Tràn dịch màng phổi Y6

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ThS BS Nguyễn Huy Dũng MỤC TIÊU: Nhận biết trường hợp viêm màng phổi biết bước tiến hành chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân viêm màng phổi Phân biệt tràn dịch màng phổi dịch thấm, tràn dịch màng phổi dịch tiết Nêu nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi dịch thấm, tràn dịch màng phổi dịch tiết Khoang màng phổi khoang ảo, kín, cấu tạo hai màng phổi liên tục nhau: - Lá thành: Nằm ngoài, lót thành ngực, hoành mặt trung thất - Lá tạng: Nằm phủ bọc phổi, ăn liền vào rãnh liên thùy Bình thường khoang màng phổi chứa lớp dịch mỏng khoảng vài ml dịch nhầy giúp hai trơn trợt lên dễ dàng A.VIÊM MÀNG PHỔI: Nhiều bệnh hệ thống có biểu màng phổi, dựa vào liệu thu nhập tìm nguyên nhân bệnh lý màng phổi mà người ta chẩn đoán xác định bệnh hệ thống Tuy nhiên, bệnh hệ thống gặp, mà đa phần viêm màng phổi ung thư, nhiễm trùng tim, chúng chiếm đến 90% trường hợp viêm màng phổi Triệu chứng lâm sàng: Viêm màng phổi cấp tính bán cấp tính: Thường gặp nhất, viêm màng phổi xảy nhanh, vòng 24 – 48 giờ; sốt cao 38,5-39oc với dấu hiệu nhiễm trùng thông thường; đau gần định, đau lan lên vai, lên cổ lan xuống phần thắt lưng; đau tăng hít sâu, ho; Ho khan, tăng thay đổi tư thế; Thở nông; Khó thở tỷ lệ thuận với mức độ đau lượng dịch có khoang màng phổi Đa phần trường hợp viêm màng phổi nguyên nhân nhiễm trùng Viêm màng phổi có diễn tiến từ từ: Là viêm màng phổi xảy nhiều ngày nhiều tuần; Sốt gặp khó thở, gầy sụt cân, suy nhược thể ngày nặng dần lên: thường viêm màng phổi tim ung thư Trong trường hợp ung thư trung biểu mô màng phổi (mésothéliome), tổng trạng bệnh nhân tốt thời gian dài dấu chứng đau ngực từ đầu chiếm 15-20% trường hợp Khám lâm sàng: So sánh bên - Nhìn: Nửa lồng ngực tương ứng di động, căng phồng tràn dịch màng phổi lượng nhiều - Sờ: Giảm rung - Gõ: Đục vùng thấp - Nghe: Âm phế bào giảm mất, tiếng cọ màng phổi nghe giai đoạn đầu viêm màng phổi sau dịch rút Hình ảnh học: Dịch tích tụ phần thấp lồng ngực, làm xẹp hạ thấp hoành xuống dưới, đẩy phổi lên phía và, lượng dịch nhiều, làm dãn rộng khoảng liên sườn đẩy trung thất phía đối bên X quang lồng ngực: Trên phim X quang lồng ngực thẳng có hình ảnh mờ đồng nhất, vùng thấp, mật độ nước, lấp góc sườn hoành, giới hạn lõm phía trong, kéo dài phía nách, lượng dịch nhiều, làm dãn rộng khoảng liên sườn đẩy trung thất phía đối bên, làm đảo ngược hoành Trên phim X quang lồng ngực nghiêng, biểu dấu hiệu Silhouette xoá bóng hoành bên tổn thương Siêu âm lồng ngực: Nếu lượng dịch có khoang màng phổi, xét nghiệm cho phép hướng dẫn chọc dò dịch khoang màng phổi; cho phép xác định vị trí xác đường cong bình thường hay bị đảo ngược hoành Chụp cắt lớp có xử lý điện toán: Scanner cung cấp liệu xác: đậm độ nước bóng mờ, vị trí dịch thay đổi theo tư nằm bệnh nhân; Khảo sát nhu mô phổi, thường xẹp phần phổi phía bên bị tràn dịch Chụp Scanner lồng ngực sau chọc tháo hết hoàn toàn dịch màng phổi thu thông tin quan trọng giúp ích cho chẩn đoán, là: Phát tổn thương xâm lấn màng phổi thành, rảnh liên thùy, màng phổi trung thất trường hợp mésothéliome; phát tổn thương ung thư phế quản phổi, hạch rốn phổi hạch trung thất, lao phổi, thâm nhiễm phổi; Phát tổn thương phổi tụy, thận, thượng thận vị trí ung thư phổi nguyên phát thứ phát Chọc