Tràn dịch màng phổi ppt

Nếu trong dịch màng phổi có sự hiện diện của máu thì người ta gọi tình trạng này là "tràn máu màng phổi"; còn nếu đó là mủ thì người ta gọi là "tràn mủ màng phổi"; nếu khí len vào trong

Tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi là tình trạng tích tụ dịch trong khoang trống giữa phổi và thành ngực Màng phổi là một lớp màng mỏng lợp mặt trong thành ngực và bao bọc lấy phổi Bình thường có một lượng dịch ít nằm giữa 2 lớp của màng phổi, nó

có tác dụng giống như chất dầu bôi trơn giữa phổi và thành ngực để chúng có thể trượt lên nhau dễ dàng khi di chuyển lúc bạn thở Tràn dịch màng phổi xảy ra khi lượng dịch này tích tụ quá nhiều và tách phổi ra khỏi thành ngực

Tràn dịch màng phổi xảy ra có thể do chấn thương hoặc bệnh lý Nó có thể do suy tim, ung thư, tắc mạch phổi, hoặc viêm nhiễm gây ra Nếu trong dịch màng phổi

có sự hiện diện của máu thì người ta gọi tình trạng này là "tràn máu màng phổi"; còn nếu đó là mủ thì người ta gọi là "tràn mủ màng phổi"; nếu khí len vào trong các khoang trống thì hiện tượng này được gọi là tràn khí màng phổi; nếu là dịch dưỡng trấp thì hiện tượng này được gọi là tràn dưỡng trấp màng phổi Có hai loại tràn dịch màng phổi là dịch thấm và dịch tiết

Sự mất cân bằng giữa áp lực của động tĩnh mạch với áp lực bên trong khoang màng phổi (áp lực thẩm thấu) gây ra tràn dịch dịch thấm Dịch thấm có chứa một

ít tế bào protein và một ít chất rắn và có màu vàng xanh, trong Những bệnh có thể

gây ra tràn dịch màng phổi dịch thấm là suy tim, và ít gặp hơn là những bệnh về gan và thận

Tràn dịch màng phổi dịch tiết có nguyên nhân từ những viêm nhiễm và ung thư Dịch tiết có chứa một lượng lớn các tế bào protein, bạch cầu, và những tế bào miễn dịch di chuyển vào trong dịch màng phổi và tích tụ bên trong mô hoặc ở trên

bề mặt mô Dịch tiết cũng có màu vàng xanh nhưng đục hơn dịch thấm Nếu có sự hiện diện của mủ do nhiễm trùng (tràn mủ màng phổi), dịch sẽ chuyển sang màu vàng, đục, và có mùi hôi Những nguyên nhân thường gặp gây tràn dịch màng phổi dịch tiết là viêm phổi, lao, tắc mạch phổi (động mạch phổi bị nghẽn), ung thư, và chấn thương

GIẢI PHẪU HỌC

Khoang màng phổi

Mỗi phổi được bao phủ bởi một lớp áo niêm mạc bóng, mỏng, và trong suốt được gọi là thanh mạc hay màng phổi Lớp trong của màng phổi (lớp tạng) dính vào phổi và lớp bên ngoài (lớp thành) dính vào với thành ngực Cả hai lớp được bao phủ bởi các tế bào trung biểu mô, các tế bào này chế tiết ra một lượng dịch nhỏ (ít hơn 2 muỗng súp) để bôi trơn giữa thành ngực với phổi Cả hai lớp này được giữ lại với nhau bởi một lớp dịch màng phổi mỏng, tương tự như hình ảnh hai slide

kính hiển vi được thấm ướt và dính lại với nhau Khoang màng phổi còn được gọi

là khoang ảo và trong thực tế nó không tồn tại Màng phổi có chức năng bảo vệ phổi, giúp cho phổi tránh không phải tiếp xúc trực tiếp với thành ngực và cơ hoành Các tế bào trong khoang màng phổi chủ yếu là các tế bào trung biểu mô lợp bề mặt của các màng phổi và một số tế bào bạch cầu

