Bệnh án viêm phổi ở bệnh nhân 80 tuổi ts cao huyết áp

TRÌNH BỆNH ÁN : Một Trường Hợp Viêm Phổi Bác sĩ Nguyễn văn Đích Bệnh án Bà NTT 80 tuổi, có tiền cao áp huyết, viêm phế quản mãn thường khạc đàm buổi sáng khó thở gắng sức, điều trị ổn thuốc hạ áp dãn phế quản Ngày 30 Tết, thân nhân thấy bà mệt khác thường, thở nhanh, ho, sốt nhẹ, nên chở bà đến cấp cứu Bệnh nhân gầy ốm, nhiệt độ 38 độ C, mạch 120/p, áp huyết 90/60, thở 28/p, độ bão hòa oxy 87%, phổi có ran nổ đáy trái, bạch cầu tăng, X quang có thâm nhiễm đáy trái Bệnh nhân nhập viện, thở oxy, truyền dịch, cấy máu, tiêm truyền tĩnh mạch Ceftriaxone 1gm 12 Levaquin 500mg 24 Một ngày sau nhập viện, nhiệt độ 37 độ, thở 20/p mạch 111/p, áp huyết 105/65, cấy máu mọc cầu khuẩn Gram dương phân lập phế cầu khuẩn kháng penicillin, bệnh nhân lo sợ, hai tay run rẩy, nói miệng không mạch lạc, từ chuyện sang chuyện khác, thấy có mèo nằm giường, gỡ dây truyền dịch, định đòi Để đặt lại đường truyền dịch, bà tiêm 2mg lorazepam tĩnh mạch Lần bà ngủ đêm yên tĩnh sáng hôm sau lại kích động trước, sinh hiệu ổn, không sốt độ bão hòa oxy 91%, ăn uống được, bà tiêm ngừa viêm phổi phế cầu khuẩn sau thân nhân ký cam kết xin đem để uống kháng sinh nhà Bệnh nhân tái khám sau ngày, tỉnh táo, tinh thần sinh hiệu ổn, ran nổ đáy phổi trái, tiếp tục uống levaquin 750 mg/ngày cho đủ liệu trình Bàn luận - Bệnh nhân bị viêm phổi mắc cộng đồng Ta phân biệt viêm phổi mắc cộng đồng viêm phổi mắc bệnh viện có nguyên nhân dự hậu khác Gần lại có lọai thứ viêm phổi mắc nhà săn sóc người già tàn tật Viêm phổi đứng thứ số nguyên nhân gây tử vong Trong tỉ lệ nhập viện chung không tăng, tỉ lệ nhập viện viêm phổi người 65 tuổi tăng bệnh kết hợp tiểu đường suy tim, nghẹt phổi tăng Nhân trường hợp ta xem lại số vấn đề Chẩn đoán Chẩn đoán dựa vào lâm sàng phim phổi, chẩn đoán viêm phổi mà X quang Các xét nghiệm thử đàm, cấy đàm cấy máu có người cho không cần thiết, hiệu kinh tế cấy phế cầu khuẩn nhạy với penicillin, nhiều bác sĩ dùng kháng sinh thuộc hệ bệnh nhân nhập viện cần cấy đàm cấy máu để xác định chẩn đoán sinh học hướng dẫn việc dùng kháng sinh 2 Điều trị ngoại trú hay nội trú? Viêm phổi có mức độ nặng nhẹ khác nhau, người trẻ có dự hậu tốt người lớn tuổi nhiều bệnh kết hợp có tỉ lệ tử vong cao Hội Bệnh Nhiễm hội Bệnh Lồng Ngực Hoa kỳ đưa số PSI (Pneumonia Severity Index) xếp loại bệnh nhân để giúp định điều trị ngoại trú hay nội trú Chỉ số PSI dựa vào 20 thông số lâm sàng cận lâm sàng chứng tỏ có giá trị phức tạp khó áp dụng Chỉ số CURB-65 Anh quốc dễ dùng xác CURB-65 dựa vào yếu tố, yếu tô điểm: * Confusion (lẫn lộn) định hướng người, địa điểm, thời gian, * Urea, urê