Bệnh án Xơ gan mất bù do rượu giai đoạn Child B HBV,HCV âm tính, Biến chứng Varice thực quản độ II

BỆNH ÁN XƠ GAN I HÀNH CHÍNH: • Họ tên bệnh nhân : L T H, Nữ, 47 tuổi • Nghề nghiệp : Nhân viên sân golf • Địa : •Nhập viện : • Ngày làm bệnh án : II 18h ngày 02/04/2021 06/04/2021 LÝ DO NHẬP VIỆN: nôn máu + cầu phân đen III BỆNH SỬ: •Sáng ngày nhập viện bệnh nhân xuất cầu phân đen, phân lỏng lần, lượng ít, mùi Sau nơn máu đột ngột, lần , không lẫn thức ăn, máu màu đỏ sẫm, không rõ lượng , nhầy Bệnh nhân không đau bụng, không sốt => Nhập bệnh viện Đa khoa H lúc 15h • Bệnh nhân chẩn đoán : xuất huyết tiêu hóa - Điều trị :  Ringer latate 500ml  Transamin x ống đường TM ( tranexamic acid- tác dụng kháng plasmin-thuốc cầm máu)  Famotidin x ông đường TM ( thuốc kháng histamin H2 - giảm tiết dịch vị)  Grangel x gói uống (nhơm hydroxid- Magnesium hydroxid 30% paste - Nhũ dịch Simethicon 30% điều trị loét dày cấp , điều trị dự phịng xuất huyết tiêu hóa)  Lanso x viên uống ( lansoprazol- điều trị viêm loét dày- tá tràng cấp) -Chiều ngày: Bệnh nhân không cải thiện triệu chứng => Chuyển BV Đ lúc 18h ngày 2/4/2021 * Ghi nhận lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh táo - Da, niêm mạc mắt vàng - Sinh hiệu: • Mạch : 90 lần/ phút => tăng • Nhiệt độ : 37,50C • Huyết áp : 130/80 mmHg • Nhịp thở : 20 lần/phút - Đau âm ỉ vùng thượng vị - Không buồn nôn, không nôn - Nước tiểu đậm màu, số lượng 700ml/24h - Không phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Các quan khác chưa phát bất thường * Chẩn đốn lúc vào viện : Bệnh : Xơ gan Bệnh kèm : Không Biến chứng : Xuất huyết tiêu hóa => Khoa nội tiêu hóa – gan mật * Ghi nhận bệnh phòng: Theo dõi bệnh Triệu chứng phòng Bệnh ngày 1-3 (ngày 2/4-5/4/2021) Bệnh ngày (ngày 6/4/2021) Các triệu chứng không giảm Hết nôn Cịn cầu phân đen lỏng, số lượng Nước tiểu vàng đậm, thể tích 1000ml/24h - Hết cầu phân đen IV TIỀN SỬ: Bản thân : - Nội khoa : • Xuất huyết tiêu hóa cách năm phát nôn máu cầu phân đen bệnh viện đa khoa H chẩn đốn xuất huyết tiêu hóa khơng rõ ngun nhân, năm khơng có tái phát • Khơng ghi nhận sử dụng sắt, bismuth,cam thảo, củ dền, việt quất • Chưa ghi nhận tiền sử viêm- loét dày tá tràng • Chưa ghi nhận tiền sử viêm gan B,C trước • Chưa ghi nhận tiền sử bệnh tim mạch trước • Khơng ghi nhận dị ứng thuốc • Uống rượu 40g rượu/ngày/20 năm • Hút thuốc 15 gói năm - Ngoại khoa : khơng ghi nhận bệnh lý bất thường trước Tiền gia đình: Khơng ghi nhận bệnh lý gan V THĂM KHÁM LÂM SÀNG: (06/04/2021) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, mệt mỏi - Sinh hiệu: • Mạch : 101 lần /phút • Nhịp thở : 20 lần/phút : 37,50C • Huyết áp : 130/80 mmHg - Thể trạng bình thường (Cân nặng : 52kg, chiều cao 154cm => BMI : 21,9 kg/m2.) - Da, niêm mạc nhợt nhạt, củng mạc mắt vàng - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ • Nhiệt độ Khám quan: a Tiêu hóa : - Ăn uống kém, chán ăn, không buồn nôn, không nôn - Đi cầu phân đen, lỏng , số lượng - Đau lâm râm vùng thượng vị - Bụng mềm cân đối ,khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ , không dấu mạch - Gan lách không sờ chạm - Murphy(-), rung gan(-), ấn kẽ sườn(-) - Phản ứng thành bụng (-) b Thận – tiết niệu: - Nước tiểu vàng đậm, 1100ml/24h - Không đau hố thắt lưng bên - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-) c Hô hấp: - Khơng ho, khơng khó thở, khơng khạc đàm - Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở - Nghe rì rào phế nang rõ, khơng nghe rales bệnh lý d Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng đánh trống ngực - Mỏm tim nằm gian sườn IV-V đường trung đòn trái - Nhịp tim rõ, mạch quay trùng với nhịp tim - Tiếng tim T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bất thường e Cơ xương khớp - Không teo cơ,không cứng khớp - Các khớp hoạt động giới hạn bình thường f Thần kinh: - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Không yếu liệt - Kết ngày 03/04: • GGT : 1391 U/L • Ammoniac : 83.74 µmol/L • Protein total : 65 g/L • Albumin : 28 g/L • Globulin : 37 g/L • A/G : 0.76 • Calci ion hóa : 1.16 mmol/L • Miễn dịch : AFP: 6.6 IU/ml Xét nghiệm miễn dịch: (bệnh phẩm máu) (03/04) • HbsAg miễn dịch bán tự động : 0.27 (khơng phản ứng) • HCV Ab miễn dịch bán tự động : 0.32 (khơng phản ứng) Hình ảnh học - Điện tâm đồ (02/04/2021) : nhịp xoang - Siêu âm: (02/04/2021) Gan : cấu trúc thơ, bị Mật : túi mật có sỏi, d# 13x7mm – thành dày d# 6mm – Đường mật không sỏi, không dãn Lách : không lớn, đồng dạng Tụy : bình thường Thận :Thận P : khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường Thận T : khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường Bàng quang : thành không dày, không cặn lắng, không sỏi Màng phổi : không dịch Cơ quan khác : dịch ổ bụng lượng tập trung hố lách => Kết luận: Xơ gan- Sỏi túi mật- Dịch ổ bụng lượng - Nội soi dày: (03/04) • Thực quản: niêm mạc 1/3 có cột varice độ II,khơng có dấu chấm đỏ Vùng hầu họng có máu tươi • Đường Z cách cung răng: 38 cm • Dạ dày + tâm vị: niêm mạc bình thường, khơng u, khơng lt • Phình vị thân vị: niêm mạc phù nề, khơng u, khơng lt • Hai bờ cong: niêm mạc bình thường, khơng u, khơng lt • Hang vị: niêm mạc phù nề, có vết lt nơng #5mm, bờ phù nề nhẹ, khơng có giả mạc, khơng u • Lỗ mơn vị: trịn, mềm mại • Hành tá tràng D1: niêm mạc bình thường, khơng u, khơng lt • D2 tá tràng: niêm mạc bình thường • Clo test : không - Kết luận: Varice thực quản độ II, khơng có dấu chấm đỏ/bệnh lý dày tăng áp cửa– loét hang vị- máu tươi vùng hầu họng VII TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 47 tuổi, vào viện lý nơn máu cầu phân đen, có tiền sử uống rượu bia, hút thuốc lâu năm, qua bệnh sử khai thác, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút số hội chứng dấu chứng sau: Hội chứng suy tế bào gan: • Ăn uống kém, mệt mỏi • Vàng kết mạc mắt, nước tiểu vàng sậm • Albumin máu giảm 28g/l, A/G