Ca lâm sàng VIÊMPHỔI CỘNG ĐỒNG/ BỆNHPHỔITẮCNGHẼNMẠNTÍNH BS TRẦN XUÂN QUỲNH Khoa Nội Hô hấp Bệnh viện đa khoa TW Cần Thơ E-mail: tranxuanquynh87@gmail.com BỆNHÁN Thông tin dân số: nam, 66 tuổi, hết tuổi lao động (trước làm ruộng) Vào viện lúc 16 50 ngày 18/12/2013 Lý nhập viện: khó thở, ho đàm Bệnh sử: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân khó thở nhiều thường ngày Cơn khó thở xuất nghỉ ngơi, giảm sử dụng thuốc xịt Ventolin Berodual Bệnh nhân ho đàm màu trắng đục, lượng đàm không thay đổi so với thường ngày, không rõ triệu chứng sốt Ngoài ra, bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống triệu chứng khó chịu khác Triệu chứng khó thở ngày tăng nên bệnh nhân nhập viện Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh táo, thở chu môi, co kéo hô hấp phụ Phổi thông khí kém, nghe ran rít ngáy lan tỏa bên, ran nổ đáy phổi phải M: 100 l/p, To: 37oC, HA: 130/70 mmHg, NT: 24 l/p, SpO2 : 86 % (khí phòng) Tiền sử: Bản thân: - Hút thuốc 40 gói – năm (vẫn hút trước đợt nhập viện này) - Cách năm chẩn đoán Nhồi máu tim/ BệnhphổitắcnghẽnmạntínhBệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long Sau xuất viện cho toa điều trị gồm Ventolin Berodual xịt Sau đó, bệnh nhân tự mua thuốc theo toa dùng tiếp, không tái khám - năm có triệu chứng khò khè, khó thở, ho đàm tái tái lại Lúc đầu bệnh nhân khó thở lại khoảng 200m, nửa năm bệnh nhân khó thở cử động nhẹ, thường xuyên nằm nghỉ ngơi giường, không thở oxy nhà - Trong năm vừa qua nhập viện lần đợt cấp bệnhphổitắcnghẽnmạn tính, lần gần cách tháng - Không ghi nhận tiền sử dị ứng Lúc nhỏ triệu chứng khó thở, khò khè Gia đình: không mắc bệnh hen hay dị ứng, không bệnh tương tự bệnh nhân Khám lâm sàng: Khám tổng trạng: - Bệnh nhân tỉnh, nằm đầu thấp được, tĩnh mạch cổ không tư nằm đầu cao 450 - Tổng trạng trung bình - Niêm hồng - Không phù - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi (-) - Móng tay, móng chân khum - DHST: M: 90 lần/phút, NT: 18 lần/phút, HA: 110/70 mmHg T0: 37 0C, SpO2: 92% (FiO2 = 28%) Khám phổi: - Lồng ngực hình thùng, khoang gian sườn dãn rộng - Thở đều, không co kéo hô hấp phụ - Phổi giảm thông khí hai bên, ran nổ đáy phổi phải - Gõ vang, rung giảm hai bên phổi Chẩn đoán lâm sàng: Viêmphổi cộng đồng mức độ nặng/ Bệnhphổitắcnghẽnmạntính giai đoạn IV, nhóm D Diễn tiến bệnh trình điều trị tại bệnh viện, cận lâm sàng điều trị: N1 – N12 L S N13 – N16 N18 – N28 N17 Tỉnh táo Tỉnh, khó thở tăng TỉnhTỉnh HA 130/70 mmHg HA 110/70 mmHg HA 120/70 mmHg HA 110/70 mmHg spO2 86% (khí phòng) spO2 88% ( FiO2 = 28%) spO2 94% (FiO2 = 28%) spO2 92% ( FiO2 = 28%) t0 370 C t0 370 C t0 37,50 C t0 370 C Thở co kéo Thở co kéo Khó thở vận động nhẹ Khó thở vận động nhẹ Phổi thông khí kém, ran rít ngáy Phổi thông khí kém, ran ngáy Phổi thông khí Phổi thông khí pH 7,285 -> 7,45 pH 7,234 -> 7,483 pH 7,532 PaCO2 94,2 -> 46,2 mmHg PaCO2 110,3 -> 57,6 mmHg PaCO2 55,2 mmHg PaO2 115,4 -> 66,8 mmHg PaO2 123,1 -> 60,5 mmHg PaO2 65 mmHg - > 92% ( FiO2 = 28%) - - HCO3 36,1 -> 30,2 mmol/l HCO3 36,5 -> 39,6 mmol/l HCO3- 43,6 mmol/l BC 14000/mm3 -> 14900/mm3 (N7) BC 14800/mm3 (Neutrophil 87%) BC 24300/mm3 (Neutrophil 97,2%) CRPhs 0,46 mg/dl -> 9,7 mg/dl (N7) CRPhs 0,9 mg/dl CRPhs 1,3 mg/dl PCT 0,092 -> 0,121 (N7) HC 4,53M/mm3 C Ure 3,1 mmol/l L Albumin 33 g/l Hct 46,5% S Cấy đàm: âm tính Cấy đàm: 105 CFU/ml baumannii X quang ngực: X quang ngực: đáy phổi phải Không ghi nhận thêm thâm nhiễm Lồng ngực dãn rộng, khoang gian mới, không tràn khí màng phổi sườn dãn rộng, phế trường sáng, Lồng ngực dãn rộng, khoang hoành dẹt gian sườn dãn rộng, phế trường sáng, hoành dẹt BC 20000/mm3 (Neutrophil 93%) Acinetobacter Siêu âm tim: Các buồng tim không dãn Hở van 3,5/4 PAPs 61 mmHg EF 76% ECG: Nhịp xoang 100 lần/ phút Không dầy thất hay dầy nhĩ Đặt nội khí quản thở máy ngày, sau Thở máy BiPAP Thở oxy qua sond mũi lít/phút Thở oxy qua sond mũi lít/phút thở oxy qua sond mũi lít/phút Kháng sinh đường tĩnh mạch ngày: Duy trì kháng sinh uống Amox – Đổi kháng sinh đường tĩnh mạch Duy trì kháng sinh đường tĩnh mạch Levofloxacin A.clavulanic Levofloxacin Levofloxacin 0,75g/ ngày + Ceftazidim 6g/ ngày 3g/ ngày + 0,75g/ ngày + 0,75g/ ngày + Ciprofloxacin 1g/ ngày Ceftazidim 6g/ ngày Ceftazidim 6g/ ngày Methylprednisolon 40mg Methylprednisolon 40mg Methylprednisolon 40mg Methylprednisolon 40mg lọ x (TMC) lọ x (TMC) lọ x (TMC) lọ x (TMC) Bricanyl (TTM) Bricanyl (TTM) 0,5 mg/h ngày đầu, sau 0,5 mg/h ngày đầu, sau ống x (TDD) ngày ống x (TDD) ngày tiếp Duy trì Ventolin, Pulmicort (KD), Duy trì Ventolin, Pulmicort (KD), Duy trì Ventolin, Pulmicort (KD), Imdur, Furosemide uống Imdur, Furosemide uống Imdur, Furosemide uống Sau chuyển sang KS uống: Amox – A.clavulanic 3g/ ngày + Ciprofloxacin 1g/ ngày Đ T theo Ventolin, Pulmicort (KD) Thêm Spiriva hít, Imdur Furosemide uống từ ngày Thêm Theostate uống Berodual (KD) Bệnh nhân xuất viện Tóm tắt thông tin chính: Bệnh nhân nam, 66 tuổi vào viện khó thở Ghi nhận: Hội chứng nhiễm trùng cấp: mệt mỏi, ăn uống kém, sốt không rõ ràng, ho đàm đục Mất bù hô hấp cấp bệnh nhân suy hô hấp mạn: - Suy hô hấp mạn: Khó thở khoảng 200m vòng năm trở lại đây, sau quãng đường thu hẹp dần, tháng khó thở xuất cử động nhẹ Móng tay, móng chân khum Khí máu động mạch bệnh nhân có PaCO2 tăng HCO3- tăng - Suy hô hấp cấp: Khó thở, co kéo khoang gian sườn, spO2 86% (khí phòng) Hội chứng tắcnghẽn phế quản: khò khè, ran rít ngáy bên phổi Hội chứng khí phế thũng: Lồng ngực hình thùng, khoang gian sườn dãn rộng Gõ vang phế trường, rì rào phế nang giảm phế trường X quang ngực: lồng ngực dãn rộng, khoang gian sườn dãn rộng, phế trường sáng, hoành dẹt MỘT SỐ Ý KIẾN BÀN LUẬN Chẩn đoán bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính tâm phế mạn Theo bảng điểm