dò màng phổi phân tích kết dịch màng phổi: Chọc dò dịch khoang màng phổi viên đá tảng đặt móng cho việc chẩn đoán, cần làm thường quy trường hợp tràn dịch màng phổi, cần làm với cẩn trọng để lấy dịch khoang màng phổi không bị tai biến Màu sắc dịch màng phổi, xét nghiệm sinh hoá dịch màng phổi: Luôn ý đến màu sắc mùi dịch màng phổi Nếu dịch màng phổi có mùi hôi thối, bệnh nhân có viêm màng phổi vi trùng, thường vi trùng kỵ khí Nếu dịch màng phổi có mùi giống mùi nước tiểu, có khả tràn nước tiểu khoang màng phổi, chẩn đoán xác định Creatinine dịch màng phổi lớn Creatinine huyết Nếu dịch màng phổi đỏ máu, nên làm đồng thời dung tích hồng cầu dịch màng phổi máu ngoại vi Nếu tỷ số dung tích hồng cầu dịch màng phổi/ dung tích hồng cầu máu ngoại vi >50%, bệnh nhân có tràn máu màng phổi bác sĩ cần xem xét đặt ống dẫn lưu màng phổi Nếu dung tích hồng cầu dịch màng phổi 1%, phần lớn tràn dịch màng phổi bệnh lý ác tính màng phổi, thuyên tắc phổi, hay tràn dịch màng phổi chấn thương Nguyên nhân thường gặp khác tràn dịch màng phổi dịch đỏ tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi hay sau chấn thương Lao màng phổi tràn dịch màng phổi dịch thấm nguyên nhân không thường gặp tràn dịch màng phổi dịch đỏ Nên xem xét lớp bề mặt dịch màng phổi, dịch màng phổi đục, trắng đục sữa, hay đỏ máu Nếu dịch màng phổi đục chọc dò trở nên sau quay ly tâm, màu đục tạo tế bào hay mảnh vụn dịch màng phổi Nếu màu đục dịch màng phổi tồn sau quay ly tâm, nhiều khả bệnh nhân bị tràn dịch dưỡng trấp hay giống dưỡng trấp màng phổi Hai thực thể bệnh lý phân biệt nhờ hỏi bệnh sử, xét nghiệm cặn lắng tìm tinh thể Cholesterol, phân tích Lipid lớp bề mặt dịch màng phổi Nếu tràn dưỡng trấp màng phổi, trình bệnh phải cấp tính, dày bề mặt màng phổi, không tìm thấy tinh thể Cholesterol cặn lắng dịch màng phổi, lượng Triglyceride dịch màng phổi luôn lớn 110 mg/dL Nếu bệnh nhân bị tràn dịch giống dưỡng trấp màng phổi, trình bệnh phải mạn tính, dày bề mặt màng phổi, tìm thấy tinh thể Cholesterol cặn lắng dịch màng phổi, lượng Triglyceride dịch màng phổi không cao, Cholesterol dịch màng phổi lớn 200 mg/dL Sự diện acide hyaluronique >15 mg/l tràn mủ, gợi ý đến bệnh mésothéliome ác tính lan tỏa Sự tăng đáng kể Amylase dịch màng phổi (>1000 đơn vị) tăng Lipase dịch màng phổi đặc trưng cho viêm màng phổi thứ phát sau viêm tụy cấp tính mạn tính (nang giả tụy) Định lượng adénosine désaminase đề nghị sử dụng chẩn đoán viêm màng phổi lao giá trị thực tế hạn chế Chất đánh dấu khối u màng phổi: Là xét nghiệm đắt tiền có độ nhạy độ chuyên biệt thấp, thực tế có giá trị chẩn đoán loại trừ Giảm Glucose dịch màng phổi gặp tràn dịch màng phổi lao số trường hợp viêm đa khớp dạng thấp Tăng tế bào Lympho dịch màng phổi không định không đặc hiệu: gặp tràn dịch màng phổi lao lẫn ung thư Tăng bạch cầu toan dịch màng phổi không đặc hiệu cho nguyên nhân nào, thường gặp tràn dịch màng phổi dịch đỏ Tăng bạch cầu đa nhân trung tính không thoái hóa thoái hóa đặc trưng cho tràn mủ màng phổi tràn dịch màng phổi dạng mủ Phân biệt dịch thấm dịch tiết tràn dịch màng phổi: Chọc dò dịch màng phổi nên thực hầu hết bệnh nhân có tràn dịch màng phổi tự do, có chiều cao tụ dịch lớn 10 mm phim X quang chụp tư nằm nghiêng Nếu bệnh nhân có suy tim sung huyết rõ ràng, chọc dò dịch màng phổi xem xét thực sau điều trị suy tim thất bại