I PHẦN HÀNH CHÍNH BỆNH ÁN NGOẠI LỒNG NGỰC I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên LÊ THỊ TH 2 Tuổi 66 3 Giới Nữ 4 Nghề nghiệp Buôn bán 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 13h ngày 2132021 7 Ngày làm bệnh án 17h. I PHẦN HÀNH CHÍNH BỆNH ÁN NGOẠI LỒNG NGỰC I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên LÊ THỊ TH 2 Tuổi 66 3 Giới Nữ 4 Nghề nghiệp Buôn bán 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 13h ngày 2132021 7 Ngày làm bệnh án 17h. I PHẦN HÀNH CHÍNH BỆNH ÁN NGOẠI LỒNG NGỰC I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên LÊ THỊ TH 2 Tuổi 66 3 Giới Nữ 4 Nghề nghiệp Buôn bán 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 13h ngày 2132021 7 Ngày làm bệnh án 17h. I PHẦN HÀNH CHÍNH BỆNH ÁN NGOẠI LỒNG NGỰC I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên LÊ THỊ TH 2 Tuổi 66 3 Giới Nữ 4 Nghề nghiệp Buôn bán 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 13h ngày 2132021 7 Ngày làm bệnh án 17h.
I PHẦN HÀNH CHÍNH 1/ Họ tên: LÊ THỊ TH 2/ Tuổi: 66 3/ Giới: Nữ 4/ Nghề nghiệp: Buôn bán 5/ Địa chỉ: 6/ Ngày vào viện: 13h ngày 21/3/2021 7/ Ngày làm bệnh án: 17h ngày 21/3/2021 8/ Số vào viện: II BỆNH SỬ Đau ngực P, khó thở sau tai nạn giao thơng Lý vào viện: Quá trình bệnh lý: Khoảng 12h sáng ngày 21/3/2021, bệnh nhân xe máy với vận tốc 50 km/h bị xe chiều tơng từ phía sau, bệnh nhân ngã với tư nằm sấp đập phần ngực phải xuống đường Sau tai nạn, bệnh nhân tỉnh,cảm thấy khó thở, đau vùng ngực P, đau nhói, đau liên tục , đau tăng lên hít sâu, khơng lan,có vết xây xát vùng ngực không chảy máu,không đau đầu,không buồn nôn Bệnh nhân chưa sơ cứu sau đưa vào Bệnh viện Trung ương H vào lúc 13h ngày 21/3/2021 Ghi nhận cấp cứu Tình trạng lúc nhập viên : - Bệnh nhân tỉnh GSC 15 điểm - Da, niêm mạc hồng - Sinh hiệu : Mạch 90 lần/ phút Nhiệt độ 37 độ Huyết áp 110/70 mmHg Nhịp thở 20 lần/ phút SpO2: 97% Cân nặng 45kg, chiều cao 150cm - Khó thở - Đau ngực P,đau liên tục, đau tăng lên hít sâu - Tim đều,mạch rõ - Bụng mềm - Gan lách không lớn - Các quan khác chưa phát bất thường Bệnh nhân định số ClS : CTM,Xquang,CT ngực Chẩn đoán vào viện Bệnh chính: Chân thương ngực kín/ TD gãy xương sườn Bệnh kèm: không rõ Biến chứng: TKMP / TDMP Phải Bệnh nhân chuyển lên khoa ngoại lồng ngực vào lúc 14h15 ngày 21/3/2021 III TIỀN SỬ 1/ Bản thân: -Nội khoa : Khơng ghi nhận tiền khó thở, đau ngực trước Không ghi nhận tiền bệnh lí tim mạch, hơ hấp, tai biến mạch máu não, rối loạn tiền đình -Ngoại khoa : Chưa phẫu thuật trước -Dị ứng : Không ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn 2/ Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan 3/ Thói quen Không hút thuốc lá, không uống rượu bia IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI(16h ngày 21/3/2021) Toàn trạng Bệnh nhân tỉnh GSC 15 điểm, không yếu liệt Sinh hiệu Mạch: 85 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ Huyết áp 110/70mmHg Nhịp thở 20 lần/phút SpO2: 98% Không phù, không xuất huyết da Khơng có tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm Thăm khám quan a.Tim mạch : - Không hồi hộp đánh trống ngực - T1,T2 nghe rõ, khơng có tiếng tim bệnh lí - TST 85 lần/phút Mạch quay bên bắt rõ trùng với nhịp tim - Không có tĩnh mạch