Bệnh án viêm phổi có biến chứng tràn dịch màng phổi

A Phần hành Họ tên: A Tuổi: 38 Giới: Nữ Dân tộc: Ê đê Nghề nghiệp: Nông Vào viện lúc : 12h ngày 17 tháng năm 2012 B Phần chuyên môn: I Lý vào viện: Đau ngực trái II Bệnh sử: Bệnh khới phát cách ngày nhập viện ngày với triệu chứng đau ngực trái Cơn đau xuất sau bệnh nhân bị ướt mưa ngày, đau nhói, nông lan xuống hạ sườn trái, đau tăng lên ngồi ho hít thở sâu, bệnh nhân tư giảm đau Kèm theo đó, bệnh nhân có ho khó thở Ho có đờm, nhầy, trắng đục, không hôi với số lượng ( khoảng 2ml/ lần ) Khó thở thì, với ho đau ngực Cách nhập viện ngày, bệnh nhân lên sốt lạnh run Người nhà thấy tình trạng bệnh nhân ngày nặng lên nên xin nhập viện điều trị Thăm khám khoa phòng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hạch ngoại vi không sưng, tuyến giáp không to, dấu xuất huyết da - Dấu hiệu sinh tồn: + Huyết áp: 120/ 80 mmHg + Mạch: 95 lần/ phút + Nhịp thở: 30 lần/phút + Nhiệt độ: 39 độ C - Đau ngực ( T ) lan xuống hạ sườn (T) - Khó thở - Ho kèm khạc đờm nhầy đục - Ral nổ bên phối trái Chẩn đoán khoa phòng : Viêm phổi Xử trí : Hiện ngày thứ bệnh ngày thứ điều trị : Bệnh nhân sốt, đau ngực, ho, khó thở không thay đổi III Tiền sử Bản thân - Chưa phát bệnh lí - Chưa phát tiền sử dị ứng thuốc Gia đình - Có em gái ruột bị lao cách năm điều trị khỏi IV Thăm khám Toàn thân - Tổng trạng gầy - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hạch ngoại vi không sưng, tuyến giáp không to, không phù, dấu xuất huyết da - Da, niêm mạc hồng nhạt - Môi khô, lưỡi bẩn, vẻ mặt nhiễm trùng - Dấu hiệu sinh tồn : Huyết áp : 110/ 80 – Mạch : 93 lần / phút Nhịp thở : 27 lần/ phút – Nhiệt độ : 38,5 độ Cơ quan a) Hô hấp : * Cơ : - Đau ngực ( T) lan xuống hạ sườn (T), đau liên tục tăng lên ngồi, bệnh nhân tư để giảm đau - Ho có đàm nhầy, đục, không hôi với số lượng 2ml/ lần - Khó thở hai thì, với ho đau ngực * Thực thể - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Các khoang gian sườn không giãn rộng - Không có dấu co kéo hõm ức khoang gian sườn - Rung giảm phổi (T) - Gõ tđục - Rì rào phế nang giảm phổi (T) - Tăng thông khí bên phổi (P) b) Tuần hoàn - Nhịp tim nhanh, trùng nhịp mạch 93 lần/ phút e) Thần kinh : - Hơi nhức đầu - Chưa phát dấu hiệu thần kinh khu trú V Cận lâm sàng - Công thức máu : BC : 12,9 K/uL LYM : 6,8% L Grand : 11,2 K/uL MCV : 71,5 fL Hct: 34,5% MCH: 25,7 pg - Chụp phim phổi: Mờ đáy phổi (T ) theo dõi tràn dịch màng phổi ( T) - Siêu âm: Dịch màng phổi (T) khoảng 50 mm Bướu mạch máu gan phải ( Gan phải có cấu trúc echo dày kích thước khoảng 10*8mm) - Chọc dịch: Dịch có màu Chocolate ( không ghi rõ số lượng ) - XN tổng quát: Trong giới hạn bình thường