Tuy nhiên, bệnh nhân có sốt hay đau ngực kiểu màng phổi hay tràn dịch màng phổi bên không đồng thể tích, nên nhanh chóng thực chọc dò dịch màng phổi Câu hỏi nên trả lời sau chọc dò dịch màng phổi bệnh nhân có tràn dịch màng phổi dịch thấm hay dịch tiết Theo định nghĩa, tràn dịch màng phổi dịch thấm xảy có thay đổi yếu tố toàn thân ảnh hưởng đến hình thành hấp thu dịch màng phổi, làm tích tụ dịch khoang màng phổi Dịch bắt nguồn từ phổi, màng phổi, khoang phúc mạc Tính thấm mao mạch protein bình thường vùng mà dịch tạo Ngược lại, tràn dịch màng phổi dịch tiết xảy có thay đổi bề mặt màng phổi hay mao mạch vùng dịch tạo Lý cần phân biệt tràn dịch màng phổi dịch tiết hay dịch thấm tràn dịch màng phổi dịch thấm, không cần thiết thực thủ thuật chẩn đoán thêm nữa, nhanh chóng điều trị bệnh nguyên suy tim sung huyết, xơ gan, hay hội chứng thận hư Ngược lại, tràn dịch màng phổi dịch tiết, cần tiến hành thực thủ thuật xâm lấn để chẩn đoán xác định nguyên Tiêu chuẩn kinh điển chẩn đoán tràn dịch màng phổi dịch tiết protein dịch màng phổi >30 g/l, tràn dịch màng phổi dịch thấm protein dịch màng phổi 0,5; (2) LDH dịch màng phổi / LDH huyết >0,6; (3) LDH dịch màng phổi > 2/3 giới hạn bình thường cao LDH huyết (luôn lấy ngưỡng giới hạn dịch màng phổi 200 IU/L) Tràn dịch màng phổi dịch tiết bệnh nhân có tiêu chuẩn Nếu bệnh nhân tiêu chuẩn tiêu chuẩn nêu trên, nhiều khả bệnh nhân có tràn dịch màng phổi dịch thấm, không cần để ý đến vấn đề chẩn đoán tổn thương màng phổi điều trị bệnh lý nguyên suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư, … Thỉnh thoảng, tiêu chuẩn nêu làm nhận diện sai tràn dịch màng phổi dịch thấm tràn dịch màng phổi dịch tiết, bệnh nhân dường có tình trạng lâm sàng tràn dịch màng phổi dịch thấm, kết dịch màng phổi có tiêu chuẩn tràn dịch màng phổi dịch tiết, VD điều trị lợi tiểu bệnh nhân suy tim sung huyết gây cô đặc dịch màng phổi, làm dịch màng phổi có đặc tính dịch tiết Trong trường hợp này, Burgess cộng thấy hiệu albumin huyết trừ Albumin dịch màng phổi lớn 1,2 g/dL bệnh nhân có tràn dịch màng phổi dịch thấm Các xét nghiệm định chẩn đoán xác định: Sinh thiết màng phổi kim Abrams hay kim Castelain hay kim Copecho kết dương tính 70-75% trường hợp tràn dịch màng phổi lao tổn thương trường hợp lan tỏa Trong trường hợp ung thư màng phổi tổn thương khu trú nên kết dương tính thấp (khoảng 50% trường hợp), giai đoạn đầu bệnh Chẩn đoán tế bào học dịch màng phổi: Cho kết dương tính 45-60% trường hợp với độ đặc hiệu cao Tìm BK dịch màng phổi: Soi trực tiếp cho kết dương tính 5-10% trường hợp lao màng phổi, cấy dịch màng phổi cho kết dương tính 20% trường hợp lao màng phổi Cấy định danh vi trùng: môi trường khí kỵ khí, làm kháng sinh đồ trường hợp tràn mủ màng phổi Soi màng phổi: Sau thực xét nghiệm kể trên, có đến 40-50% trường hợp tràn dịch màng phổi không chẩn đoán nguyên, soi màng phổi định thực để chẩn đoán (cho kết dương tính 95% trường hợp) để điều trị: Nó giúp kỹ thuật viên quan sát rõ toàn khoang màng phổi phần trung thất sau rút dịch cho khí vào khoang màng phổi: Khi nhìn rõ tổn thương kỹ thuật viên dùng kìm sinh thiết tổn thương (cho kết dương tính 95% trường hợp), làm dày dính màng phổi nghi ngờ tổn thương ung thư Chẩn đoán nguyên: Viêm màng phổi nguyên nhân nhiễm trùng: 1.1 Viêm màng phổi lao: Viêm màng phổi có xuất biểu đơn độc tổn