Màng phổi là màng bán thấm Một lượng dịch nhỏ liên tục được rỉ ra từ các mạch máu qua màng phổi thành Màng phổi tạng hấp thu dịch rồi sau đó dẫn chúng đi vào hệ lympho rồi quay ngược trở về máu Các protein trong hệ tuần hoàn và sự cân bằng áp lực giúp cho dịch từ các mạch máu không rỉ vào khoang màng phổi với một lượng lớn

Khoang màng phổi

Cơ chế tích tụ dịch màng phổi

Sự tích tụ một lượng dịch lớn trong khoang màng phổi có thể xảy ra do sự phối hợp của hai yếu tố là lượng dịch rỉ ra từ các mạch máu rồi chảy vào trong mô và

sự sản xuất dịch quá mức của các tế bào trung biểu mô Dịch tích tụ trong khoang màng phổi qua ba cơ chế: gia tăng dẫn lưu dịch vào khoang màng phổi, sự gia tăng sản xuất dịch vào khoang màng phổi của các tế bào và giảm dẫn lưu dịch từ khoang màng phổi đi ra ngoài

Sự gia tăng dẫn lưu dịch từ hệ tuần hoàn đi vào khoang màng phổi xảy ra khi có

sự gia tăng áp lực ở trong hệ thống tĩnh mạch (gây mất cân bằng áp lực) hoặc khi

có quá ít protein trong máu Dịch báng (là dịch trong khoang màng bụng, hoặc ổ bụng) có thể chảy qua một lỗ nhỏ ở cơ hoành vào khoang màng phổi Một lượng lớn dịch có thể chảy trực tiếp vào khoang màng phổi theo cách này

Những tế bào trung biểu mô bất thường (chẳng hạn như trong bệnh bụi phổi amian) có thể sản xuất ra một lượng lớn dịch Các tế bào bạch cầu có thể tích tụ lại

để phản ứng lại với quá trình viêm nhiễm trong khoang màng phổi (tràn mủ màng phổi) Dịch do những tế bào này sản xuất ra khó dẫn lưu được hoặc do chúng được sản xuất ra với một lượng lớn vượt quá khả năng dẫn lưu bình thường của hệ lympho

Những tế bào u ác tính có thể di chuyển (di căn) đến khoang màng phổi từ bất kỳ một khối u nào của cơ thể Những tế bào này có thể dính vào bề mặt của màng phổi thành hay màng phổi tạng hoặc trôi nổi tự do trong khoang màng phổi và sản xuất ra một lượng dịch lớn

Các tế bào u cũng có thể gây tắc nghẽn hệ thống lympho dẫn lưu làm tích tụ dịch Nếu sự tắc nghẽn xảy ra ở hệ lympho trung tâm có chức năng dẫn lưu dưỡng trấp (một loại dịch giống như sữa có chứa các bạch huyết và mỡ) đến ống ngực có thể gây ra tràn dịch dưỡng trấp màng phổi

NGUYÊN NHÂN

Những nguyên nhân thường gặp gây tràn dịch màng phổi bao gồm suy tim, lao, tắc mạch phổi, di căn (là hiện tượng những khối ung thư lan tràn đến màng phổi), lymphoma (ung thư ở hệ lympho), và chấn thương Những nguyên nhân ít gặp hơn bao gồm những bệnh về gan và thận, nhiễm virus và nấm, u tế bào trung biểu mô (bao gồm những khối u lành hoặc ác xuất phát từ những tế bào trung biểu mô; u ác tính thường gặp ở những bệnh nhân tiếp xúc với bụi amiang), và phản ứng ngược của thuốc Tràn dịch màng phổi cũng có thể là một biến chứng xuất hiện sau phẫu thuật tim

Tràn máu màng phổi (tràn dịch có lẫn máu bên trong) có nguyên nhân từ chấn thương Tràn dưỡng trấp màng phổi có nguyên nhân từ những bệnh u tân sinh (ung thư) và chấn thương là suy giảm chức năng dẫn lưu của hệ lympho