VII Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 38 tuổi, nhập viện ngày 17/9/2012 với lí đau ngực (T) Hiện ngày thứ bệnh ngày thứ điều trị Qua thăm khám tra cứu hồ sơ, em ghi nhận hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp + Môi khô, lưỡi bẩn, vẻ mặt nhiễm trùng + Nhịp tim nhanh trùng nhịp mạch 93 lần/phút + Nhịp thở nhanh: 27 lần/ phút + Ho có đờm nhầy, đục, số lượng + Ral nổ bên phổi (T) + Khó thở , với ho đau ngực + Sốt: 39 độ có rét run CTM: BC: 12,9 K/uL Grand: 11,2 K/uL - Hội chứng ba giảm: + Rung giảm phổi (T) + Gõ đục phổi (T) + Rì rào phế nang giảm phổi (T) - Triệu chứng đường hô hấp: + Đau ngực (T) lan xuống hạ sườn (T) xuất sau bị nhiễm lạnh, tăng lên ngồi, ho hít thở sâu + Tăng thông khí bên phổi (P) X-quang: Mờ đáy phổi (T), theo dõi tràn dịch màng phối Siêu âm: Tràn dịch màng phổi khoảng 50 mm Chọc dịch có màu Chocolate ( không ghi số lượng ) - Triệu chứng thần kinh: Hơi nhức đầu - Tiến sử: Em gái ruột bị lao điều trị khỏi VIII Chẩn đoán sơ : Viêm phổi thùy có biến chứng tràn dịch màng phổi (T) IX Chẩn đoán phân biệt - Tràn dịch màng phổi khu trú - Khối u phổi - Apxe phổi - Lao phổi IX Cận lâm sàng yêu cầu: - Xét nghiệm BK đàm IX Biện luận chẩn đoán: *Ở bệnh nhân bật lên triệu chứng đau ngực Những nguyên nhân dẫn đến đau ngực: - Bệnh lí thành ngực - Bệnh lí tim - Bệnh lí phổi – màng phổi - Bệnh lí đường tiêu hóa *Trên bệnh nhân không nghĩ nguyên nhân thành ngực vì: Không có tiền sử chấn thương ấn điểm đau chói *Ít nghĩ đến nguyên nhân tim vì: - Đau nhói, nông cảm giác đè ép hay bóp nghẹt đau tăng lên ngồi - Bệnh nhân trẻ tuổi - Nghe tim không phát bất thường *Nguyên nhân tiêu hóa không nghĩ đến vì: - Đau không liên quan đến bữa ăn - Bệnh nhân ăn uống ( mệt ) rối loạn tiêu hóa kèm theo: không nôn, cầu phân bình thường *Nghĩ nhiều đến bệnh lí phồi – màng phổi - Bệnh nhân có đau ngực kiểu màng phổi: Đau nhói, nông; tăng lên ho hít thở sâu - Nghe phổi có tiếng ral bệnh lí Có nguyên nhân nghĩ đến: tổn thương màng phổi đơn tổn thương nhu mô phổi ảnh hưởng đến màng phổi Theo em, bệnh nhân không tổn thương màng phổi đơn có triệu chứng khạc đàm nhầy, trắng đục => Tổn thương nhu mô phổi ảnh hưởng đến màng phổi: - Lao phổi: Do gia đình có người mắc bệnh lao điều trị khỏi Tuy nhiên, triệu chứng bệnh xuất ngày nay, thêm vào bệnh nhân sốt ngày ( không sốt chiều ) địa không gầy sút Trên phim X-quang thấy đám mờ đồng đáy phổi (T) Để thêm chắn cho phần chẩn đoán, đề nghị thêm Xét nghiệm BK đàm - Xẹp phổi: không nghĩ đến bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, ral nổ Đồng thời X-quang không thấy hình ảnh xẹp phổi - Áp xe phổi giai đoạn đầu: Ít nghĩ đến chưa mắc bệnh phổi trước X-quang không thấy hình hang có