 0.0-40.0 U/L SGPT 27 0.0-41.0 U/L Glucose 5.12 4.11-6.05 mmol/l  Điện giải đồ Na, K, Cl K+ 4.72 3.4-4.5 mmol/l Na+ 134.8 ↓ 136-145 mmol/l Cl- 98.7 98.0-107.0 mmol/l  Khí máu (pO2, pCO2,pH, HCO3-) pCO2 38.3 35-45 mmHg pO2 73.3 83-108 mmHg pH 7.399 7.35-7.45 HCO3- 23.2 22-26 mmol/l BE -1.3 +/-2 mmol/l BB 46.2 46.0-48 mmol/l SO2 95.7 94-98 % Vi sinh (18/04/2019) a AFB trực tiếp nhuộm Ziehl-Neelsen: mẫu âm tính b Vi khuẩn nuôi cấy định danh thông thường  Cấy dịch phế quản Kết quả: BC (+) Cầu khuẩn gram dương (++) Không mọc vi khuẩn gây bệnh c Vi nấm nuôi cấy định danh phương pháp thông thường Kết quả: Nấm Aspergillus fumigatus Nội soi phế quản ống mềm gây tê có sinh thiết (12/04/2019) - Phế quản trái: Phế quản thơng thống, khơng chít hẹp, khơng u Niêm mạc trơn láng, đàm mủ đục phế quản thùy - Phế quản phải: Tổn thương dạng polyp nhiều chân bám vào cực - phế quản thùy sau đoạn phân chia thùy trên-giữa, lấp gần hoàn toàn phế quản Vẫn khảo sát PQ HP S2 Chảy máu bấm sinh thiết  Kết luận: Tổn thương dạng polyp nhiều chân phế quản thùy phải Sinh thiết (19/04/2019)  Nhận xét đại thể: bệnh phẩm mẫu tổ chức trắng kích thước 0.10.2cm  Nhận xét vi thể: Mô bệnh học cho thấy cấu trúc niêm mạc phế quản phổi phủ biểu mô trụ giả tầng sản kèm loạn sản Mô sợi kèm xâm nhập tế bào viêm, lympho Khơng thấy hình ảnh tế bào bất thường khác  Chẩn đoán giải phẫu bệnh: - Loạn sản biểu mô giả tầng phế quản - Viêm phế quản mạn tính Xquang (02/04/2019) - Thương tổn xơ kẽ vùng nách phổi trái, co kéo gây dày màng phổi kế cận cung sau xương sườn II, III, IV, V, VI bên trái - Khối mờ không đồng nhất, bờ khơng kích thước 5x3cm cạnh rốn phổi ngang mức xương sườn IV, V bên phải - Bóng tim không lớn CT scan (08/04/2019) - Phát khối tăng tỉ trọng khơng đồng nhất, bờ khơng đều, kích thước 5x3.5cm vị trí gần rốn phổi phải - Tổn thương dạng hang kích thước 3x3 cm phía sau vị trí phân đơi khí quản - Tổn thương thâm nhiễm nhu mơ vị trí thùy phổi trái VI TĨM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nam 61 tuổi vào viện ho máu, ho máu xuất trước ngày nhập viện tuần, máu đỏ tươi, lượng ít, kèm khạc đàm vàng lượng khoảng 2ml Bệnh nhân có đau ngực âm ỉ bên phải, không sốt Sau điều trị tuần bệnh viện Lao – Bệnh Phổi với chẩn đoán Theo dõi nấm phổi thuốc Klamentin, Cammic Chlopheniramin, triệu chứng không thuyên giảm nên chuyển vào bệnh viện Đ Qua thăm khám lâm sàng dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng em rút dấu chứng hội chứng sau: - Ho máu lượng ít: Ho máu đỏ tươi, lượng ít, dao động từ – lần/ngày - Các dấu chứng có giá trị: + Ho khạc đàm vàng + Không sốt + Nội soi phát tổn thương dạng polyp nhiều chân bám vào cực dưới- phế quản thùy sau đoạn phân chia thùy trên-giữa, lấp gần hoàn toàn phế quản phải + CT scan có thuốc phát tổn thương dạng hang kích hước 3x3cm thành mỏng rốn phổi phải tổn thương nhu mô thùy đỉnh phổi trái, khối tăng tỉ trọng đồng kích thước 5x3.5cm gần rốn phổi phải + Cấy dịch phế quản kết nấm Aspergillus fumigatus + BK đàm mẫu âm tính  Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh phổi nấm Aspergillus polyp phế quản Biện luận Bệnh nhân vào viện ho kèm khạc đàm có máu, khơng lẫn thức ăn, không chảy máu cam, không chảy máu miệng nên ho máu, nên chẩn đoán ho máu rõ, lượng máu (khoảng 2ml) nên ho máu nhẹ Đối với bệnh nhân ho máu lần đầu