thương lao phổi kèm (chiếm khoảng 30%), kèm với tổn thương lao phổi 1.1.1 Bệnh sinh: Trực khuẩn Koch đến màng phổi nhiều đường; tiếp cận (tổn thương nhỏ đỉnh phổi, đòn sau sơ nhiễm xâm lấn vào tạng), đường bạch huyết đường máu Cơ chế phản ứng màng phổi: Dựa thực nghiệm: đưa trực khuẩn Koch vào khoang màng phổi gây tràn dịch chuột lang nhiễm trực khuẩn lao trước, có tác giả cho vai trò mẫn lao quan trọng Hiện tượng dị ứng đưa đến giãn mạch thoát tơ huyết - bạch cầu, tạo lập lượng dịch lớn có vi khuẩn Trên thực tế, nhờ sinh thiết màng phổi, người ta chứng minh có xâm lấn trình lao màng phổi 1.1.2 Triệu chứng học: Giai đoạn khởi phát: Thường xuất đột ngột người bề khỏe mạnh, có đau nhói ngực nhiều hay kèm theo sốt Có triệu chứng toàn thân chiếm ưu làm chẩn đoán nhầm với cúm Hoặc ngược lại, bệnh khởi đầu lặng lẽ phát chụp X quang phổi tổng trạng người bệnh dần hay đau ngực lâm râm tăng lên hít vào sâu Giai đoạn toàn phát: Khi dịch hình thành khoang màng phổi, triệu chứng thuyên giảm trừ vài trường hợp có nhiều dịch Bệnh nhân ho khan; Đau ngực cạnh sườn, vùng vú, có trường hợp đau lên vai, lên cổ, có trường hợp đau vùng hạ sườn, vùng thượng vị; Khó thở nhiều hay phụ thuộc lượng dịch thay đổi theo tư người bệnh Triệu chứng toàn thân biểu mức độ khác nhau: Sốt, thường xảy chiều, kín đáo tổng trạng bị suy sụp nhiều: người bệnh xanh xao, mệt mỏi, chán ăn, sụt cân, tiểu Triệu chứng thực thể: Lồng ngực bên có tràn dịch căng phồng, khoang liên sườn giãn rộng, di động rõ rệt hay không tùy theo lượng dịch - Rung giảm - Gõ đục - Nghe: rì rào phế nang thường hẳn Khi bắt đầu viêm, có dịch dịch rút nghe tiếng cọ màng phổi Để đánh giá độ nhiều dịch chiều cao vùng đục dựa tạng chung quanh bị đẩy nhiều hay sang phía bên đối diện Xét nghiệm cận lâm sàng: X quang: Bóng mờ chiếm phần phổi, giới hạn đường Damoiseau (nếu lượng dịch trung bình) Cần đánh giá đẩy tim trung thất, tình trạng phổi bên nhu mô vùng tràn dịch Chọc màng phổi phải làm thường quy bệnh nhân tràn dịch màng phổi Nước rút màu vàng chanh, có lợn cợn tơ huyết Tơ huyết (fibrin) 0,5-1,0 g/L, albumin 30 g/L, Rivalta (+), Lympho bào 80-90% Có thể có hồng cầu, tế bào nội mô tế bào toan Rất tìm thấy trực khuẩn BK dịch màng phổi (15-20%) PCR lao (+) dịch màng phổi có giá trị chẩn đoán Phản ứng IDR lao thường (+), có giá trị chuyển từ (-) sang (+) Nếu có lao phổi kết hợp tìm thấy BK đàm Các xét nghiệm khác: Tốc độ lắng máu tăng cao, số lượng hồng cầu, bạch cầu bạch cầu đa nhân thường bình thường tăng vừa Điện di protein: tăng  globulin, tăng  globulin Soi phế quản: Có thể thấy niêm mạc phế quản viêm nhiễm, phù nề, đỏ Có giá trị chẩn đoán loại trừ Sinh thiết màng phổi kim Abrams hay Castelain cho phép chẩn đoán xác định 70-80% trường hợp Sau hai lần sinh thiết màng phổi kim không cho chẩn đoán xác định, có định soi màng phổi chẩn đoán 1.1.3 Diễn biến tiên lượng: Không điều trị: Dịch rút sau 2-3 tuần, tồn 1-2 tháng, chuyển sang có máu khô dần, chuyển thành mạn tính, đóng kén, chuyển thành máu mủ, dầy dính màng phổi làm hẹp ngực, hạn chế hô hấp Tái phát bên hay bên đối diện năm đầu xuất lao vị trí khác, phổi (25% đến 50% số trường hợp vòng từ đến năm sau) Diễn biến có điều trị: Thuốc kháng lao làm thay đổi nhiều tiên lượng trước mắt lâu dài viêm màng phổi lao Sốt giảm nhanh, tổng trạng lên nhanh, rối loạn chức bớt nhanh dịch