cổ b.Hơ hấp : - Đau ngực P, đau tăng lên hít sâu, khơng lan, khơng có tư giảm đau - Khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, - Khơng sẹo mổ cũ, có vết xây xát thành ngực không chảy máu - Ấn đau chói xương sườn bên P - Rung giảm phổi P - Gõ vang 1/3 phổi P - RRPN giảm phổi P, không nghe rales - Phổi T chưa phát bất thường c.Tiêu hóa : - Khơng đau bụng, buồn nôn - Bụng cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Bụng mềm - Gan lách không sờ thấy d Tiết niệu : - Nước tiểu vàng - Chạm thận (-) bập bềnh thận (-) e.Thần kinh - Không đau đầu - Không có dấu thần kinh khu trú Các quan khác chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu (14h03 ngày 21/3/2021) WBC 21.35 x 109/L 4-10 NEU% 86.7 % 40-80 NEU 18.52 x 109/L 2.0-7.5 LYM% 7.2 % 10-50 MONO% 4.9 % 0.0-12 MONO 1.05 x 109/L 0.0-1.0 RBC 3.95 x 1012/L 4.0-5.8 HGB 12.3 g/L 12-16.5 Hct 38.6 % 34-51 PLT 170 x 109/L 150-450 Thời gian máu chảy phút Thời gian máu đông phút Xquang ngực thẳng Mô tả Phần hành Họ tên: Lê Thị Th Giới tính: Nữ 66 tuổi Phim Xquang ngực thẳng Lúc 13h21ph ngày 21/3/2021 - Phim tư thẳng, PA - Tiêu chuẩn phim: đạt - Trên phim thấy tổn thương: + Gãy cung sau xương sườn bên P + Tù góc sườn hồnh P CT Scan ngực khơng thuốc cản quang ngày 21/3/2021 MƠ TẢ • Cắt lớp 10/10mm từ đỉnh phổi đến thượng thận bên khơng tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch • Dấu hiệu hình ảnh - Gãy cung bên xương sườn 3, 4, 5,6 cung sau xương sườn 1, 2, - Đụng dập nhu mô phổi phân thùy S2, S3, S6 phổi Phải - Tràn khí màng phổi Phải - Tràn dịch màng phổi Phải bề dày #7mm - Không thấy tràn dịch, tràn khí màng Phổi Trái - Khơng thấy hạch lớn trung thất mạch máu lớn - Khẩu kính buồng tim mạch máu lớn giới hạn bình thường - Tuyến thượng thận bên khơng lớn VI TĨM TẮT - BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN Bệnh nhân nữ 66 tuổi vào viện đau ngực P, khó thở sau TNGT Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng, kết hợp với cận lâm sàng, em rút số dấu chứng hội chứng sau: -Hội chứng tràn khí màng phổi phải: o Cơ năng:khó thở thì, đau ngực phải, đau tăng hít sâu ho o Tam chứng galiard: rung giảm, RRPN giảm, gõ vang o CTscan: tràn khí màng phổi P - Hội chứng tràn dịch màng phổi phải: o Cơ năng: khó thở o TC thực thể: rung giảm, RRPN giảm o Xquang: hình ảnh tù góc sườn hồnh bên P o CTscan: hình ảnh TDMP phải bề dày #7mm - Dấu chứng gãy xương sườn: o BN đau chói ấn dọc theo cung xương sườn o CTscan: hình ảnh gãy cung bên xương sườn 3,4,5,6 cung sau xương sườn 1,2,7 bên P - Dấu chứng có giá trị khác : o Sinh hiệu ổn: huyết áp 110/70mmHg, mạch 85 lần/ phút, SpO2: 98% o Khơng có tĩnh mạch cổ o Có vết xây xát thành ngực không chảy máu o T1,T2 nghe rõ, tiếng tim o CT ngực ghi nhận: Đụng dập nhu mô phổi phân thùy S2, S3, S6 phổi Phải Biện luận - Về bệnh chính: Bệnh nhân nữ 66 tuổi, vào viện đau tức ngực phải liên tục, đau tăng hít thở sâu, ho thay đổi tư thế, kèm khó thở sau tai nạn giao thơng với tư đập ngực P xuống cứng Trước tai nạn, bệnh nhân khơng đau ngực, khơng khó thở, tiền chưa ghi nhận bệnh lý hô hấp, tim mạch hay chấn thương trước nên khơng nghĩ tới ngun nhân gây đau ngực, khó thở BN bệnh lý chấn thương cũ Các triệu chứng đau ngực P, khó thở xuất sau tai