chẩn đoán BPTNMT (CT-COPDS: Cần Thơ – COPD score) [Nguyễn Văn Thành (2005), “Phác đồ điều trị quy trình kỹ thuật thực hành nội khoa bệnh phổi”, Nhà xuất Y Học] Tiêu chuẩn chẩn đoán >60 tuổi Hút thuốc > 15 gói-năm Khạc đàm sâu từ phổi Thở khò khè Mệt gắng sức Đã dùng thuốc DPQ Đã dùng corticosteroid Đã khám bệnh cấp cứu Đã nhập viện cấp cứu Nói ngắn Thở co kéo hô hấp phụ Nghe phổi thông khí giảm PEF < 70% Khí phế thủng X quang ngực Tổng Tiêu chuẩn có BN - Điểm 29 15 13 14 31 23 25 28 26 37 88 329 Bệnh nhân thêm triệu chứng khác cần chẩn đoán phân biệt với BPTNMT Như vậy, dựa tiêu chuẩn lâm sàng hình ảnh X quang ngực, chẩn đoán BPTNMT bệnh nhân Bệnh nhân có > đợt nhập viện năm, khó thở MRC bậc Theo GOLD 2013, bệnh nhân phân loại BPTNMT nhiều khả giai đoạn IV, nhóm D Kết siêu âm tim: hở van 3,5/4 tăng áp động mạch phổi 61 mmHg Tuy nhiên, chẩn đoán tâm phế mạn chưa nghĩ đến lâm sàng không phù, tĩnh mạch cổ không nổi, điện tâm đồ không dầy nhĩ phải, thất phải, Hct 46,5% Điện tâm đồ lúc nhập viện Chẩn đoán điều trị viêmphổibệnh nhân bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính Lúc nhập viện: - Bệnh nhân nhập viện khó thở, trước tuần không nằm bệnh viện Khám lâm sàng có bù hô hấp cấp bệnh nhân suy hô hấp mạn, triệu chứng tắcnghẽn phế quản ran nổ phổi phải Dựa vào lâm sàng nghĩ đến bệnh: Đợt cấp bệnhphổitắcnghẽnmạntínhViêmphổi cộng đồng/ BPTNMT Dựa phim X quang ngực thẳng lúc nhập viện có hình ảnh thâm nhiễm phổi phải, chẩn đoán Viêmphổi cộng đồng/ BPTNMT phù hợp Chẩn đoán viêmphổi cộng đồng mức độ nặng bệnh nhân > 65 tuổi spO2 < 90% (khí phòng) (theo thang điểm CURB-65) - Kết khí máu động mạch: pH < 7,35 PaCO2 > 50 mmHg Do bệnh nhân không hợp tác thở máy không xâm lấn nên xử trí đặt nội khí quản thở máy xâm lấn phù hợp - Bệnh nhân sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch kết hợp Ceftazidim Levofloxacin Trên bệnh nhân BPTNMT, sức đề kháng chỗ khả thải loại vi khuẩn xâm nhập vào đường thở bị suy giảm Nhiễm khuẩn làm gia tăng tình trạng viêm so với tình trạng viêmbệnh nhân BPTNMT Điều làm tăng trương lực phế quản, phù thành phế quản tăng tiết nhầy Quá trình viêm làm xấu tình trạng thăng tương quan thông khí/ tưới máu hạn chế lưu thông khí thở Vì vậy, viêmphổibệnh nhân BPTNMT thường có hậu lâm sàng nặng nề Như vậy, để giải tượng viêmbệnh nhân viêmphổi BPTNMT, cần dùng kháng sinh thích hợp [Hội Lao Bệnhphổi Việt Nam (2011), “Sức khỏe phổi số – Chuyên đề nhiễm trùng hô hấp”, Nhà xuất Y Học] Trong viêmphổi cộng đồng, kể bệnh nhân COPD, Streptococcus pneumonia tác nhân phân lập phổ biến Ngoài ra, bệnh nhân có bệnhphổi – phế quản BPTNMT, tác nhân gây bệnh thường thấy gồm Haemophilus influenza không phân type, Moraxella catarrhalis, gặp Enterobacteriaceae species Pseudomonas aeruginosa Trị liệu kháng sinh kinh nghiệm ban đầu bệnh nhân viêmphổi có bệnh lý kết hợp Beta-lactam phổ rộng bền vững