rút nhanh Chức thông khí cải thiện hẳn, không để lại di chứng dầy dính màng phổi lâu dài, biến chứng lao phổi tạng khác (4-9%) 1.1.4 Thể lâm sàng theo lượng dịch: Viêm màng phổi lao gây tràn dịch toàn khoang màng phổi: Rối loạn chức rầm rộ: Khó thở, tím tái, tim bị đẩy sang bên đối diện Rất nguy hiểm di chuyển bệnh nhân (có thể ngất chết người) Cần chọc tháo Viêm màng phổi bên hiếm, thường có tổn thương nhu mô phổi Thể khu trú gặp, thường kèm theo tổn thương nhu mô phổi với dày dính từ trước khoang màng phổi Đó viêm màng phổi hoành, viêm màng phổi khu trú nách, đỉnh phổi, viêm màng phổi liên thùy viêm màng phổi trung thất thường phát X quang 1.1.5 Điều trị nhằm diệt khuẩn, hạn chế di chứng chức cải thiện tiên lượng xa (hạn chế nguy phát triển lao quan khác): a Điều trị đặc hiệu chống lao b Trong giai đoạn đầu: - Rút dịch - Nghỉ ngơi, bồi dưỡng c Giai đoạn hết dịch: Vật lý trị liệu hô hấp, tập thở để phục hồi chức hô hấp 1.2 Viêm màng phổi mủ vi trùng: Viêm màng phổi mủ vi trùng tràn dịch màng phổi dịch số lượng bạch cầu đa nhân trung tính chiếm 60% số lượng tế bào dịch màng phổi tràn dịch màng phổi dịch đục mủ rõ ràng Viêm màng phổi mủ vi trùng xảy đơn độc, kèm với viêm phổi áp xe phổi, xảy sau viêm trung thất, áp xe hoành, nhiễm trùng tai mũi họng, nhiễm trùng huyết 1.2.1 Viêm màng phổi mủ tự phát vi trùng: Thường vi trùng Gram (-) vi trùng kỵ khí, tỷ lệ tử vong thấp chủ yếu gắn liền với địa, xảy theo giai đoạn cổ điển sau: - Giai đoạn tiết dịch hay giai đoạn dịch trong: Màng phổi sung huyết nặng, dày màng phổi, chọc dò dịch màng phổi dịch giai đoạn đầu Điều trị kháng sinh mạnh, thích hợp giai đoạn làm cụt đầu viêm màng phổi mủ vi trùng - Giai đoạn tụ mủ: Xuất từ ngày thứ đến ngày thứ 20 bệnh: Đặc trưng lắng fibrine màng phổi, nguồn gốc dày dính tạo vách khoang màng phổi - Giai đoạn kết nang hóa khoang màng phổi: Xuất từ ngày thứ 18 đến ngày thứ 25, kết tăng sinh nguyên bào sợi hai màng phổi Làm dày dính màng phổi gây hạn chế dãn nở phổi 1.2.2 Viêm màng phổi mủ thứ phát sau phẩu thật lồng ngực: Tần suất tăng năm gần đây, tỷ lệ tử vong cao xuất thường xuyên lỗ dò nhiễm trùng bệnh viện Tụ cầu vàng, Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa 1.2.3 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng: - Giai đoạn tràn dịch lan tỏa: thường khởi đầu đột ngột, với dấu hiệu nhiễm trùng, dấu hiệu toàn thân nặng Khám lâm sàng X quang phổi không đặc hiệu giai đoạn này: Có thể có gõ đục, phim X quang phổi hình ảnh bóng mờ không rõ giống kính mờ Dịch màng phổi dịch tỷ lệ bạch cầu đa nhân cao - Giai đoạn tụ dịch: Triệu chứng lâm sàng X quang gợi ý hơn: Trên phim X quang phổi hình ảnh bóng mờ màng phổi thông thường, bóng mờ hình thoi, bầu dục nằm rãnh gian thùy sau (lợi ích chụp phim nghiêng) Trong giai đoạn khởi đầu, trường hợp tràn dịch khu trú lượng ít, vai trò siêu âm lồng ngực quan trọng để chẩn đoán hướng dẫn vị trí chọc dò Cấy định danh vi trùng dịch màng phổi cho kết dương tính 30% trường hợp Cấy máu cho kết dương tính 13 đến 39% trường hợp Cấy định danh vi trùng mẩu mô sinh thiết màng phổi dịch rửa phế quản phế nang góp phần làm tăng tỷ lệ chẩn đoán xác định vi trùng học 1.2.4 Điều trị: Trước có kháng sinh đồ, việc sử dụng kháng sinh bao gồm kết hợp thuốc thuộc nhóm  lactamines (thường dùng Amoxicilline + Acide clavulanique) Aminoside thường dùng