nạn, khám thực thể thành ngực có nhiều vết xây xát (khơng có vết thương gây chảy máu hay dấu phì phị) Do nghĩ nhiều tới chẩn đốn chấn thương ngực kín bên P bệnh nhân Trên bệnh nhân ghi nhận dấu chứng gãy xương sườn: đau ngực phải nhiều, ấn có điểm chói dọc theo cung xương sườn P, lồng ngực di động theo nhịp thở; Xquang, Ctscan cho hình ảnh gãy cung sườn bên 3,4,5,6 cung sườn sau 1,2,7 bên phải) Do em chẩn đốn bệnh BN chấn thương ngực kín/ gãy xương cung sườn bên 3,4,5,6 (P) sườn sau 1,2,7 (P) Về biến chứng: Bệnh nhân nữ 66 tuổi chấn thương ngực kín, thăm khám lâm sàng ghi nhân bệnh nhân đau ngực phải liên tục, đau tăng hít thở sâu ho, khó thở thì, khám thực thể ghi nhận Hội chứng giảm (rung phổi phải giảm, rì rào phế nang giảm, gõ đục ½ phổi P), gõ vang phổi phải tư nằm nên nghĩ nhiều tới biến chứng tràn khí màng phổi P, tràn máu màng phổi P bệnh nhân Kết chụp X quang ngực, CT scan cho thấy hình ảnh gãy cung bên xương sườn 3,4,5,6 cung sau xương sườn 1,2,7 (P), tràn khí màng phổi (P) lượng vừa, tràn dịch màng phổi (P) bề dày #7mm kèm đụng dập nhu mô phổi phân thuỳ S2, S3, S6 phổi (P) nên nghĩ nhiều đầu gãy xương sườn chọc thủng màng phổi nhu mô phổi gây tràn khí, tràn máu màng phổi P (là tổn thương thường gặp chấn thương ngực kín) kèm đụng dập phổi Do em chẩn đốn biến chứng tràn khí màng phổi P, tràn máu màng phổi P xương sườn gãy chọc vào làm rách màng phổi nhu mơ phổi bệnh nhân Bệnh nhân có xây xát vùng ngực phải, khó thở, có điểm đau chói thăm khám khơng quan sát thấy chuyển động đảo nghịch mảng sườn di động hơ hấp, Xquang khơng có dấu gãy đầu cung xương xương liên tiếp nên em loại trừ biến chứng mảng sườn di động bệnh nhân Bệnh nhân có khó thở, đau ngực P, không lan , thăm khám lâm sàng không phát dấu hiệu tam chứng beck : tăng áp lực tĩnh mạch , giảm huyết áp động mạch , tiếng tim mờ nên em nghĩ đến biến chứng chèn ép tim cấp bệnh nhân Tuy nhiên để làm rõ chẩn đoán em đề nghị siêu âm tim để loại trừ biến chứng bệnh nhân Ngoài ra, bệnh cảnh chấn thương tai nạn giao thông, thời điểm thăm khám tri giác bệnh nhân ổn Glasgow 15điểm, không đau đầu, khơng có vết thương vùng đầu, khơng yếu liệt, nhiên để loại trừ chấn thương sọ não bệnh nhân, em đề nghị chụp thêm CT scan sọ não Bệnh nhân ngã đập vùng ngực (P) xuống cứng nên có khả chấn thương gan kèm theo, lâm sàng BN không đau bụng, vết trầy trước hay bầm tím vùng hạ sườn phải, bụng mềm, khám bụng khơng có điểm đau khu trú, nhiên em đề nghị làm siêu âm (FAST) CT scan để khảo sát đầy đủ tổn thương • CHẨN ĐỐN SƠ BỘ Bệnh chính: Chấn thương ngực kín/ TD gãy xương sườn Bệnh kèm: khơng rõ Biến chứng: TKMP /TDMP phải Nguyên tắc điều trị Thơng thống đường thở Giảm đau Kháng viêm NSAIDs Đảm bảo tuần hoàn Đảm bảo tuần hoàn :bồi phụ dịch ...I PHẦN HÀNH CHÍNH 1/ Họ tên: LÊ THỊ TH 2/ Tuổi: 66 3/ Giới: Nữ 4/ Nghề nghiệp: Buôn bán 5/ Địa chỉ: 6/... 170 x 109/L 150-450 Thời gian máu chảy phút Thời gian máu đông phút Xquang ngực thẳng Mô tả Phần hành Họ tên: Lê Thị Th Giới tính: Nữ 66 tuổi Phim Xquang ngực thẳng Lúc 13h21ph ngày 21/3/2021... mạch cổ o Có vết xây xát thành ngực không chảy máu o T1,T2 nghe rõ, tiếng tim o CT ngực ghi nhận: Đụng dập nhu mô phổi phân thùy S2, S3, S6 phổi Phải Biện luận - Về bệnh chính: Bệnh nhân nữ 66