TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ThS BS Nguyễn Huy Dũng MỤC TIÊU: Nhận biết trường hợp tràn khí màng phổi Chẩn đoán thể tích tràn khí màng phổi Nắm vững cách xử trí bước đầu trường hợp tràn khí màng phổi Định nghĩa: Tràn khí màng phổi tự phát định nghĩa tích tụ khí khoang màng phổi với xẹp phổi thứ phát, xảy không chấn thương, không thầy thuốc gây Gọi tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát tràn khí màng phổi tự phát xảy mà bệnh phổi nguyên phát lâm sàng; tràn khí màng phổi tự phát thứ phát tràn khí màng phổi tự phát xảy bệnh cảnh có bệnh phổi nguyên, thường bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tràn khí màng phổi tự phát xảy bóng khí, thường đỉnh phổi, bị vỡ Thành phế nang đỉnh phổi có lực căng lớn Lực căng tăng theo thời gian Khi có bệnh phổi tắc nghẽn, lực căng lớn Dần dần vách liên kết thành phế nang bị phá huỷ, tạo thành bóng khí Mặt khác, độ chênh áp lực xoang màng phổi phế nang lớn vùng đỉnh Vì vỡ bóng khí thường xảy đỉnh phổi Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát có tiên lượng nhiều so với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát Khi bị tràn khí màng phổi tự phát, BN có bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính có nguy tử vong tăng 3,5 lần Phân loại nguyên: 2.1 Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: Thường vỡ vùng mô liên kết màng phổi (giữa lớp chun ngoài), vỡ túi khí nhỏ nằm bên hay nằm bên màng phổi tạng Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát thuường gặp nghững người hút thuốc lá, gợi ý bệnh nhân thực có bệnh lý phổi không phát lâm sàng Gần nửa bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát lần đầu bị tái phát 2.2 Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: Hầu hết tràn khí màng phổi tự phát thứ phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tràn khí màng phổi gặp nhiều loại bệnh phổi liệt kê bảng Bảng 1: Các nguyên nhân tràn khí màng phổi tự phát thứ phát Bệnh lý đường dẫn khí: Bệnh nhiễm trùng phổi: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Viêm phổi Suyễn Áp-xe phổi Bóng khí phổi (bẩm sinh) Nấm phổi Bệnh xơ nang Lao phổi Bệnh mô kẽ phổi: U phổi nguyên phát thứ phát Xơ hoá phổi chưa rõ nguyên nhân Các bệnh lý khác: U hạt bạch cầu toan Lạc nội mạc tử cung (Eosinophilic granuloma) Hội chứng Ehlers-Danlos Sarcoidosis Tắc động mạch phổi Hội chứng Marfan Tần suất tràn khí màng phổi tự phát: Nam thường bị tràn khí màng phổi tự phát nhiều nữ (tỉ lệ nam/nữ 6/1 trường hợp tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, 3/1 trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát) Tuổi: Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: BN thường độ tuổi 30-40 Hiếm tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát xảy BN 40 tuổi Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: BN thường lớn tuổi Các yếu tố nguy tràn khí màng phổi tự phát: Thuốc lá: Làm tăng nguy tràn khí màng phổi tự phát (cả nguyên phát thứ phát) 1020 lần Chiều cao thể: BN cao gầy có lực căng thành phế nang đỉnh phổi lớn BN mập lùn, nguy bị tràn khí màng phổi tự phát lớn Yếu tố gia đình ảnh hưởng đến nguy xảy tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát Chẩn đoán tràn khí màng phổi: Dựa vào triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng sau: 5.1 Triệu chứng năng: - Đau ngực: Triệu chứng định + Xảy đột ngột, sau gắng sức + Đau bên + Đau nhiều dao đâm, tăng ho, gắng sức - Khó thở: Thở nhanh - Có thể triệu chứng, phát tình cờ lúc chụp X quang 5.2 Triệu chứng thực thể: Khám phát lồng ngực bị tràn khí màng phổi (so sánh với bên lành) - Nhìn: Nửa ngực căng, giảm di động - Sờ: Rung giảm - Gõ: Triệu chứng quan trọng: Gõ vang - Nghe: Âm phế bào giảm hẳn 5.3 X quang: X-quang lồng ngực quy ước phương tiện chẩn đoán chọn lựa trước tiên để chẩn đoán xác định có tràn khí màng phổi hay không Khi xảy tràn khí màng phổi, tạng tách khỏi thành màng phổi Chìa khoá việc chẩn đoán tràn khí màng phổi X-quang phải thấy đường trắng tạng màng phổi (hình 3b) Ở bên đường trắng tạng màng phổi, không thấy hình ảnh dấu ấn phổi - Kỹ thuật: Chụp phim thẳng, cần thiết chụp thêm phim nghiêng + Hít vào gắng sức + Thở gắng sức, đặc biệt hữu ích để phát tràn khí màng phổi lượng theo dõi diễn tiến (xem phổi nở hoàn toàn chưa) - Kết quả: Nếu có tràn khí màng phổi: hình ảnh tăng sáng (hyperclarté) chiếm phần hay toàn thể nửa ngực, hình ảnh mạch máu phần phổi tăng sáng tràn khí màng phổi a Tràn khí màng phổi toàn phần lượng nhiều (hình 3a): - Tăng sáng đỉnh ngoại biên, mạch máu phần phổi tăng sáng tràn khí màng phổi - Phổi xẹp co rốn phổi - Trung thất không dời chỗ Hình 3a: Tràn khí màng phổi phải lượng Hình 3b: Tràn khí màng phổi trái lượng nhiều Phổi phải xẹp hoàn toàn Trung thất với hình ảnh đường trắng tạng màng bị đẩy sang phía đối diện phổi Ở bên đường trắng, không thấy hình ảnh dấu ấn phổi b Tràn khí màng phổi toàn phần lượng (hình 3b): Dễ bỏ qua, nên chụp tư thở gắng sức Tràn khí màng phổi toàn phần gây nghẹt thở: + Tăng sáng chiếm hết nửa ngực + Phổi xẹp co rốn + Trung thất lệch bên + Cơ hoành lộn ngược + Khoang liên sườn dãn rộng c Tràn khí màng phổi khu trú: Nếu chẩn đoán hội chứng tràn khí màng phổi tự lượng lớn thường rõ ràng, để chẩn đoán lâm sàng chẩn đoán X quang; Thì trái lại, hội chứng tràn khí màng phổi cục kín đáo, chẩn đoán lâm sàng vì: - Về chức năng: Người bệnh không khó thở đau ngực - Về thực thể: Hội chứng tràn khí khu trú vùng nhỏ khó phát Chẩn đoán tràn khí màng phổi cục thường phát X quang: thấy hình rìa phổi nhu mô phổi lồng ngực Thể tích tràn khí màng phổi (TKMP) tính theo cách thức Rhea (hình 4) Light (hình 5) Hình 4: Phương pháp tính thể tích TKMP theo Rhea Hình 5: Phương pháp tính thể tích TKMP theo Light Thể tích TKMP < 20% thể tích lồng ngực: TKMP lượng Thể tích TKMP 20% thể tích lồng ngực: TKMP lượng nhiều Theo American College of Chest Physicians (2001), khoảng cách từ mặt lồng ngực vùng đỉnh phổi đến đỉnh vùng phổi co lại tràn khí màng phổi 3 cm, ta gọi TKMP lượng nhiều Đường kính Chest tube theo Argyle: 20F =4,72 mm; 24F =5,87 mm; 28F =6,88 mm; 32F =7,95 mm; 36F=9,09 mm 5.4 CT scan: CT scan phương tiện chọn lựa để chẩn đoán tổn thương (nguyên nhân) Khi chụp CT với thuốc cản quang lòng mạch, khả thấy bóng khí 80-90% CT có khả chẩn đoán phân biệt tràn khí màng phổi thể khu trú kén khí lớn hình ảnh “bờ đôi” 5.5 Triệu chứng áp lực kế: Cần phải biết để phân biệt hội chứng tràn khí màng phổi Ta thường đo áp lực không khí ổ màng phổi máy Kuss, có trường hợp xảy ra: a Áp lực tràn khí màng phổi áp lực khí trời: Đó tràn khí mà phổi mở, lỗ thông màng phổi với không khí bên b Áp lực tràn khí màng phổi thấp áp lực khí trời: Đó tràn khí màng phổi đóng chỗ thủng gắn lại, không khí không vào thêm Loại tiên lượng tốt c Áp lực tràn khí màng phổi cao áp lực khí trời: Không khí vào ổ màng phổi được, không nên thể tích không khí ngày tăng, làm cho người bệnh khó thở, tràn khí màng phổi có van, loại nặng, thường người bệnh chết ngạt thở sốc Nếu máy Kuss ta dùng ống bơm tiêm: - Nếu pittông (Piston) đứng yên: Tràn khí màng phổi mở - Nếu pittông (Piston) bị hút vào: Tràn khí màng phổi đóng - Nếu pittông (Piston) bị đẩy ra: Tràn khí màng phổi