vào viện, nguyên nhân ho máu đặt là: - Nguyên nhân phổi: + Ung thư phổi + Các tình trạng viêm nhiễm phổi: lao phổi, giãn phế quản, u nấm phổi, áp xe phổi, - Nguyên nhân phổi: + Tim mạch: nhồi máu phổi, hẹp hai + Các nguyên nhân khác: bệnh hệ thống, chấn thương, Bệnh nhân 61 tuổi vào viện ho máu khơng kèm khó thở, phù, khám lâm sàng chưa phát bệnh lí tim mạch nên hướng nhiều ho máu không nguyên nhân tim mạch Bệnh nhân khơng sốt, khơng có ban ngồi da, khơng đau khớp, khơng có bệnh lý thận nên nên không nghĩ tới nguyên nhân bệnh hệ thống Gần bệnh nhân khơng có tiền sử chấn thương nên khơng hướng tới nguyên nhân Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc 40 gói.năm, kèm ho khạc đàm, chưa phát nguyên nhân ho máu phổi khác nên em hướng tới nguyên nhân ho máu bệnh nhân phổi Trước bệnh nhân chưa ho khạc đàm, khơng sốt, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng, khám lâm sàng không phát rale, CT scan chưa thấy hình ảnh giãn phế quản dày thành phế quản nên em không nghĩ nguyên nhân ho máu giãn phế quản hay viêm phế quản mạn Trên phim Xquang bệnh nhân phát đám mờ không đồng nhất, bờ không gần rốn phổi phải, phù hợp với hình ảnh khối tăng tỉ trọng kích thước 5x3.5cm CT scan, khơng phát hình ảnh giãn phế quản CT scan nên cần theo dõi tổn thương dạng hang hậu bệnh Lao phổi, nhiên mặt tiền sử trước chưa chẩn đốn lao, khơng có tiền sử ho khạc đàm sốt - sụt cân, mặt cận lâm sàng BK đàm mẫu âm tính Tuy nhiên chưa loại trừ chẩn đoán lao phổi bệnh nhân Việt Nam vùng dịch tễ Lao thực trạng chẩn đoán lao muộn lao bị bỏ sót Việt Nam nhiều [trích dẫn thực trạng chẩn đốn lao muộn lao bị bỏ sót VN bên dưới] Bệnh nhân có ho máu, khơng có sụt cân gần đây, CT có hình ảnh khối tăng tỷ trọng kích thước 5x3.5 cm, sinh thiết kết loạn sản biểu mô trụ giả tầng phế quản, chưa thấy tế bào ung thư nên loại bỏ ung thư phế quản bệnh nhân Hang lao yếu tố thuận lợi cho nấm phát triển, hay gặp bệnh nhân không mắc suy giảm miễn dịch nấm Aspergillus, nấm Histoplasma, kết cấy dịch phế quản kết nấm Aspergillus fumigatus nên cần theo hướng chẩn đốn nấm phổi Có thể bệnh nấm Aspergillus phổi là: Thể phế quản phổi dị ứng, Thể xâm nhập Thể u nấm Aspergillus hang phổi Bệnh nhân chưa phát tiền sử hen phế quản, vào viện khơng kèm khó thở, không kèm sốt, bạch cầu eosin máu giới hạn bình thường nên chưa nghĩ đến bệnh Aspergillus phế quản phổi dị ứng Bệnh nhân lớn tuổi chưa điều trị hóa chất kéo dài, số lượng bạch cầu khơng giảm, khơng sốt cao, khơng khó thở nên khơng nghĩ thể xâm nhập Hiện bệnh nhân phát tổn thương dạng hang, lâm sàng ho máu đơn nên cần nghĩ tới thể u nấm Aspergillus hang phổi, CT scan có hình ảnh khối tăng tỉ trọng đồng nhất, kích thước 5x3.5cm vùng rốn phổi phải nên cần theo hướng chẩn đoán u nấm Aspergilloma phổi Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh phổi mạn Aspergillus (Chronic pulmonary aspergillosis): Chẩn đoán CPA cần kết hợp đặc tính sau: Hình ảnh học lồng ngực phù hợp (tốt CT) Bằng chứng trực tiếp nhiễm Aspergillus đáp ứng miễn dịch với Aspergillus spp Và loại trừ chẩn đốn thay khác * Ngồi ra, theo quy ước, bệnh xuất tháng thời gian suy luận dựa vào triệu chứng bất thường tiến triển X quang / CT scan (progressive radiological abnormality) Các chẩn đoán thay khác nhiễm Mycobacterium chẩn đoán phân biệt CPA, nhiên chẩn đốn Lao khơng