Một số thuốc có thể gây ra bệnh lupus Đây là một hội chứng viêm mạn tính có thể

có các biểu hiện như viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi và một số biểu hiện

khác Hội chứng này thường sẽ tự khỏi sau khi người bệnh ngừng sử dụng thuốc

Đó là những loại thuốc có chứa procainimide (chống loạn nhịp tim), hydralazine (chống tăng huyết áp), isoniazid (kháng sinh), penicillamine (điều trị viêm khớp dạng thấp, và sulfonamide (kháng sinh)

TRIỆU CHỨNG

Những triệu chứng thường gặp nhất của tràn dịch màng phổi là khó thở và đau ngực Những dấu hiệu của tràn dịch màng phổi được gây ra do phổi bị chèn ép Ở một số trường hợp có thể bệnh nhân có triệu chứng ho và có thể sốt trong tràn mủ màng phổi

CHẨN ĐOÁN

Thông thường tràn dịch màng phổi có thể được chẩn đoán ra nhờ X quang ngực đơn giản, tuy nhiên có thể cần phải sử dụng thêm những phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác để xác nhận lại sự hiện diện của dịch trong màng phổi

Siêu âm và CT ngực thường được sử dụng để làm điều này Một kiểu chụp X quang đặc biệt, chụp bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng, cũng có thể giúp xác định lại sự hiện diện của dịch trong màng phổi và giúp bác sĩ ước lượng được lượng

dịch vì khi bệnh nhân nằm nghiêng như vậy, dịch tự do trong lồng ngực sẽ dịch chuyển và đọng lại dọc theo mặt bên của thành ngực, khi đó bác sĩ sẽ đo độ sâu của vùng tụ dịch để ước lượng được lượng dịch có trong lồng ngực

Thông thường cũng cần phải lấy một ít dịch ra ngoài để khảo sát giúp xác định nguyên nhân gây ra tràn dịch Nếu như tràn dịch có nguyên nhân rõ ràng, chẳng hạn như suy tim sung huyết nặng, và dịch tích tụ ở cả 2 bên của lồng ngực, các bác

sĩ sẽ cho điều trị thử nhắm trực tiếp vào bệnh nguyên nhân và nếu nhờ vậy tình trạng tràn dịch được giải quyết thì có thể sẽ không cần thiết phải lấy dịch ra ngoài

để khảo sát Do nguyên nhân gây tràn dịch có thể là lành tính nhưng cũng có thể là

ác tính nên thông thường các bác sĩ sẽ phải lấy dịch ra để thử Thủ thuật rút dịch ra ngoài còn được gọi là thủ thuật chọc dò màng phổi Đôi khi người ta cần lấy một ít mẫu tế bào từ màng phổi (sinh thiết màng phổi) để xác định nguyên nhân gây tràn dịch

Chọc dò màng phổi

Thủ thuật chọc dò màng phổi được thực hiện để lấy một ít dịch màng phổi ra ngoài để khảo sát hoặc rút ra một lượng lớn dịch ra ngoài nhằm mục tiêu điều trị Bệnh nhân sẽ được ngồi ở bàn, nghiêng người chống cẳng tay lên bàn Vị trí của dịch có thể được xác định qua siêu âm hoặc bằng cách dùng tay gõ lên thành ngực Thủ thuật gõ này được thực hiện như sau: bác sĩ đặt 1 ngón tay lên thành ngực bệnh nhân rồi dùng 1 ngón của bàn tay còn lại gõ lên ngón tay đó Phổi chứa đầy

khí nên khi gõ sẽ cho âm rỗng, nếu phổi được bao phủ bởi dịch thì khi gõ sẽ cho

âm đục

Tư thế chọc dò dịch màng phổi

Vị trí chọc và khu vực xung quanh sẽ được sát trùng bằng betadine Sau đó bác sĩ

sẽ đâm một cây kim nhỏ vào da để bơm lidocaine (một loại thuốc gây tê) vào Khi

da đã bị tê, bác sĩ sẽ đâm kim vào sâu hơn để gây tê lớp mô nằm bên dưới bằng lidocaine Tiếp sau đó, kim sẽ được đâm vào sâu dần dần và bơm lidocaine ra ngoài dọc theo đường đi cho đến khi vào được khoang màng phổi Dấu hiệu cho biết kim đã vào được khoang màng phổi là khi có ít dịch màng phổi được hút ngược trở vào bên trong lòng kim Khi vùng mô từ da cho đến màng phổi thành