có van Tràn khí màng phổi áp lực tình trạng khí diện khoang màng phổi áp lực Triệu chứng tràn khí màng phổi áp lực thể hai hội chứng: Hội chứng suy hô hấp cấp hội chứng suy tim cấp Tiên lượng tràn khí màng phổi áp lực; Vì thế, nhiều so với tràn khí màng phổi không áp lực (tràn khí màng phổi đơn giản) Chấn thương ngực thủ thuật điều trị nguyên nhân tràn khí màng phổi áp lực Tràn khí màng phổi áp lực xảy bệnh nhân bị tràn khí màng phổi tự phát Biến chứng tràn khí màng phổi tự phát: Suy hô hấp cấp Ngưng tim ngưng thở Tràn máu - tràn khí màng phổi Dò phế quản - màng phổi Nguy tràn khí tái phát cao nếu: BN bị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát BN tạng cao hay gầy BN trẻ tuổi BN có lần tràn khí trước Nguy tràn khí tái phát cao số lần tràn khí trước nhiều BN làm dính màng phổi có nguy tràn khí tái phát thấp BN dẫn lưu màng phổi đơn Bóng khí diện CT ngực không yếu tố làm tăng nguy tràn khí màng phổi tái phát Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: 7.1 Điều trị ban đầu: 7.1.1 BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng ít: Theo dõi BN phòng cấp cứu 3-6 Chụp phim ngực thứ hai Nếu tràn khí màng phổi không nặng thêm, cho BN xuất viện Hẹn BN tái khám sau 12 đến ngày Khi tái khám cho BN chụp phim ngực thứ ba Trong hầu hết trường hợp, phổi nở hoàn toàn vòng 10 ngày Cho BN nhập viện BN xa sở y tế 7.1.2 BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng nhiều: Tất BN phải nhập viện Thực thủ thuật để làm cho phổi nở Các thủ thuật chọc hút khí khoang màng phổi catheter hay dẫn lưu khoang màng phổi ống Chọc catheter thường chọn lựa cho tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát Catheter hay ống dẫn lưu gắn vào van Heimlich (hình 6) hay hệ thống bình kín (watersealed drain system) Lưu catheter hay ống dẫn lưu phổi nở hoàn toàn Hình 6: Van Heimlich Cơ chế hoạt động van Heimlich: Chỉ cho luồng khí theo chiều, nhờ vào tác dụng van cao su hai lớp Chọc hút khí khoang màng phổi: Chỉ định: Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát Tràn khí màng phổi áp lực Chống định (tương đối): Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát Tràn khí màng phổi chấn thương không áp lực Kỹ thuật: Đặt BN tư Fowler Đặt monitor theo dõi tình trạng tim mạch SpO2 liên tục Đánh dấu vị trí đâm kim: Khoang liên sườn (hay 3) đường trung đòn, khoang liên sườn (hay 5) đường nách giữa, bờ xương sườn Sát vùng vùng mổ Gây tê chỗ Lắp kim luồn kính 14-16 gauge vào seringe mL Đâm kim vào vị trí đánh dấu, đẩy nhẹ kim vào khoang màng phổi theo hướng chếch xuống hút nhẹ seringe Khi lực hút seringe giảm đột ngột, rút nòng trong, tiếp tục luồn vỏ (catheter) vào, lắp chuôi catheter vào dây dẫn Đầu dây dẫn có chạc ba gắn với ống chích 60 mL Hút khí hút không (ngưng hút gặp kháng lực, BN ho, khí hút >1500 mL) Đóng chạc ba cố định catheter vào thành ngực Đặt dẫn lưu khoang màng phổi: Chỉ định: Tràn khí màng phổi Tràn máu màng phổi Tràn dịch màng phổi Chống định: Khi cần mở ngực khẩn cấp Kỹ thuật: Đặt BN tư Fowler, tay bên đưa lên đầu Đặt monitor theo dõi tình trạng tim mạch SpO2 liên tục Đánh dấu vị trí đâm kim: Khoang liên sườn (hay 5) đường nách trước hay nách giữa, bờ xương sườn Sát trùng, trải khăn mổ Gây tê chỗ, lớp thành màng phổi Rạch da song song với bờ xương sườn dưới, rạch lớp mỡ lớp cân Dùng kẹp mạch máu tách lớp thành ngực Khi vào khoang màng phổi, mở kẹp để làm rộng lổ vào khoang màng phổi Cho ngón tay vào để tiếp tục nong rộng lổ “quét” khoang màng phổi, đồng thời đẩy phổi khỏi thành ngực Dùng kẹp mạch máu cong kẹp đầu ống dẫn lưu màng phổi, đưa vào khoang màng phổi theo