Nhiễm viêm gan siêu vi c ở bệnh nhân HIVAIDS

NHIỄM VIÊM GAN SIÊU VI C Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI CÁC PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Nguyễn Khổng Tường Minh Đông Thị Hoài Tâm NỘI DUNG MỞ ĐẦU - ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT LUẬN MỞ ĐẦU - ĐẶT VẤN ĐỀ • Tình hình đồng nhiễm HIV-HCV:  Vùng châu Á – Thái Bình Dương 3:  Singapore 3,8%; Hồng Kông 8,0%, Nepal 42,6%  Campuchia 5,5%; Myanmar 5,3%; Thái Lan 5,1%;  Việt Nam:  BV BNĐ TW : 41,84%  BV BNĐ TPHCM : 49,7% • Hậu đồng nhiễm HIV-HCV:     Gia tăng nồng độ HCV RNA Tăng tốc độ tiến triển bệnh gan Tăng tỉ lệ tử vong bệnh gan Ở BN nhiễm HIV Phức tạp vấn đề điều trị HCV, HIV Tăng nguy độc gan thuốc Kanxay Vernavong (2011), Luận văn Thạc sĩ Y học ĐH Y Hà Nội P.V.Thọ cs (2010), Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 14, pp.467 M.Martinello cs (2016)., AIDS Rev, 18 (2), pp 68 – 80 • Đa số nhiễm HCV diễn biến mãn tính, # 15-40% tự đào thải HCV • Thải trừ HCV tự nhiên BN không nhiễm HIV: • Một số tỉ lệ thải trừ HCV tự nhiên:  Cox cs (2005): 32,2%1  Wang cs (2007): 18%2  Grebely cs (2014): 25%3 • Các yếu tố liên quan: Giới tính nữ 2,3,4 HCV genotype non-1b 3,5 Đồng nhiễm HBV 4 Kiểu gen IL 28B CC 3,4 Nồng độ HCV RNA Cox cs (2005), Clin Infect Dis, 40 (7), pp 951 – Wang cs (2007), J Infect Dis, 196 (10), pp 1474 – 82 Grebely cs (2014), Hepatology, 59 (1), pp 109 – 20 Fei Kong cs (2014), BioMed Research International, pp Y.K Cho cs (2014), Clin Mol Hepatol, 20 (4), pp 368 - 75 • Ở BN đồng nhiễm HIV-HCV, tỉ lệ tự thải trừ HCV chưa biết rõ • Ở đối tượng nhiễm HIV, số lượng CD4, tải lượng HIV RNA, bệnh lý NTCH vấn đề điều trị ARV có ảnh hưởng đến việc tự thải trừ HCV hay không? → Tìm hiểu tình trạng nhiễm VG C bn HIV/AIDS đến khám PK ngọai trú TP HCM MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU • Mục tiêu tổng quát: Mô tả đặc điểm nhiễm HCV BN đồng nhiễm HIV/HCV • Mục tiêu chuyên biệt:  Mô tả dịch tễ, LS CLS BN đồng nhiễm HIV-HCV  Xác định tỉ lệ tự thải trừ HCV thời điểm BN vào NC  Mô tả số yếu tố liên quan đến khả tự thải trừ HCV ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Thiết kế: Mô tả cắt ngang • Địa điểm: Phòng khám ngoại trú HIV BV Bệnh Nhiệt Đới, quận Bình Tân, quận huyện Bình Chánh • Thời gian: 03/2015 - 05/2016 • Dân số NC: BN đồng nhiễm HIV-HCV điều trị theo chương trình phối hợp BV BNĐ CDC (chương trình hỗ trợ XN tải lượng virus) • Tiêu chuẩn chọn: BN > 15 tuổi, chẩn đoán nhiễm HIV, có anti-HCV (+), chưa điều trị HCV • Tiêu chuẩn loại trừ: kết HCV RNA TÌNH TRẠNG NHIỄM HIV VÀ BỆNH NỀN Bảng 3: Phân bố số lượng tế bào TCD4 tải lượng HIV RNA (n = 159) Đặc điểm Tần số (n) Tỉ lệ (%) TCD4 < 