đường tĩnh mạch, cần kết hợp thêm Métronidazole nghi ngờ nhiễm vi trùng kỵ khí, sau điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ cho phù hợp Rút tháo dẫn lưu mủ màng phổi Giai đoạn hết dịch: Vật lý trị liệu hô hấp, tập thở để phục hồi chức hô hấp 1.3 Viêm màng phổi siêu vi trùng: Gần người ta quan tâm đến viêm màng phổi nguồn gốc siêu vi trùng dù chúng chiếm tỷ lệ nhỏ Tất siêu vi trùng gây bệnh phế quản phổi gây phản ứng màng phổi: cúm, siêu vi trùng chim, siêu vi trùng bệnh sốt Q, siêu vi trùng bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn Bệnh khởi đầu tình trạng cúm, sốt, đau bắp thịt, nhức đầu, mỏi, lượng dịch tơ thường rút nhanh, không để lại di chứng Diễn biến lành tính Chẩn đoán dựa vào số lượng bạch cầu giảm, tăng đa nhân trung tính, phân lập siêu vi trùng, phản ứng Hirtz cúm, phản ứng trung hòa siêu vi trùng 1.4 Viêm màng phổi bệnh ký sinh trùng: 1.4.1 Viêm màng phổi amip: Bao bên phải Đặc điểm đau dội khác thường Tổng trạng ảnh hưởng nhiều, mâu thuẫn với lượng dịch Có kèm theo triệu chứng viêm gan với rung gan dương tính Dịch rút nhanh, song tổng trạng xấu, tốc độ lắng hồng cầu cao, vòm hoành phải cao di động Điều trị Emetin kết không rõ áp xe phổi amip 1.4.2 Viêm màng phổi ký sinh trùng khác: Giun đũa, sán gây viêm màng phổi mà dịch nhiều tế bào toan kết hợp với đám thâm nhiễm mau bay phổi (Hội chứng Loeffler) Viêm màng phổi nguồn gốc ung thư: Viêm màng phổi nguồn gốc ung thư nguyên nhân chiếm tỷ lệ lớn gây tràn dịch màng phổi, ung thư phế quản, ung thư vú, Lymphomes chiếm 65% nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi di 2.1 Viêm màng phổi ung thư di căn: Đó viêm màng phổi âm ỉ, mạn tính, tái lập nhanh Khó thở tăng lên từ từ phù hợp với lượng dịch ngày nhiều Đau ngực thường gặp Mésothéliome Dịch đỏ không đông gặp 60% trường hợp, dịch chiếm đa phần lại, tràn dịch dưỡng trấp Khám thực thể nghe thấy: Tổng trạng suy sụp nhanh, ngón tay dùi trống, khối u định vị khác X quang phổi, CT Scanner lồng ngực, rõ sau rút hết dịch màng phổi: màng phổi dày không đặn diện rộng, phát khối u thành màng phổi và/hoặc phổi, hình ảnh bong bóng bay, hạch trung thất, viêm bạch mạch ung thư, hủy xương sườn Tìm trực tiếp tế bào ung thư dịch màng phổi có giá trị chẩn đoán với tỷ lệ dương tính 42%, tìm tổn thương ung thư mẩu bệnh phẩm lấy từ sinh thiết màng phổi kim kìm sinh thiết qua nội soi màng phổi có giá trị chẩn đoán xác định với tỷ lệ dương tính theo thứ tự 42% 92,5% Những thăm khám cho phép xác định nguồn gốc ung thư viêm màng phổi mà xuất xứ là: - Ung thư phế quản tiên phát (hay gặp nhất) - Thứ phát sau ung thư vú (ở phụ nữ), ung thư sinh dục, thận, thực quản, xương - U trung biểu mô màng phổi (rất hiếm) Soi phế quản nên làm cách hệ thống trước tràn dịch màng phổi chưa có chẩn đoán xác định giải phẫu bệnh lý sau làm hai lần tìm trực tiếp tế bào ung thư dịch màng phổi, hai lần sinh thiết màng phổi kim trước nội soi màng phổi: Ung thư phế quản bệnh ác tính hay gây tràn dịch Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, không cho kết đặc hiệu: Tốc độ lắng hồng cầu không cao nhiều trường hợp Dịch màng phổi: Glucoza tăng cao, điện di protein, định lượng acid hyaluronic không cho định Tế bào dịch màng phổi có công thức tản mạn, phối hợp hồng cầu, lympho bào, tế bào đa nhân, tế bào nội mô với tỷ lệ khác 2.2 U trung biểu mô