hướng sau lên Đảm bảo lổ cuối ống dẫn lưu màng phổi phải nằm khoang màng phổi Nối ống dẫn lưu màng phổi vào hệ thống bình kín Quan sát cột nước dao động bình kín, dấu hiệu chứng tỏ đầu ống nằm khoang màng phổi Khâu vết mổ, cố định ống dẫn lưu Có thể khâu mũi “chờ” Sau giờ, chụp X-quang ngực kiểm tra Nếu phổi không nở tốt BN đặt dẫn lưu màng phổi, hút ống dẫn lưu qua hệ thống bình kín Những BN chọc hút khí phải chuyển qua đặt ống dẫn lưu Theo dõi sát BN 15-30 phút sau bắt đầu hút Việc hút ống dẫn lưu gây biến chứng phù phổi phổi tái dãn nở (re-expansion pulmonary edema) Nếu phổi nở sớm, BN không muốn nhập viện cho nhà với catheter lưu lại thành ngực gắn vào van Heimlich Hẹn BN tái khám vòng ngày 7.1.3 BN không ổn định, tràn khí màng phổi lượng nhiều: Dẫn lưu khoang màng phổi ống nối với hệ thống bình kín phương pháp chọn lựa Ống dẫn lưu thường chọn với kích thước 16-22F Ống dẫn lưu to (24-28F) định khi: Nghi ngờ có dò phế quản - màng phổi BN phải thông khí nhân tạo với áp lực dương Sau giờ, chụp X-quang ngực kiểm tra Nếu phổi không nở tốt, hút ống dẫn lưu qua hệ thống bình kín 7.1.4 Rút ống dẫn lưu: Quá trình rút ống dẫn lưu thực theo giai đoạn: Trước hết phải xác định (bằng X-quang) phổi nở hoàn toàn lâm sàng không dò khí Ngưng hút ống dẫn lưu Có thể kẹp ống dẫn lưu vòng hay không kẹp Dù cho kẹp hay không kẹp ống dẫn lưu, phải chụp phim ngực thẳng nữa, vòng 5-12 kể từ thời điểm ghi nhận hết dò khí, để khẳng định tràn khí màng phổi tái phát Rút ống dẫn lưu 7.2 Điều trị tràn khí màng phổi kéo dài: Tràn khí màng phổi kéo dài ngày cân nhắc điều trị phẫu thuật (hay làm dính màng phổi) Phẫu thuật qua nội soi lồng ngực ưu tiên lựa chọn trước phẫu thuật mở ngực nhỏ Chỉ cân nhắc đến làm dính màng phổi, tác nhân gây xơ hoá bơm qua ống dẫn lưu, BN có chống định hay từ chối phẫu thuật Nếu có định làm dính, Doxycycline bột talc hai tác nhân ưu tiên chọn lựa trước Nội dung phẫu thuật nội soi: Trước phẫu thuật nên làm CT để đánh giá tổn thương gây tràn khí tổn thương phối hợp Phương pháp vô cảm: Mê toàn thân với nội khí quản hai nòng BN nằm nghiêng, gối độn nách để không làm tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Đặt trocar: Trocar cho ống soi khoang liên sườn đường nách Hai trocar 10 mm mm khoang liên sườn (hoặc 4) đường nách trước sau Phẫu thuật tiến hành mà không cần camera Kỹ thuật phẫu thuật: Nếu tìm thấy bóng khí: Cắt bóng khí Nếu không tìm thấy bóng khí: Bơm dung dịch NaCl 0,9% lên bề mặt phổi phổi bơm bóng cho nở để phát chỗ xì khí bề mặt nhu mô phổi Kỹ thuật cắt bóng khí (Bullectomy): Tốt kẹp cắt stapler Các kỹ thuật khác chấp nhận được: Đốt điện, đốt laser, khâu tay, … Làm dính màng phổi bước thực hầu hết BN Màng phổi làm dính lúc phẫu thuật cách: Chà xát thành màng phổi ½ lồng ngực Cắt thành màng phổi ½ lồng ngực Dẫn lưu kín xoang màng phổi trước kết thúc phẫu thuật 7.3 Phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát: Phẫu thuật qua nội soi lồng ngực phương pháp phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát lựa chọn Tỉ lệ thành công phẫu thuật qua nội soi 95-100% Phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát làm dính màng phổi BN có chống định hay từ chối phẫu thuật Tỉ lệ thành công làm dính màng phổi 78-91% Làm dính màng phổi phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát định cho tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, đặc biệt BN trẻ tuổi Chỉ định: Hầu hết BN (85%) đặt vấn đề phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát bị tràn khí màng phổi lần thứ nhì 15% BN lại có định điều trị phòng ngừa sau lần bị tràn khí