(lớp ngoài của màng phổi) được gây tê, một cây kim khác hơi lớn hơn 1 chút sẽ được đưa vào theo đường đã được gây tê trước đó để đến khoang màng phổi Kim lớn sẽ giúp rút dịch ra một cách hiệu quả hơn

Các bác sĩ thường dùng 1 catheter (một loại ống) bằng nhựa để bọc lấy bên ngoài cây kim thứ hai này rồi luồn theo nó để đưa vào khoang màng phổi, sau đó kim sẽ được rút ra ngoài Thao tác này tương tự như khi đặt catheter để truyền tĩnh mạch

Các bác sĩ sẽ dẫn lưu dịch ra bên ngoài bằng cách cắm catheter vào một ống nhựa dẻo nối với một chai bên trong là chân không, khi đó dịch sẽ được hút ra bên ngoài Lượng dịch có thể lấy ra ngoài có thể từ 30mL (khoảng 2 muỗng soup) đến hơn 1 lít Thường các bác sĩ sẽ cho chụp lại phim X quang ngực sau khi thực hiện thủ thuật để kiểm tra xem bệnh nhân có bị tràn khí màng phổi hay không

Đôi khi có thể xảy ra những tai biến khi chọc dò, chúng có thể là tràn khí màng phổi (có khí hiện diện trong khoang màng phổi), chảy máu, hạ huyết áp, phù phổi tái dãn nở và nhiễm trùng Có thể sẽ xuất hiện triệu chứng ho khi phổi nở ra trở lại

Tràn khí màng phổi thường xảy ra khi kim đâm trúng phổi hoặc khi khí bên ngoài len vào khoang màng phổi khi chọc dò Hiện tượng này có thể xảy ra vào lúc đưa kim vào hoặc khi phổi dãn nở ra trở lại trong lúc dịch đang được dẫn lưu Thông thường sẽ không có triệu chứng nào xuất hiện nhưng bệnh nhân có thể cảm thấy khó thở nhẹ Có thể cần phải đặt một ống vào bên trong phổi để giúp phổi nở ra

trở lại, và rút ống ra khi lỗ hổng đã được bịt kín Nhiễm trùng và xuất huyết nặng rất hiếm khi xảy ra

Hạ huyết áp cũng rất hiếm khi xảy ra và nó có nguyên nhân từ phản ứng mạch máu - thần kinh phế vị; nói một cách đơn giản hơn thì có nghĩa là những kích thích thần kinh gây ra hạ huyết áp Khi một lượng dịch lớn được rút ra ngoài và phổi trước đó bị chèn ép nặng dãn nở ra lại, phổi có thể bị trám đầy trở lại bởi dịch Hiện tượng này được gọi là phù phổi tái dãn nở Hiện tượng này xảy ra ở những bệnh nhân được dẫn lưu một lượng lớn dịch ra ngoài nhưng trường hợp này hiếm khi xảy ra Còn nhiễm trùng là nguy cơ của mọi thủ thuật có xâm lấn vào cơ thể

Sinh thiết màng phổi kín

Đôi khi cần phải lấy một ít mẫu của màng phổi để khảo sát giúp xác định nguyên nhân gây tràn dịch Sinh thiết màng phổi kín là thủ thuật lấy đi một mẫu mô của màng phổi theo cùng một cách khi chọc dò màng phổi, ngoại trừ việc phải sử dụng loại kim khác Có 2 loại kim khác nhau thường được dùng có cùng một tính chất Kim dùng để sinh thiết màng phổi có một các móc ở đầu hoặc có một lỗ có bờ xung quanh rất sắc