với beta-lactamase Fluoroquinolon cần thiết Trên bệnh nhân viêmphổi nặng, định kháng sinh đường tĩnh mạch cần thiết để đảm bảo hiệu diệt khuẩn nhanh tránh khả hấp thu từ đường tiêu hóa [Hội Lao Bệnhphổi Việt Nam (2012), “Hướng dẫn xử trí bệnh nhiễm trùng hô hấp không lao”, Nhà xuất Y Học] - Sau ngày điều trị, bệnh nhân chuyển sang kháng sinh uống Amoxicilin – Acid clavulanic kết hợp Ciprofloxacin kinh nghiệm kết cấy đàm lần âm tính Việc chuyển sang kháng sinh đường uống tùy thuộc vào diễn biến bệnh khả dùng thuốc uống bệnh nhân Thuốc kháng sinh chuyển uống tốt dược chất với thuốc tĩnh mạch, thuốc kháng sinh nhóm chế tác động vi khuẩn Các dấu hiệu bình phục chuyển kháng sinh uống gồm: giảm sốt 24 giờ, mạch < 100 lần/phút, nhịp thở giảm, đủ nước lâm sàng uống được, giảm huyết áp hồi phục, không giảm oxy máu, bạch cầu máu cải thiện, cấy máu âm tính, chứng nhiễm Staphylococcus, Legionella trực khuẩn gram âm [Hội Lao Bệnhphổi Việt Nam (2012), “Hướng dẫn xử trí bệnh nhiễm trùng hô hấp không lao”, Nhà xuất Y Học] Ở thời điểm chuyển sang kháng sinh uống, bệnh nhân ngưng thở máy xâm lấn chuyển sang thở oxy qua sond mũi ngày Lâm sàng không sốt, uống kết cấy đàm âm tính Tuy nhiên, bệnh nhân cần oxy để trì spO2 > 90%, bạch cầu máu CRPhs tăng so với ban đầu (BC 14000/mm3 tăng lên 14900/mm3, CRPhs 0,46 mg/dl tăng lên 9,7 mg/dl) Như vậy, việc chuyển sang kháng sinh uống cho bệnh nhân vào thời điểm chưa hoàn toàn phù hợp - Bệnh nhân dùng Corticosteroids đường tĩnh mạch Corticosteroids có tác dụng ức chế hoạt động hóa chất gây viêm Có ý kiến cho việc sử dụng Corticosteroids đường toàn thân bệnh nhân viêmphổi đơn làm giảm tỉ lệ tử vong [Sibila and Restrepo (2013), “Corticosteroids for Pneumonia: Are we there yet?”, Respirology, 18(2), 199-200] Ngày 13 sau nhập viện: - Tình trạng suy hô hấp nặng lên X quang ngực thẳng không thấy tổn thương thâm nhiễm lan rộng thêm, không ghi nhận tràn khí màng phổi Như vậy, tình trạng nhiễm trùng chưa cải thiện Nguyên nhân việc đổi kháng sinh từ đường tĩnh mạch sang đường uống sớm bệnh nhân bị nhiễm thêm loại vi trùng tác nhân gây bệnh từ bệnh viện kháng với trị liệu kháng sinh - Bệnh nhân định thở máy không xâm lấn Kết khí máu động mạch có pH < 7,35 PaCO2 > 50 mmHg Lâm sàng biểu thở nhanh, co kéo hô hấp phụ, tỉnh táo dung nạp với máy thở Bệnh nhân có đáp ứng tốt với thở máy BiPAP Kết khí máu động mạch cải thiện chậm bệnh nhân trì thở máy BiPAP ngày Kết khí máu động mạch sau ngày thở máy BiPAP pH 7,48; PaCO2 57,6 mmHg; PaO2 60,5 mmHg Ngày 17 sau nhập viện: - Lâm sàng bệnh nhân cải thiện chậm Mặc dù bệnh nhân không sốt, ho đàm màu sắc không thay đổi so với trước xét nghiệm bạch cầu tăng cao (14800/mm3 tăng lên 24300/mm3) Do đó, bệnh nhân chuyển sang kháng sinh đường tĩnh mạch Cetazidim kết hợp Levofloxacin - Sau đó, kết cấy đàm lần 105 CFU/ml Acinetobacter baumannii kháng với hai kháng