màng phổi Các BN là: Những BN mà hoạt động việc làm đặt họ vào tình có nguy tràn khí màng phổi tái phát cao (thợ lặn, phi công) Những BN sống xa sở y tế Điều trị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: 8.1 Điều trị ban đầu: 8.1.1 BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng ít: Tất BN bị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát nên nhập viện BN theo dõi hay đặt ống dẫn lưu (ít chọn lựa hơn) 8.1.2 BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng nhiều: Đặt ống dẫn lưu phương pháp điều trị chọn lựa cho tràn khí màng phổi tự phát thứ phát lượng nhiều, BN ổn định Ống dẫn lưu chọn thường có kích thước 16-22 F nối vào hệ thống bình kín Van Heimlich sử dụng tràn khí màng phổi tự phát thứ phát 8.1.3 BN không ổn định, tràn khí màng phổi lượng bất kỳ: Đặt ống dẫn lưu định cho tất trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát lượng mà tình trạng BN không ổn định Ống dẫn lưu kích thước 22-28 F Không cần thiết phải đặt ống có kích thước to 8.1.4 Rút ống dẫn lưu: Quá trình rút ống dẫn lưu thực theo giai đoạn: Trước hết phải xác định, X-quang, phổi nở hoàn toàn lâm sàng không dò khí Ngưng hút ống dẫn lưu Có thể kẹp ống dẫn lưu vòng 5-12 hay không kẹp Dù cho kẹp hay không kẹp ống dẫn lưu, phải chụp phim ngực thẳng nữa, vòng 12-23 kể từ thời điểm ghi nhận hết dò khí, để khẳng định tràn khí màng phổi tái phát Rút ống dẫn lưu 8.2 Điều trị tràn khí màng phổi kéo dài: Có thể chờ đến 5-10 ngày trước thuyết phục BN chấp nhận phẫu thuật Thời gian hút ống dẫn lưu kéo dài, khả thành công phẫu thuật giảm Đối với BN không chấp nhận hay không đủ sức chịu đựng phẫu thuật, làm dính màng phổi tác nhân gây xơ hoá màng phổi chọn lựa tốt Phương pháp bít lổ dò phế quản-màng phổi qua nội soi phế quản chưa chấp nhận rộng rãi 8.3 Phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát: Hầu hết BN (81%) đặt vấn đề phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát sau bị tràn khí màng phổi lần thứ nhất, đặc biệt BN có chức hô hấp kém, bị tràn khí màng phổi lần hai, BN có nguy tử vong Những BN có chức hô hấp tương đối tốt không muốn thực biện pháp phòng ngừa theo dõi tiếp tục Phẫu thuật qua nội soi lồng ngực phương pháp lựa chọn trước phương pháp làm dính màng phổi có tỉ lệ tái phát thấp Nội dung phẫu thuật: Cắt bóng khí sau làm dính màng phổi (chà xát hay cắt thành màng phổi ½ lồng ngực) (hình 7) Hình 7: Thủ thuật cắt thành màng phổi để làm dính màng phổi Nếu làm dính màng phổi, bột talc Doxycycline định nhiều nhất, Minocycline định Tràn khí màng phổi chấn thương: Có thể hậu chấn thương xuyên thấu không xuyên thấu ngực Đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi nên làm tràn khí màng phổi chấn thương Nếu có thêm tràn máu màng phổi, nên đặt ống dẫn lưu phần cao lồng ngực để tháo khí, ống dẫn lưu nên đặt phần lồng ngực để dẫn lưu máu Tràn khí màng phổi thầy thuốc gây gặp ngày nhiều hơn, nguyên nhân dùng kim sinh thiết phổi xuyên thành ngực, đặt catheter tĩnh mạch trung ương, … 10 ... lực không khí ổ màng phổi máy Kuss, có trường hợp xảy ra: a Áp lực tràn khí màng phổi áp lực khí trời: Đó tràn khí mà phổi mở, lỗ thông màng phổi với không khí bên b Áp lực tràn khí màng phổi thấp... màng phổi mở - Nếu pittông (Piston) bị hút vào: Tràn khí màng phổi đóng - Nếu pittông (Piston) bị đẩy ra: Tràn khí màng phổi có van Tràn khí màng phổi áp lực tình trạng khí diện khoang màng phổi. .. định có tràn khí màng phổi hay không Khi xảy tràn khí màng phổi, tạng tách khỏi thành màng phổi Chìa khoá việc chẩn đoán tràn khí màng phổi X-quang phải thấy đường trắng tạng màng phổi (hình 3b)