BỆNH ÁN NỘI KHOA BỆNH ÁN NỘI KHOA KHOA NỘI TIÊU HÓA I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên NGUYỄN B TH 2 Tuổi 46 3 Giới Nam 4 Nghề nghiệp 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 21h00 ngày 21/11/2020 7 Ngày làm bệnh án 20h0[.]
BỆNH ÁN NỘI KHOA KHOA NỘI TIÊU HÓA I PHẦN HÀNH CHÍNH • • • • • • • Họ tên : NGUYỄN B TH Tuổi : 46 Giới : Nam Nghề nghiệp : Địa chỉ: 6.Ngày vào viện : 21h00 ngày 21/11/2020 Ngày làm bệnh án : 20h00 ngày 24/11/2020 II BỆNH SỬ • Lý vào viện : chướng bụng • Quá trình bệnh lý: • Cách nhập viện ngày, bệnh nhân khai có chướng bụng, khó thở nên nhập viện điều trị bệnh viện Đa khoa Đ tuần xuất viện Đến sáng ngày 21/11/2020, bệnh nhân khai thấy mệt, chán ăn, đau vùng hạ sườn phải thượng vị, khó thở nằm, ngồi dậy đau tồn bụng, khơng nơn, có táo bón, tiểu buốt lượng ít, màu sậm tới tối ngày bụng chướng, to dần lên, đau âm ỉ khắp bụng Lúc 21h00 đêm ngày 21/11 bệnh nhân nhập cấp cứu bệnh viện Đa khoa Đ * Ghi nhận cấp cứu • Tồn thân: Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc được,vẻ mệt, trả lời câu hỏi xác • Da, niêm mạc hồng nhạt, khơng phù • Sinh hiệu: mạch 70l/p; HA 140/80 mmHg; nhiệt độ 37; nhịp thở 20 l/p • Các phận : • Nhịp tim rõ, lồng ngực cân đối,khơng ho, khơng khó thở,rì rào phế nang nghe rõ,khơng rales • Bụng chướng, to bè, van đau vùng hạ sườn phải, hai hố chậu ấn không đau, khơng có phản ứng, gan lách khơng sờ thấy; khơng có cầu bàng quang • Hệ thống xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú * Diễn biến bệnh phòng • 8h00 ngày 22/01/2020 : mệt, đau bụng, bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, ấn đau thượng vị, hai hố chậu ấn không đau, bụng báng, không phản ứng, nước tiểu vàng • 8h00 ngày 24/11: bệnh tỉnh, tiếp xúc được,da niêm hồng nhạt, nhịp tim T1,T2 rõ, khơng có tiếng tim bệnh lý, phổi thơng khí rõ, chưa nghe rale, bụng báng mềm, tê tay chân III TIỀN SỬ • • • • • • • • • • BẢN THÂN - nghiện rượu (200g rượu/ ngày 30 năm) - Xơ gan rượu 18 năm trước điều trị - Đái tháo đường năm trước, không điều trị thường xuyên - Sỏi túi mật năm trước không mổ, điều trị nội khoa - Mổ vị bẹn khơng rõ thời gian - THA năm trước có dùng thuốc ngày - viêm loét dày không rõ thời gian Gia đình - Chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI • TỒN THÂN • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác, GCS 15 • Da, niêm mạc hồng nhạt, khơng phù • Mệt mỏi • Sinh hiệu : Mạch 72 l/p; HA : 130/90 mmHg; nhịp thở :20l/p; nhiệt độ 37 • Chiều cao 1m62, cân nặng 50 kg BMI = • Trên bụng có tuần hồn bàng hệ,ngực có dấu mạch (+), lịng bàn tay son bên • Khơng xuất huyết da • Tuyến giáp không to,không sờ chạm hạch cổ Các phận • • • • • • • • a) Tiêu hóa : Đau hạ sườn phải thượng vị Khơng buồn nơn, khơng nơn Táo bón, chán ăn, ăn Bụng chướng, to, bè bên, rốn lồi, sẹo mổ hố chậu Ấn đau hạ sườn phải Gan to 5cm bờ sườn, mật độ chắc, bờ sắc Phản ứng dội(-), phản ứng phúc mạc (-), phản ứng thành bụng (-), • Mallet- guy(-), Mayor- Robson (-), tam giác chauffard (-) b) Tuần hồn • • • • Khó thở, khơng đau ngực Lồng ngực cân đối,di động theo nhịp thở Dấu mạch ngực Mỏm tim đập gian sườn V, đường trung địn trái • Hartzer (-), phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-) • Nhịp tim trùng với mạch quay • T1,T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý c) Hơ hấp • Khó thở,khơng ho, khơng đau ngực • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở • Rung đáy phổi phải giảm so với bên trái • Gõ đục đáy phổi phải • Rì rào phế nang khơng nghe rõ • Rale ẩm đáy phổi phải ĐƠNG MÁU THỜI GIAN Prothrombin (PT) Giây 12.4 INR 1.2 % 68.8 sec >70 % X quang: - Tù góc sườn hoành phải - Dải xơ vùng nách phổi phải - Vịm hồnh phải cao - Bóng tim khơng lớn Siêu âm • Gan : khơng lớn, cấu trúc thơ, bờ khơng đều, TMC dãn nhẹ d#15mm • Mật : túi mật dãn lớn, đk ngang d#53mm, không sỏi Đường mật khơng sỏi, ko dãn • Lách : kích thước lớn d#132*61mm, đồng dạng • Màng phổi : dịch màng phổi bên (+) • Cơ quan khác : dịch ổ bụng (+++) • Kết luận : • Bệnh lý chủ mơ gan thận; • Lách lớn độ I • Dãn túi mật • Dịch màng phổi bên (+) • Dịch ổ bụng (+++) VI TĨM TẮT –BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN • TĨM TẮT • Bệnh nhân nam, 46 tuổi, vào viện chướng bụng, đau hạ sườn phải vùng thượng vị, nghiện rượu (uống 200g rượu/ ngày 30 năm )tiền sử có xơ gan rượu 18 năm điều trị, đái tháo đường năm không điều trị thuốc thường xuyên, THA năm điều trị Qua thăm khám lâm sàng, kết CLS bệnh sử, tiền sử, em rút hội chứng, dấu chứng có giá trị sau : a) Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa • Siêu âm có lách lớn độ • Tĩnh mạch cửa dãn nhẹ d#15mm • Cổ trướng tự do, bụng bè hai bên ... làm bệnh án : 20h00 ngày 24/11/2020 II BỆNH SỬ • Lý vào viện : chướng bụng • Q trình bệnh lý: • Cách nhập viện ngày, bệnh nhân khai có chướng bụng, khó thở nên nhập viện điều trị bệnh viện Đa khoa. .. chướng, to dần lên, đau âm ỉ khắp bụng Lúc 21h00 đêm ngày 21/11 bệnh nhân nhập cấp cứu bệnh viện Đa khoa Đ * Ghi nhận cấp cứu • Tồn thân: Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc được,vẻ mệt, trả lời câu hỏi xác •... trị nội khoa - Mổ vị bẹn khơng rõ thời gian - THA năm trước có dùng thuốc ngày - viêm loét dày không rõ thời gian Gia đình - Chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI • TỒN THÂN • Bệnh