200 TB/mm3 90 56,6 TCD4 = 200 – 349 TB/mm3 44 27,7 114 71,7 Trung vị (IQR): 140 (36 – 309) Thấp nhất: Cao nhất: 1071 HIV RNA > 1000 cps/ml Trung vị (IQR): 6,4x104 (129 - 2,95x105) Thấp nhất: Cao nhất: 1,31x107 TÌNH TRẠNG NHIỄM HIV VÀ BỆNH NỀN Bảng 4: Đặc điểm bệnh kèm theo (n = 159) Đặc điểm Tần số (n) Tỉ lệ (%) 59 37,1 Có đồng nhiễm HBV HBV DNA > 105 ( n = 59) Có uống rượu 21 101 35,6 63,5 Ít nguy VG rượu 70 69,3 Nguy cao VG rượu 31 30,7 Kanxay Vernavong (2011): Đồng nhiễm HBV: 15,5% P.V.Thọ cs (2011): Đồng nhiễm HBV: 18% Zhou YH cs (2012): Đồng nhiễm HBV: 27,8% Soriano cs (2013): Đồng nhiễm HBV: 7% Fei Kong cs (2014): Uống rượu: 32,4% Piasecki cs (2004): Uống rượu: 80,2% CÁC XÉT NGHIỆM VỀ CHUYỂN HOÁ Bảng 5: Trị số xét nghiệm sinh hoá ban đầu (n = 159) Đặc điểm Tăng AST (> 40) Tần số (n) Tỉ lệ (%) 70 44,0 66 41,5 Trung vị (IQR): 39 (29 – 59) Tăng ALT (> 40) Trung vị (IQR): 35 (22 – 54) Đường huyết < mmol/l 153 96,2 Triglycerid  1,7 mmol/l 94 59,1 Cholesterol  5,2 mmol/l 143 89,9 Bedimo cs (2006): đồng nhiễm HIV-HCV liên quan với việc giảm nguy tăng cholesterol máu (9,9% so với 24,8%; RR = 0,333, KTC 95% = 0,158 – 0,699; p < 0,001) tình trạng tăng triglycerid máu (48,4% so với 60,3%; RR = 0,616; KTC 95% = 0,382 – 0,994; p = 0,031) Hình 1: Mức độ xơ hóa Gan tính theo điểm APRI (N = 159) 13 (8,2%) F4 12 (7,5%) F2–3 134 (84,3%) F0–1 20 40 60 80 100 120 Số ca 140 160 Bảng 6: TỈ LỆ TỰ THẢI TRỪ HCV LÚC ĐẦU (N = 159) HCV RNA (IU/ml) Số ca Tỉ lệ (%) Dương tính 108 67,9 Âm tính 51 32,1 Trung vị (IQR): 4,47x106 (1,08x106 – 1,17x107) Thấp nhất: 48 Cao nhất: 6,9x107 Trung vị HCV RNA: N.T.Tam cs (2016): 6,19x1010 IU/ml Matthews-Greer cs (2001): 5,9x106 IU/ml Tỉ lệ thải trừ HCV tự nhiên: Fei Kong cs (2014): 22,4% Soriano cs (2008): 25% Các yếu tố liên quan đến thải trừ HCV tự nhiên bn đồng nhiễm HIV-HCV ?     Lây nhiễm HCV qua đường tiêm chích tự thải trừ 1,2 Đồng nhiễm HBV làm tăng tự thải trừ 1,3,4 Nữ giới: tình trạng thải trừ nhiều nam Giai đoạn nặng HIV điều trị HIV: không liên quan Soriano cs (2008), J Infect Dis, 198 (9), pp 1337 – 44 Mehta cs (2002), Lancet, 359 (9316), pp 1478 - 83 Clausen cs (2011), Scand J Infect Dis, 43 (10), pp 798 – 803 Filippini cs (2007), J Med Virol, 79 (11), pp 1679 - 85 Bảng : Ảnh hưởng đặc điểm dân số việc thải trừ HCV tự nhiên (n = 159) Đặc điểm Thải trừ HCV tự nhiên p Có (N=51) Không (N=108) n (%) n (%) 33 34 0,30 Nữ (38,5) (61,5) 0,76 < 23 46 (31,7) 99 (68,3) 0,77 TCMT 40 (32,0) 85 (68,0) QHTD 14 (31,1) 31 (68,9) Uống rượu Có 33 (32,7) 68 (67,3) 0,83 Đồng nhiễm HBV Có 32 (54,2) 27 (45,8) 0,000 Bệnh NTCH Có 20 (30,8) 45 (69,2) 0,77 Tuổi (Trung vị) Giới tính BMI Đường lây 0,91 Bảng 8: Ảnh hưởng XN sinh hoá, số