mức nước - Ở bệnh nhân này, em nghĩ nhiều tới viêm phổi thùy : + Bệnh nhân trẻ chưa mắc bệnh phổi trước + Bệnh nhân có sốt kèm theo có rét run + Triệu chứng ( đau ngực ) xuất sau bệnh nhân bị nhiễm lạnh ngày + Đau ngực (T) nhiều lan xuống hạ sườn (T), đau theo kiếu màng phổi (đau tăng lên ho/ hít thở sâu ) +Hội chứng nhiễm trùng + Ho khạc đờm nhầy, đục với số lượng + X-quang ngực đứng : Mờ đáy phổi (T ) + CTM: BC : 12,9 K/uL LYM : 6,8% L Grand : 11,2 K/uL Và thông qua kết siêu âm kết chọc dịch cho thấy viêm phổi thùy có biến chứng tràn dịch màng phổi X Chẩn đoán xác định: - Viêm phổi thùy có biến chứng tràn dịch màng phổi (T) ( Em hỏi băn khoăn phần chẩn đoán bệnh nhân k có triệu chứng điển hình " "VIÊM PHỔI THÙY" sốt cao rét run -> đau ngực; đồng thời k có hội chứng đông đặc Đây bệnh án em có biện luận chẩn đoán nên nhiều sai sót Mong anh chị giúp đỡ) death_nt88 Y em BaO_Hg 27-09-2012, 09:26 Em học y4 Chắc có nhiều sai sót nên a hỏi 29-09-2012, 16:19 bùi lười 29-09-2012, 17:03 BN có dịch màng phổi màu socola, không nghĩ đến ap-xe gan amip vỡ lên khoang màng phổi bạn nhỉ? "Bướu mạch máu gan phải ( Gan phải có cấu trúc echo dày kích thước khoảng 10*8mm) - Chọc dịch: Dịch có màu Chocolate ( không ghi rõ số lượng )" Hơn nữa, Các phận chưa thăm khám đầy đủ ( Nếu có muốn rút gọn b.án nên ghi câu chung chung: Các phận khác chưa phát bệnh lý.) ^sherk^ 29-09-2012, 19:48 Có chút ý kiến nhỏ: Phần tóm tắt BA: "Đau ngực (T) lan xuống hạ sườn (T) xuất sau bị nhiễm lạnh, tăng lên ngồi, ho hít thở sâu" => Đau ngực kiểu màng phổi Biện luận: nên biện luận theo $ giảm đơn giản Biện luận theo đau ngực nên biện luận đau ngực kiểu màng phổi dễ đau ngực (T) CLS: chọc dịch có làm XN DMP không bạn? ^sherk^ 29-09-2012, 19:59 Bạn nên biện luận LS hết đề nghị CLS -> có KQ CLS -> biện luận CLS -> Chẩn đoán xác định Chứ biện luận chung LS lẫn CLS rối Với lại BA bệnh viện CLS liệu bạn có nghĩ đến đề nghị CLS không? Nếu làm BA theo kiểu diễn tiến tức có LS CLS, diễn tiến bệnh sau nhập viện ( triệu chứng, điều trị) trước để biện luận vấn đề BA đâu phải chẩn đoán ban đầu ... thấy viêm phổi thùy có biến chứng tràn dịch màng phổi X Chẩn đoán xác định: - Viêm phổi thùy có biến chứng tràn dịch màng phổi (T) ( Em hỏi băn khoăn phần chẩn đoán bệnh nhân k có triệu chứng. .. điều trị khỏi VIII Chẩn đoán sơ : Viêm phổi thùy có biến chứng tràn dịch màng phổi (T) IX Chẩn đoán phân biệt - Tràn dịch màng phổi khu trú - Khối u phổi - Apxe phổi - Lao phổi IX Cận lâm sàng yêu... Nghe phổi có tiếng ral bệnh lí Có nguyên nhân nghĩ đến: tổn thương màng phổi đơn tổn thương nhu mô phổi ảnh hưởng đến màng phổi Theo em, bệnh nhân không tổn thương màng phổi đơn có triệu chứng