huyết 20mg/dl, * Respiratory rate nhịp thở 30/p, * Blood pressure, áp huyết tâm thu 90mmHg tâm trương 60mmHg * Trên 65 tuổi Có thể thay CURB-65 CRB-65 thử urê huyết phòng khám Các bệnh nhân có số từ 0-1 có nguy trầm nên điều trị ngoại trú, bệnh nhân có số cần nhập viện, bệnh nhân có số trở lên cần vào săn sóc tích cực -3 Lựa chọn kháng sinh Điều trị viêm phổi mắc cộng đồng dựa vào thực nghiệm, đa số phế cầu khuẩn tỉ lệ kháng penicillin ngày tăng Các trường hợp điều trị ngọai trú không cần thử đàm cấy máu, bắt đầu macrolide fluoroquinolone uống Các trường hợp điều trị khoa tổng quát kết hợp ceftriaxone cefotaxime (TM) với azithromycin (TM) điều trị đơn levofloxacin 750mg/ngày moxifloxacin 400mg/ngày tĩnh mạch uống Các trường hợp nhập khoa săn sóc tích cực cần kết hợp kháng sinh chống phế cầu khuẩn mạnh (ceftriaxone 2g/ngày cefotaxime 2g/8 giờ) với macrolide (azithromycin 500mg/ngày) fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin 750mg/ngày moxifloxacin 400mg/ngày) Các bệnh nhân bị bệnh nghẹt phổi mãn dùng corticoid lâu ngày có khả nhiễm Pseudomonas aeruginosa vi khuẩn đề kháng khác nên cần kết hợp beta lactam với fluorofloxacin piperacillin-tazobactam imipenem ceftazidime với ciprofloxacin fluorofloxacin Fluorofloxacin uống, liều levoquin uống tương đương với liều tĩnh mạch liều ciprofloxacin uống 750mg lần/ngày Nếu bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin cộng đồng cần dùng vancomyycin linezolid Thời gian bắt đầu kháng sinh Một nghiên cứu cho thấy thời gian từ lúc nhập viện đến lúc bắt đầu kháng sinh giảm tỉ lệ tử vong ngày điều trị thời gian dùng tiêu chuẩn để đánh giá chất lượng điều trị Kinh nghệm cho thấy thời gian ngắn lại khiến cho bác sĩ cấp cứu dùng kháng sinh cách rộng rãi chưa có chẩn đoán viêm phổi xác, thời gian nới rộng Đáp ứng với điều trị Nếu kháng sinh thích hợp, bệnh nhân có chuyển biến 48-72 Trong trường hợp dấu sinh tồn cải thiện, bệnh nhân hết ho ngày, hết ran sau tuần, đa số vài triệu chứng liên hệ với viêm phổi sau 30 ngày mệt, khó thở, đau ngực Sang thương X quang tồn tuần người trẻ đến 12 tuần người lớn tuổi có bệnh phổi Các bệnh nhân không chuyển biến 72 (tiếp tục sốt, thở nhanh, mạch nhanh ) coi không đáp ứng Không đáp ứng bệnh nhân vi khuẩn Yếu tố liên hệ vói bệnh nhân ung thư, viêm phổi hít, bệnh thần kinh, không đáp ứng với thuốc vi khuẩn kháng thuốc, vi khuẩn legionella, pneumocytis jirovecii (tên cũ P carinii) lao biến chứng nhiễm trùng áp xe, mủ màng phổi, bội nhiễm - Bệnh nhân viêm phổi nhập viện thường điều trị kháng sinh tiêm truyền TM (thông thường ngày), lâm sàng huyết động học ổn định, ăn uống chuyển sang dạng uống