Thủ thuật này sẽ gây hơi khó chịu hơn thủ thuật chọc dò, và thường sẽ được cho gây tê Sau khi gây tê da và vùng mô nằm giữa da và màng phổi, kim sẽ được đâm vào dọc theo đường trước đó để tới khoang màng phổi Khi kim thụt lại, cạnh sắc của nó sẽ móc vào màng phổi Khi màng phổi bị móc vào mặt cắt của kim, bác sĩ

sẽ dùng tay điều khiển kim để cắt một mẫu nhỏ của màng phổi Sau đó mẫu mô của màng phổi sẽ được mang ra bằng cách rút kim ra ngoài hoặc bằng cách hút một ít dịch qua kim, lượng dịch này cũng sẽ mang một ít mẫu mô sinh thiết theo

nó đi vào ống tiêm Thông thường sẽ lấy vài mẫu khác nhau

Về cơ bản thì những nguy cơ của thủ thuật này cũng tương tự như thủ thuật chọc

dò màng phổi, nhưng có gia tăng hơn một chút Khi được thực hiện thủ thuật này, bệnh nhân sẽ có nguy cơ bị tràn khí và xuất huyết cao hơn, ngoài ra tỷ lệ bị hạ huyết áp cũng cao hơn Cắt vào màng phổi sẽ gây kích thích các dây thần kinh làm chúng phản ứng lại gây hạ huyết áp thoáng qua, đây được gọi là đáp ứng mạch-phế vị Cho atropine cho bệnh nhân trước khi thực hiện thủ thuật có thể phòng được phản ứng mạch-phế vị này

Sinh thiết màng phổi kín chỉ có thể lấy được những mẫu mô của màng phổi thành, tức lớp ngoài Ngoài ra, kích thước của mẫu mô lấy về tương đối nhỏ và bác sĩ không thể tận mắt thấy được màng phổi

Sinh thiết qua nội soi lồng ngực

Ở thủ thuật này, bác sĩ có thể quan sát được màng phổi và lấy được một mẫu mô lớn của nó Nó được thực hiện bằng cách sử dụng một hệ thống cho phép chỉ rạch một đường rất nhỏ ở trên da và với sự giúp đỡ của 1 camera để có thể quan sát được tốt hơn Thủ thuật này được thực hiện dưới gây mê toàn thể hoặc thuốc tê

tĩnh mạch - với gây tê cục bộ Bác sĩ sẽ rạch vài đường nhỏ trên da; đôi khi chỉ cần rạch 1 đường

Ống nội soi lồng ngực nhỏ sẽ được đưa vào qua đường rạch để quan sát trực tiếp màng phổi Forcep dùng để sinh thiết sẽ được đưa qua cùng 1 đường với ống kính hoặc đưa qua 1 đường rạch khác để vào màng phổi và lấy mẫu mô sinh thiết

Những biến chứng của thủ thuật này bao gồm: nguy cơ nhỏ gây chảy máu và nhiễm trùng Tràn khí màng phổi luôn hiện diện và cần phải được đặt ống vào lồng ngực trong một thời gian ngắn sau thủ thuật Cũng có thể dùng thủ thuật này

để sinh thiết một mẫu mô nhỏ của màng phổi cũng được

Sinh thiết màng phổi hở

Đôi khi cần phải sinh thiết màng phổi hở dưới gây mê toàn thể Phẫu thuật viên sẽ rạch một đường ở mặt bên lồng ngực bệnh nhân và đi vào khoang màng phổi, điều này cho phép có thể khảo sát được màng phổi ở mức tối đa, lấy được mẫu mô sinh thiết lớn của màng phổi và nếu cần thì lấy được luôn của cả phổi nằm bên dưới

ĐIỀU TRỊ

Điều trị tràn dịch màng phổi phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh Chẳng hạn như điều trị suy tim xung huyết có thể làm giảm tràn dịch màng phổi trong hầu hết các trường hợp Ngừng những loại thuốc đang dùng nếu nó là thủ phạm gây tràn dịch