sinh sử dụng, nhạy với Amikacin Lúc này, kháng sinh trì cũ dựa tình trạng lâm sàng bệnh nhân cải thiện tốt Acinetobacter baumannii vi khuẩn có chất tự nhiên kháng với hầu hết kháng sinh Có nhiều trường hợp nhiễm đồng thời nhiều loại tác nhân gây bệnh nên việc định lựa chọn kháng sinh theo kết vi sinh cần xem xét nhiều góc độ Nguyên tắc hướng dẫn sử dụng kháng sinh từ kết vi sinh điều trị kháng sinh kinh nghiệm chuẩn điều trị dựa vào kết vi sinh không chuẩn Thời điểm có kết cấy đàm 105 CFU/ml Acinetobacter baumannii, tình trạng lâm sàng bệnh nhân cải thiện hơn, bạch cầu giảm (24300/mm3 giảm 20000/mm3), CRPhs 1,3 mg/dl Có thể Acinetobacter baumannii đàm cấy tạp nhiễm tượng tạo biofilm đường thở Do đó, kháng sinh trì cũ hợp lý bệnh nhân sử dụng thêm Amikacin đường khí dung [Hội Lao Bệnhphổi Việt Nam (2012), “Hướng dẫn xử trí bệnh nhiễm trùng hô hấp không lao”, Nhà xuất Y Học] Điều trị bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định [dựa khuyến cáo GOLD 2013] Mục tiêu điều trị: - Giảm triệu chứng, tăng khả vận động, cải thiện sức khỏe - Ngăn khả tiến triển bệnh, đề phòng đợt cấp, giảm tử vong Điều trị không dùng thuốc: - Ngưng hút thuốc - Phục hồi chức hô hấp: giúp cải thiện khả gắng sức, giảm mức độ khó thở, cải thiện chất lượng sống, giảm số lần nhập viện, giảm lo âu trầm cảm có liên quan đến BPTNMT Thời gian ngắn chương trình phục hồi chức có hiệu tuần Chương trình kéo dài hiệu cao Hiệu giảm kết thúc chương trình, bệnh nhân trì tập luyện nhà tình trạng sức khỏe trì mức phục hồi chức + Chương trình phục hồi chức hô hấp gồm tập vận động, điều chỉnh rối loạn dinh dưỡng giáo dục sức khỏe Trong đó, tập vận động thành phần cốt lõi + Việc tập vận động nên thực lần tuần, buổi tập kéo dài 30 phút có khoảng nghỉ xen kẽ buổi tập Bài tập vận động gồm tập sức bền tập sức Việc phối hợp hai cách tập sức bền sức giúp điều chỉnh rối loạn chức xương bệnh nhân BPTNMT + Tập sức bền gồm tập vận động chi giúp cải thiện khả gắng sức, tập vận động chi giúp giảm bớt khó thở giảm bớt nhu cầu thông khí hoạt động dùng tay, tập vận động hô hấp giúp cải thiện thông khí giảm bớt khó thở + Tập sức gồm sử dụng tạ kháng lực, giúp lực co thể tích khối tốt so với tập sức bền Ở bệnh nhân này, tập sức bền phù hợp Điều trị dùng thuốc: Bệnh nhân bệnhphổitắcnghẽnmạntính giai đoạn IV, nhóm D: điều trị gồm ICS + LABA + LAMA - Các thuốc dãn phế quản có tác dụng cải thiện triệu chứng nâng chất lượng sống cho bệnh nhân Thuốc dãn phế quản tác dụng dài LABA LAMA thuận tiện cho bệnh nhân cần trị liệu thường xuyên trường hợp bệnh nhân Ngoài ra, thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn sử dụng cần khống chế triệu chứng - Thuốc Corticosteroid hít sử dụng liên tục cho bệnh nhân giúp cải thiện chất lượng sống giảm đợt cấp Tuy nhiên, trị liệu không giúp thay đổi tốc độ giảm FEV1 Tiên lượng: - Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy xuất đợt cấp: lớn tuổi, bệnhphổitắcnghẽnmạntính giai đoạn IV, nhóm D, có nhiều đợt cấp năm, tiền sử bệnh nhồi máu tim - Bệnh nhân sau đợt cấp không trở lại mức độ sức khỏe Trong đợt cấp này, bệnh nhân có PaCO2 > 50 mmHg nên tiên lượng tử vong cao [Hội Lao Bệnhphổi Việt Nam (2012), “Hướng dẫn xử trí bệnh nhiễm trùng hô hấp không lao”, Nhà xuất Y Học] Dự phòng: Dự phòng bệnh nhân chủ yếu dự phòng đợt cấp biện pháp: - Giữ ấm, uống đủ nước khoảng 1,5 lít nước ngày - Ngưng hút thuốc - Nhận biết dấu hiệu đợt cấp: tăng khó thở, tăng lượng đàm, đàm đục; biết cách tăng liều thuốc dãn phế quản vào đợt cấp khám bệnh - Sử dụng đúng liều lượng thời gian thuốc ICS + LABA + LAMA ICS có tác dụng giảm số đợt cấp - Roflumilast thuốc ức chế men Phosphodiesterase-4, có hiệu kháng viêmbệnh nhân BPTNMT ổn định, giúp giảm số đợt cấp cải thiện chức hô hấp Thuốc có hiệu kết hợp với ICS thuốc dãn phế quản Liều dùng 500 μg/ ngày Chỉ định Roflumilast trường hợp BPTNMT tắcnghẽn đường dẫn khí mức độ nặng, có nhiều đợt cấp mà không kiểm soát hoàn toàn với thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài - Tiêm ngừa vắc xin cúm hàng năm, vắc xin chống phế cầu năm + Vắc xin ngừa cúm mùa VAXIGRIP ngừa chủng cúm mùa A H3N2, A H1N1 B: giảm đợt cấp nặng tử vong + Vắc xin chống phế cầu PNEUMO 23 ngừa 23 type huyết vi khuẩn Streptoccus pneumonia tác nhân gây viêmphổi cộng đồng thường gặp - Kháng sinh ngừa đợt cấp + Kháng sinh nhóm Macrolides có tác dụng làm vi khuẩn sống cộng sinh đường thở có tác dụng kháng viêm đường thở Do làm ngừng vòng xoắn viêm nhiễm trùng bệnh nhân BPTNMT Kháng sinh khuyến cáo Erythromycin 250 mg/ ngày 12 tháng, Azrithromycin 250 mg/ngày 12 tháng [Manoj and Sanjay (2011), “Macrolide therapy for the prevention of acute exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease”, Polskie Archiwum Medycyny Wewnetrznej, 122, 1-2] + Nghiên cứu Moxifloxacin liều 400 mg/ngày ngày, lặp lại sau tuần, tổng cộng lần thực nhằm đánh giá hiệu dự phòng đợt cấp Kết cho thấy điều trị dự phòng Moxifloxacin làm giảm ý nghĩa số đợt cấp [S Sethi cs (2010), “Pulsed moxifloxacin for the prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial, Respiratory Research, 11, 1-10] ... lâm sàng có bù hô hấp cấp bệnh nhân suy hô hấp mạn, triệu chứng tắc nghẽn phế quản ran nổ phổi phải Dựa vào lâm sàng nghĩ đến bệnh: Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Viêm phổi cộng đồng/ BPTNMT... phải, Hct 46 ,5% Điện tâm đồ lúc nhập viện Chẩn đoán điều trị viêm phổi bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Lúc nhập viện: - Bệnh nhân nhập viện khó thở, trước tuần không nằm bệnh viện... rung giảm hai bên phổi Chẩn đoán lâm sàng: Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng/ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn IV, nhóm D Diễn tiến bệnh trình điều trị tại bệnh viện, cận lâm sàng điều