để tiếp tục liệu trình 10 ngày không cần giữ bệnh nhân lại bệnh viện để theo dõi ổn định -7 Không cần thiết phải theo dõi X quang bệnh nhân viêm phổi mắc cộng đồng đáp ứng với điều trị nhiên cần kiểm tra phim phổi sau 7-12 tuần bệnh nhân 40 tuổi có hút thuốc để đề phòng bệnh phổi kết hợp ung thư - Cần chủng ngừa phế cầu trùng viện nhiễm phế cầu khuẩn bệnh nhân miễn dịch với lọai phế cầu khuẩn mà không miễn dịch với lọai khác Các người 65 tuổi người từ đến 64 tuổi có bệnh mãn tính, giảm miễn dịch, có nhiều nguy nhiễm phế cầu khuẩn cần chủng ngừa Đa số cần chủng liều Các người chủng ngừa trước 65 tuổi cần liều thứ hai đến 65 sau năm Thuốc chủng có hiệu chưa áp dụng phổ biến - Vấn đề người lớn tuổi nhập viện Những người lớn tuổi nhập viện dễ bị lẫn lộn sảng họ bị suy giảm tri thức từ trước Bà NTT sang Mỹ 15 năm nhà, sinh họat với cháu, nói tiếng Việt, ăn cơm Việt nam Chồng bà 86 tuổi chết bệnh viện tai biến mạch não Nay phải vào bệnh viện, thấy người lạ, không nói ngôn ngữ, bà sợ Bà không ăn được, không ngủ được, sợ thử máu, có lúc thấy máu chẩy ngược lên dây truyền dịch bà tưởng “người ta hút hết máu” nên lo sợ đòi Tình trạng lẫn lộn sảng bệnh nhân lớn tuổi bệnh viện thường xảy ra, gây nhiều biến chứng tăng chi phí điều trị Sảng nhiều nguyên nhân: bệnh bản, định hướng, tác dụng phụ thuốc, thiếu ngủ, rối lọan nước điện giải, bất động Cách điều trị tốt loại bỏ yếu tố gây lẫn lộn sảng, tạo môi trường yên tĩnh, cần tái định hướng bệnh nhân thời gian địa điểm, cho biết việc làm, tránh thay đổi nhân viên phục vụ, cần có mặt thân nhân để bệnh nhân không cảm thấy xa lạ, lọai bỏ thuốc gây sảng, bù đủ nước điện giải, thở oxy, tránh cột bệnh nhân trừ số trường hợp bắt buộc đặt nội khí quản, ống hút dịch vị, tránh dùng thuốc, trường hợp bắt buộc nên chọn thuốc chống cuồng thần loại haloperidol uống tiêm bắp, benzodiazepine thuốc đứng hàng thứ hai gây phản ứng nghịch kích động, suy hô hấp buồn ngủ, làm tăng triệu chứng Các xử trí để ngăn ngừa điều trị sảng tiêu chuẩn để đánh giá chất lượng phục vụ bệnh viện ... đáy phổi trái, tiếp tục uống levaquin 750 mg/ngày cho đủ liệu trình Bàn luận - Bệnh nhân bị viêm phổi mắc cộng đồng Ta phân biệt viêm phổi mắc cộng đồng viêm phổi mắc bệnh viện có nguyên nhân. .. giữ bệnh nhân lại bệnh viện để theo dõi ổn định -7 Không cần thiết phải theo dõi X quang bệnh nhân viêm phổi mắc cộng đồng áp ứng với điều trị nhiên cần kiểm tra phim phổi sau 7-12 tuần bệnh nhân. .. ) coi không áp ứng Không áp ứng bệnh nhân vi khuẩn Yếu tố liên hệ vói bệnh nhân ung thư, viêm phổi hít, bệnh thần kinh, không áp ứng với thuốc vi khuẩn kháng thuốc, vi khuẩn legionella, pneumocytis