lượng tế bào TCD4 mức độ xơ hoá gan việc thải trừ HCV tự nhiên (n = 159) Đặc điểm Thải trừ HCV tự nhiên p Có (N=51) Không (N=108) n (%) n (%) 0,007 HIV RNA (cps/ml) > DNA HBV: Ổn định TB, RNA HCV bào tương  dễ suy thoái Sự chép HBV vượt HCV  HCV dễ bị đào thải 0,18 Bảng 10 : Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến thải trừ HCV tự nhiên Đặc điểm p OR (KTC 95%) Có đồng nhiễm HBV 0,00 4,66 (2,0-10,7) HBV DNA > 105 cps/ml 0,43 0,64 (0,21-1,97) AST  40 U/L 0,01 2,67 (1,21-5,89) Fei Kong cs (2014): OR = 5,51; KTC 95% 2,43 – 12,52 Soriano cs (2008): aOR = 2,91; KTC 95% 1,94 – 4,38 KẾT LUẬN - HẠN CHẾ KẾT LUẬN Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng bn đồng nhiễm HIV-HCV: • Nam: > 90%; 40 tuổi: 89% • 78,6% : tiêm chích ma túy • GĐLS III IV: 39%; có NTCH: > 40%, trung vị CD4 thấp: 140/mm3 (IQR: 36-309) HIV RNA cao (71,7% 103 cps/ml, trung vị: 6,4 x 104 cps/ml) • Đồng nhiễm với viêm gan B: 37% • 70% BN có HCV RNA với trung vị cao: 4,5 x 106 IU/ml (IQR:1,08 x 106- 1,17 x 107) • Tính theo điềm APRI : F4: 8%; F0-1: 84,3% KẾT LUẬN Tỉ lệ thải trừ HCV tự nhiên: Lúc vào NC: 51 ca (32,1%) Các yếu tố liên quan đến thải trừ HCV tự nhiên: Qua phân tích đa biến, có yếu tố:  Đồng nhiễm HBV làm tăng khả thải trừ HCV tự nhiên (54,2% so với 19%; OR = 4,66; KTC 95% 2,0 – 10,7, p = 0,00)  Nhóm BN không tăng AST có tỉ lệ thải trừ HCV cao nhóm có tăng AST (40,4% so với 21,4%; OR = 2,67; KTC 95% = 1,21 – 5,89; p = 0,01) HẠN CHẾ • TKNC không cho phép so sánh dân số đồng nhiễm HIV-HCV với dân số nhiễm HCV đơn việc đánh giá trình thải trừ HCV tự nhiên • Không khảo sát genotype siêu vi HCV, kiểu gen IL28B để tìm hiểu mối liên quan yếu tố với thải trừ HCV tự nhiên • Cỡ mẫu nhỏ, thời gian NC ngắn, số lượng bệnh nhân hợp tác tham gia làm fibroscan chưa nhiều  ảnh hưởng phần đến kết XIN TRÂN TRỌNG CÁM ƠN • Các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu • Sự hỗ trợ anh/chị nhân viên phòng khám ngoại trú HIV • ThBs Võ Minh Quang hỗ trợ lớn trình em làm luận văn • Sự hỗ trợ kinh phí làm XN BV Bệnh Nhiệt Đới • Sự hướng dẫn tận tình anh chị đồng nghiệp ... vong bệnh gan Ở BN nhiễm HIV Ph c tạp vấn đề điều trị HCV, HIV Tăng nguy đ c gan thu c Kanxay Vernavong (2011), Luận văn Th c sĩ Y h c ĐH Y Hà Nội P.V.Thọ cs (2010), Tạp chí Y h c thành phố Hồ Chí... ARV c ảnh hưởng đến vi c tự thải trừ HCV hay không? → Tìm hiểu tình trạng nhiễm VG C bn HIV/AIDS đến khám PK ngọai trú TP HCM M C TIÊU NGHIÊN C U • M c tiêu tổng quát: Mô tả đ c điểm nhiễm HCV... điều trị theo chương trình phối hợp BV BNĐ CDC (chương trình hỗ trợ XN tải lượng virus) • Tiêu chuẩn chọn: BN > 15 tuổi, chẩn đoán nhiễm HIV, c anti-HCV (+), chưa điều trị HCV • Tiêu chuẩn loại