loại trừ CPA chẩn đốn phân biệt khác ung thư phổi hoại tử, nhồi máu phổi, bệnh viêm mạch, nốt thấp phổi Tiêu chuẩn chẩn đoán U nấm Aspergilloma (simple Aspergilloma) Hang phổi đơn chứa bóng nấm (fungal ball) Với chứng huyết học vi sinh liên quan đến Aspergillus spp Ở bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch với triệu chứng tối thiểu khơng có triệu chứng Và khơng có tiến triển X quang CT scan (radiological progression) theo dõi tháng Kết nội soi bệnh nhân phát polyp nhiều chân phế quản thùy phải, lấp gần hoàn toàn phế quản, yếu tố thuận lợi cho tình trạng ứ trệ, từ dễ dàng bị viêm phế quản phổi thùy phổi tương ứng, nhiên tiền sử đến bệnh nhân chưa phát viêm tái tái lại thùy phổi vị trí, cần phải dự phịng tình trạng xuất ho khạc đàm kéo dài, đáp ứng kháng sinh vị trí Polyp yếu tố thuận lợi cho tắc nghẽn, hậu phát triển nấm Aspergillus bội nhiễm vi khuẩn, bệnh nhân này, theo kết nhuộm gram dịch phế quản phát cầu khuẩn gram dương nên tình trạng bội nhiễm vi khuẩn gram dương Kết nhuộm gram sau ngày vào viện nên chưa loại trừ viêm phổi bệnh viện, bệnh nhân khơng có tiền sử nằm viện 24 tháng trước sử dụng kháng sinh 12 tháng trước nên chưa cần đặt vi khuẩn kháng thuốc bệnh nhân Điều trị cầu khuẩn gram dương em đề nghị sử dụng Moxifloxacin Vimotram, đủ liệu trình kháng sinh Bệnh nhân điều trị bệnh phòng với Fluconazole 150mg lần/ngày x 16 ngày, Moxifloxacin 400mg CTM x ngày Vimotram 1.5g TTM thấy tình trạng cải thiện, cịn ho khạc đàm có máu lượng lần vào buổi sáng, máu đỏ thẫm Chẩn đoán: Bệnh phổi nấm Aspergillus thể u nấm (Aspergilloma) thùy phải bội nhiễm vi khuẩn gram dương (+) polyp phế quản thùy phải Hướng xử trí a Không dùng thuốc  Nâng cao thể trạng  Nghỉ ngơi  Dẫn lưu tư thế: bệnh nhân nằm sấp, nghiêng 450 bên đối diện (kê vai phải cao so với mặt giường 20cm), chân trái duỗi, chân phải co b Điều trị dùng thuốc Itraconazole 200mg x lần/ngày Terpin Codein 100mg x lần/ngày Adrenoxyl 10mg x viên/ngày uống trước bữa ăn Điều trị kháng nấm tới tiêu chuẩn ngưng thuốc gì??? c Điều trị phẫu thuật: - Cắt u nấm: Cắt thùy phổi lựa chọn phương pháp điều trị dứt điểm điều trị đầu tay cho bệnh u nấm Aspergillus cần thực sau liệu trình kháng nấm - Giải polyp gây tắt nghẽn: Cắt polyps nội soi phế quản để tái lưu thông phế quản để loại nguy viêm phổi nghẽn tái phát VII TIÊN LƯỢNG - DỰ PHÒNG TIÊN LƯỢNG: Bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc kháng nấm kháng sinh, triệu chứng có giảm nhiều cịn ho máu lượng ít, cịn nguy ho máu ạt đe dọa tính mạng nên cần theo dõi sát kiểm tra Xquang CT scan sau tuần Bệnh nhân khơng có địa suy giảm miễn dịch, không dùng corticoid kéo dài nguy thấp chuyển thành thể xâm nhập, nhiên sau điều trị thuốc kháng nấm giải triệt để u nấm hang tình trạng tắc nghẽn polyp chưa giải nguy tái phát cao Nếu bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ u nấm tiên lượng xa tốt loại bỏ nấm hang Vì vậy, chữa lành dự phịng ho máu đe dọa tính mạng Nếu loại bỏ tắt nghẽn polyp nguy tái phát viêm phổi nghẽn thấp, nhiên cần thăm khám định kỳ phát điều trị sớm viêm phổi nghẽn tái phát bệnh nhân DỰ PHỊNG: -Dự phịng ho máu thuốc -Dự phòng tái phát viêm phổi phế cầu Hi vaccin -Phát sớm điều trị ung thư phổi Tham khảo thêm: * Phác đồ điều trị thuốc kháng nấm cho nhiễm Aspergillosis phổi mạn (CPA): Figure Medical treatment