màng phổi: Hiện u trung biểu mô màng phổi xem loại u đặc biệt tiếp xúc với sợi amiante 2.2.1 Hình ảnh lâm sàng: Thường gặp bệnh nhân 60 tuổi, nam gặp nhiều nữ, dường nữ tiếp xúc với amiante Lúc đầu, tổng trạng dấu hiệu chức thay đổi Trong dạng trung biểu mô màng phổi viêm màng phổi, giảm cân trung bình đau ngực mức độ trung bình chỗ vùng có khối u hai dấu hiệu thường gặp 2.2.2 Cận lâm sàng: Ở giai đoạn khởi đầu có dịch màng phổi, hình ảnh CT scanner lồng ngực đặc hiệu: Chỉ 40% có mảng màng phổi fibrohyalines hay canxi hóa, thường tràn dịch màng phổi lượng Tổn thương trung thất đặc hiệu hơn: Dày màng phổi không nốt màng phổi trung thất, màng tim, rốn phổi hạch trung thất Đó yếu tố quan trọng để đánh giá tiên lượng bệnh Soi màng phổi có tính ưu việt CT scanner lồng ngực chỗ nhận định xác tổn thương màng phổi tạng hay màng phổi thành có chẩn đoán xác định sớm Ngược lại, CT scanner lồng ngực có ưu để nhận tổn thương màng phổi trung thất theo dõi diễn tiến bệnh Hai xét nghiệm bổ sung cho để phân loại tiên lượng bệnh Tìm tế bào ác tính dịch màng phổi sinh thiết màng phổi kim cho chẩn đoán xác định khoảng 23-24% trường hợp, soi màng phổi cho chẩn đoán xác định 94% Viêm màng phổi bệnh máu ác tính: Tất bệnh máu bạch cầu ác tính đến kèm theo phản ứng màng phổi 3.1 Trong bệnh Hodgkin: 11-23% có viêm màng phổi, viêm màng phổi thường xuất giai đoạn muộn, thường bên trái, hạn hữu thấy tế bào Stenberg Hay gặp hạch trung thất Tràn dịch xuất báo hiệu tiên lượng xấu 3.2 Trong bệnh bạch cầu (Leukemia) cấp mạn, phản ứng màng phổi gặp 3.3 Trong bệnh Lympho-sarcome hay có tràn dịch che bóng mờ khối u Viêm màng phổi bệnh tim mạch: Thường có liên quan đến: 4.1 Nhồi máu phổi: Lượng dịch ít, thường có máu ½ số trường hợp, dịch rút hết từ vài ngày đến vài tuần 4.2 Phù phổi: Trong phù phổi cấp điển hình, có phản ứng màng phổi nhẹ, dịch thường bên phải (thường dịch thấm) 4.3 Tăng áp lực mao mạch phổi: Phát triển suy tim trái chế tràn dịch này,thường dịch thấm 4.4 Viêm màng phổi hội chứng Dressler: Cơ chế bệnh sinh chưa rõ, xảy sau nhồi máu tim Viêm màng phổi bệnh hoành: 5.1 Bệnh gan: Viêm màng phổi xuất bệnh gan: - Ung thư, áp xe gan amip, sán gan - Nhất sau xơ gan, dịch thấm, thường kèm với báng bụng Nếu dịch tiết phải nghĩ đến bội nhiễm, lao màng bụng ung thư kèm 5.2 Bệnh tụy: Viêm màng phổi viêm tụy cấp tính hay mạn tính có triệu chứng lâm sàng tổn thương tụy có lượng Amylase cao dịch màng phổi 5.3 Bệnh thận: Trong hội chứng thận hư suy thận mạn, tràn dịch màng phổi dịch thấm yếu tố hội chứng phù 5.4 Hội chứng Demons-Meigs: Kết hợp tràn dịch màng phổi với cổ chướng u lành tính buồng trứng Thường phụ nữ mãn kinh Viêm màng phổi cổ chướng tái lập nhanh sau rút nước Bệnh khỏi cách kỳ lạ sau cắt u buồng trứng Cơ chế tràn dịch chưa rõ 5.5 Tất nguyên nhân viêm mưng mủ hoành Viêm màng phổi bệnh chất tạo keo: 6.1 Lupus ban đỏ hệ thống: Viêm màng phổi thường thoáng qua, hay tái phát, dịch thường đau ngực nhiều, dịch có chứa bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào LE, kết hợp với viêm màng tim, viêm màng bụng hay viêm đa màng 6.2 Viêm nút quanh động mạch: Hiếm gây viêm màng phổi, dịch có nhiều tế bào toan 6.3 Hạn hữu bệnh cứng bì, bệnh viêm đa Viêm màng phổi bệnh thấp khớp cấp: 5% bệnh nhân thấp khớp cấp có tổn thương màng phổi, thường trẻ em, niên, thường viêm màng phổi