algorithm for CPA Nguồn: NCBI - The Management of Chronic Pulmonary Aspergillosis: The UK National Aspergillosis Centre Approach * Thực trạng chẩn đoán lao muộn lao bị bỏ sót Việt Nam: Nguồn: Viện sốt rét kí sinh trùng Quy Nhơn - Gánh nặng bệnh lao toàn cầu Chiến lược chấm dứt bệnh lao WHO Chiến lược DOTS (về điều trị có kiểm sốt trực tiếp) áp dụng từ năm 1992.Theo Bệnh viện Phổi Trung ương, năm nước có khoảng 130.000 bệnh nhân mắc lao số người chết lao trung bình ngày khoảng 50 người Trong năm 2015, tổng số bệnh nhân lao thể phát 100.000 người, có 50.000 bệnh nhân lao phổi tập trung cao tỉnh miền Nam, chưa kể phát khoảng 70% số người mắc lao, 30% bệnh nhân lao cộng đồng chưa phát Điều tra mắc lao toàn quốc lần thứ (2006-2007) cho thấy tỷ lệ mắc lao AFB dương tính chung cho lứa tuổi mức 145/100.000 dân Tổ chức Y tế Thế giới ước tính Việt Nam có khoảng 180.000 ca bệnh lao năm (199/100.000 dân) Từ thập niên đầu kỷ này, tỷ lệ phát lao (các thể) giảm khoảng 0,8% giảm 1,7% năm ca bệnh lao AFB dương tính * Phẫu thuật u nấm aspergilloma: Nguồn: NCBI - The Management of Chronic Pulmonary Aspergillosis: The UK National Aspergillosis Centre Approach Phẫu thuật lựa chọn CPA liệu pháp đầu tay cho Aspergilloma đơn giản Chỉ định phổ biến cho phẫu thuật xuất huyết tái phát, ho tăng khạc đàm Cắt thùy phổi (Lobectomy) thủ thuật phổ biến thực Chuẩn bị đánh giá rủi ro trước phẫu thuật quan trọng ERS - Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinical guidelines for diagnosis and management (European Respiratory Journal 2016 47: 45-68; DOI: 10.1183/13993003.00583-2015) Phẫu thuật cắt bỏ aspergilloma lựa chọn điều trị dứt điểm cho bệnh nhân có chức hơ hấp cho phép (SoR A QoE II) Thành công thủ thuật phụ thuộc vào khả cắt bỏ hoàn tồn aspergilloma mà khơng làm bội nhiễm nấm vào khoang màng phổi Do đó, tái phát bệnh xuất huyết gặp sau phẫu thuật cắt aspergilloma đơn giản Các phương pháp phẫu thuật bao gồm phẫu thuật cắt bỏ bóng khí (bullectomy), cắt bỏ phần thùy phổi (segmentectomy), cắt bỏ phân thùy (sublobar), cắt bỏ hình nêm, cắt thùy phổi, cắt màng phổi, cắt toàn phổi Phẫu thuật nội soi ngực có hỗ trợ video (VATS) làm giảm biến chứng thời gian nằm viện đề xuất thủ thuật thay để phẫu thuật cắt bỏ aspergilloma Các phương pháp cắt polyp phế quản nội soi phế quản ống mềm Việt Nam: * Cắt polyp nội soi phế quản ống mềm phương pháp nhiệt đông cao tần cho phép làm đông nhiều phương cách khác nhau: nhẹ, mạnh, tia lửa điện cắt bỏ Thiết bị phương cách sử dụng cho phép điều trị thích đáng tất loại thương tổn nội phế quản Những kết đạt giống hệt với kết Laser liệu pháp định rộng chi phí thấp nhiều (nguồn: Nội soi can thiệp ống soi mềm- tạp chí phổi Việt - Pháp) Các phương pháp khác: - Laser: Thuận lợi Laser hiệu ứng phá hủy tức thời mà chủ yếu làm điều trị khẩn cấp nhung phải nhờ vào nội soi phế quản cứng gây mệ toàn thân Laser nội soi phế quản mềm dành riêng cho điều trị tổn thương nhỏ nằm hoàn cảnh khẩn cấp - Tia Argon ion hóa Các plasma argon sử dụng để phá hủy, tiêu diệt u nhỏ xuất huyết, u hạt đặc biệt để đảm bảo cầm máu mảng xuất huyết diện rộng - Bóng cắt ống thơng bóng phồng lên làm polyurethane, cho phép nong cầm máu Nó đưa xuống tận phế quản phân thùy Thủ thuật kéo dài từ đến 45 ph t Đây thiết bị đắt tiền để dùng lần, điều làm giảm ứng dụng đáng quan tâm