bên trái Lượng dịch ít, lượng đường dịch màng phổi thấp, pH dịch màng phổi thấp, LDH dịch màng phổi cao, công thức tế bào tản mạn: tế bào nội mô, đa nhân lympho bào, tìm thấy Ragocytes yếu tố thấp dịch màng phổi, giai đoạn muộn lượng fibrin ít, Rivalta (+) Bệnh thường xuất sau tuần lễ thứ bệnh nhân có viêm nhiều khớp kèm theo sốt Những xét nghiệm bổ sung có giá trị chẩn đoán lớn: Tăng fibrin máu, tăng 2 globulin, tăng ASO, PR dài điện tâm đồ Viêm màng phổi thuốc: Thường hợp với hội chứng Lupus, thuốc sau gây ra: Hydralazine, Isoniazide, Procainamide, Nitrofurantoine, Méthysergide, Procarbazine, Mitomycine, Méthotrexate, Amiodarone, Proctolol Người ta báo cáo trường hợp viêm màng phổi sau xạ trị, sau làm xơ hóa dãn tĩnh mạch thực quản B TRÀN DỊCH DƯỠNG TRẤP Ở KHOANG MÀNG PHỔI: Tràn dịch dưỡng trấp khoang màng phổi hiếm, chiếm 1-2% trường hợp viêm màng phổi Nó đưa đến hai hậu quả: - Tràn dịch lượng lớn tái lập nhanh khoang màng phổi, - Có nguy cao gây suy dinh dưỡng suy giảm hệ thống miễn dịch Căn nguyên: Cần có tổn thương đồng thời ống ngực lẫn vỡ màng phổi trung thất gây chảy dưỡng trấp vào khoang màng phổi, điều giải thích hai nguyên nhân gây tràn dịch dưỡng trấp khoang màng phổi bệnh lý ác tính trung thất phẫu thuật lồng ngực, đặt biệt phẫu thuật tim mạch máu lớn Dưỡng trấp từ tràn dịch dưỡng trấp màng bụng qua hoành vào khoang màng phổi gây tràn dịch dưỡng trấp màng phổi Lymphome ung thư di trung thất hai nguyên nhân thường gặp tràn dịch dưỡng trấp màng phổi Bảng tóm tắt nguyên nhân tràn dịch dưỡng trấp màng phổi Bảng 1: Nguyên nhân U bướu Phần trăm 54 Chấn thương thầy thuốc gây nên Vô 15 Nguyên nhân khác Bệnh lý cụ thể Lymphome, Wandenstrom Bệnh lý hạch ung thư (ung thư phế quản, dày, …) Phẫu thuật lồng ngực Chấn thương lồng ngực Đặt cathéter tĩnh mạch, … Chấn thương nhỏ Tăng áp suất (ho, ói)? Ký sinh trùng, lao, bệnh tim mạch Lymphangiomyomatose Bẩm sinh Chẩn đoán: Triệu chứng lâm sàng thường gặp khó thở gắng sức, mức độ tùy thuộc vào lượng dịch Cần hỏi bệnh sử kỷ để phát tiền phẫu thuật, chấn thương thời gian gần với lúc xuất tràn dịch dưỡng trấp khoang màng phổi, chí chấn thương nhỏ mà bệnh nhân khó nhớ Chẩn đoán tràn dịch dưỡng trấp dịch trắng sữa, nhiều tế bào lympho, lượng Triglycérides/ dịch màng phổi >1100 mg/l, định lượng quan trọng để phân biệt tràn dịch màng phổi dạng dưỡng trấp có lượng Cholesterol cao lượng Triglycérides thấp dịch màng phổi Tìm kiếm hạch trung thất: Làm Scanner lồng ngực để đánh giá đồng thời ống ngực lẫn trung thất Điều trị: 10 Trong trường hợp nguyên nhân ung thư: Tràn dịch dưỡng trấp khoang màng phổi hết tác dụng hóa trị, đặc biệt nguyên nhân Lymphomes Xạ trị trung thất có hiệu 68% trường hợp Lymphomes 50% trường hợp ung thư di trung thất Trong trường hợp thất bại điều trị ung thư, làm dày dính màng phổi bột talc có hiệu 90% trường hợp Trong trường hợp nguyên khác, việc điều trị dựa tháo dưỡng trấp đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi kết hợp truyền dung dịch Triglycérides chuỗi trung bình, hay áp dụng chế độ ăn đặc biệt Nếu điều làm không đạt kết quả, xét đến việc thắt ống ngực, đặc biệt trường hợp nguyên nhân chấn thương phẫu thuật Soi lồng ngực làm dày dính màng phổi bột talc cho kết tương đối tốt, bệnh gặp Lymphangiomyomatose, trừ trường hợp tràn dịch dưỡng trấp khoang màng phổi sau phẫu thuật 11