LAO HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG BS CK II: Lê Tấn Phong I Đại cương: Lao màng não (LMN) ( TBM: Tuberculous Meningitis) Ngày bệnh LMN thay bệnh lao hệ thống thần kinh trung ương tính chất bệnh vị trí giải phẫu học bệnh tìm thấy rộng rải hệ thần kinh trung ương Lao hệ thống thần kinh trung ương (LTKTƯ) (Tuberculosis of the Central Nervous System) bao gồm lao não, lao màng não, lao màng nhện tủy Tại Hoa Kỳ tỷ suất 1% chung cho toàn bệnh lao Ở Việt Nam tỉ lệ ước tính người lớn khoảng 35% tỷ lệ tử vong trung bình từ 50-70% Ở trẻ em tỷ lệ lao màng não chiếm tỷ lệ cao 15,6%, người lớn có tỷ lệ 12% số lao phổi, đứng hàng thứ tư sau lao màng phổi, lao hạch lao xương khớp II Sinh bệnh học: LMN chủ yếu vi trùng lao Mycobacterium tuberculosis gây ra, số nước có thói quen dung sử bò tươi gặp vi trùng lao M bovis, số trường hợp đặc biệt vi trùng lao không điển hình Mycobacterium Atypic Trên thực nghiệm, Peron cộng tiêm vi trùng lao vào động mạch cảnh không gây LMN, tiêm vi trùng lao vào khoang nhện gây LMN, gây bệnh cần có chế trung gian LMN xảy sớm sau xơ nhiễm lao thường gặp trẻ em 2-3 tháng đầu sau tiếp xúc với nguồn lây Khả mắc LMN giảm nhiều sau tháng kể từ xuất dị ứng lao Thời hạn kể từ chuyển dương tính tuberculine đến bị LMN không năm Trên thực tế, đa số trường hợp có thời gian từ tháng đến năm LMN xảy tái nhiễm nội sinh Từ ổ lao RICH hình thành trình tiến triển lao xơ nhiễm, ổ lao xuất phát từ nốt lao thể, theo đường máu đến não sát màng não nguyên LMN, ổ lao tái hoạt động vỡ vào khoang nhện, ổ lớn dần não, tủy sống gieo rắc vi trùng lao gây LMN LMN hình thành tái nhiễm ngoại sinh, thể bị suy giảm miễn dịch nhiễm HIV, dùng corticostroide kéo dài, bệnh luput…LMN xuất với lao kê nốt lao vỡ vào vách tỉnh mạch màng não gây LMN LMN tạo nên xuất tiết đặc nhầy trải dài trục não từ cầu nhãn quanh vào dây thần kinh sọ đưa đến tình trạng viêm toàn màng não vùng đáy Các đám rối màng mạch mạch máu lớn vùng não hay động mạch cảnh bị chất xuất tiết từ phản ứng viêm làm tắc nghẽn mạch đưa đến nhồi máu não Hiện tượng trướng nước não (Hydrocephalus) xuất tắc nghẽn bể đáy (basilar cisterns) hay lỗ thông não đưa đến tăng áp lực sọ não làm giãn não thất 1 Các u lao não bao bọc vỏ u hạt cứng, có hoại tử trung tâm, khu trú mô não hay tủy sống, u lao gây triệu chứng thần kinh khu trú hay tri giác III Các yếu tố thuận lợi làm xuất lao màng não 1- Sự giảm sức đề kháng không đặc hiệu: - Tuổi dậy - Già yếu, suy dinh dưỡng - Sau cắt dày - Đái tháo đường 2- Giảm sức đề kháng ảnh hưởng kích thích tố: - Thai kỳ - Điều trị với corticosteroides ( hội chứng thận hư, bệnh tự miễn…) 3- Giảm miễn dịch đặc hiệu: - Nhiễm HIV/AIDS - Điều trị thuốc ức chế miễn dịch - Lymphoma, Sarcoidosis IV Lâm sàng: - LTKTƯ thường xuất bệnh nhân có tiền trị lao có giá trị gợi ý - LTKTƯ có thời gian diễn tiến bệnh kéo dài dấu hiệu gợi ý - Hội chứng màng não bao gồm: * Triệu chứng năng: sốt dao động thường sốt cao chiều tối, nhức đầu từ nhẹ đến nặng, có trường hợp nhức đầu dội bệnh nhân phải la hét vật vả, rức Nôn ói, buồn nôn thường xảy ra, tính chất nôn vọt dù kích thích nhỏ, xê dịch nhẹ (do tăng áp lực nội sọ), người lớn hay có táo bón, trẻ em lại hay tiêu chảy Có tăng cảm giác đau sợ ánh sáng * Triệu chứng thực thể: cổ gượng, cứng cổ, dấu hiệu Kernig(+), Brudzinski(+) - Triệu chứng thần kinh khu trú: * Yếu liệt chi liệt ½ người, liệt dây thần kinh sọ não biểu lé mắt, mờ mắt, sụp mi, méo miệng, liệt mặt… * Dấu thần kinh khu trú: dấu hiệu thương tổn bó tháp (Babinski +, Hoffman +), có cử động bất thường chứng nhai không * Động kinh cục hay toàn thể biểu co giật chi hay co giật mặt - Rối loạn tâm thần ý thức, có hoang tưởng, ảo giác, nói nhảm, vật vả, đờ đẩn, vô cảm… 2 - Thay đổi tri giác theo chiều hướng xấu, lúc khởi bệnh trạng thái tỉnh chuyển sang tiếp xúc chậm, lơ mơ dần sau dẫn đến hôn mê Các thể lâm sàng thường gặp: a Thể điển hình LTKTƯ • Giai đoạn khởi phát: 1-2 tuần, tuần Nhức đầu, sốt • Giai đoạn toàn phát Sốt cao kéo dài, tăng cao chiều đêm Nhức đầu cơn, âm ỉ, có dội Tăng trương lực Nôn ói tăng áp lực nội sọ Rối loạn tiêu hóa Tổn thương thần kinh khu trú: Rối loạn thắt, tiểu không tự chủ Liệt dây thần kinh sọ ( vận nhãn, liệt mặt, nuốt nghẹn) Liệt chi, động kinh cục hay toàn thể Rối loạn ý thức: nhẹ - lơ mơ - hôn mê • Giai đoạn cuối: Hôn mê sâu Suy hô hấp Tử vong b Thể không điển hình: - Biểu sốt cao, suy kiệt, dễ lầm với nhiễm trùng huyết, có dấu thần kinh khu trú chọc dịch não tủy phát - Thể tâm thần: Bệnh nhân có sốt nhẹ, không nhận biết được, biểu triệu chứng tâm thần chủ yếu, dựa vào khởi phát tâm thần đột ngột, tiền lao, sốt chọc dịch não tủy phát - Thể nhức đầu dội: Bệnh nhân thường khám chuyên khoa khác dễ lầm lẫn với viêm xoang, viêm tai, đến có triệu chứng thần kinh rỏ ràng phát - Thể u não: Được nhận thấy xảy bên bán cầu não trái, u lao não chiếm tỷ lệ khoảng 30%, bệnh nhân AIDS tác giả Berenguer tìm 44% u lao 6% u lao bệnh nhân AIDS U lao diện tổn thương chiếm khoảng nãovới triệu chứng nhức đầu, mê sảng, rối loạn thị lực triệu chứng tăng áp lực sọ não rõ rệt * U lao bán cầu não: Thường nông hay gặp vùng vỏ não Rolando người lớn gây động kinh liên tục kèm theo nhức đầu rối loạn tri giác 3 * U lao tiểu não: biểu hội chứng tiểu não, rối loạn tiền đình tăng áp lực nội sọ - Thể lao thần kinh tủy sống: Bệnh nhân biểu nhức đầu nhẹ, sốt dao động, dấu màng não thường không có, cổ mềm, tri giác thường trạng thái tỉnh, triệu chứng liệt hai chi xuất nhanh dấu hiệu chủ yếu, bí tiểu rối loạn vòng, teo cơ, xuất cấp tính, khu trú hay nhiều tầng tủy sống Thường chẩn đoán lầm với hội chứng Guillain-Barré, viêm tủy cắt ngang hướng lên MRI hữu hiệu chẩn đoán trường hợp u lao thần kinh tủy sống lượng protein tủy sống cao 1.000mg/dl đưa đến tắc nghẽn dịch tủy sống, dịch não tủy thường có màu vàng Đánh giá giai đoạn nhập viện: Độ I: Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, dấu thần kinh sọ não thần kinh khu trú Độ II: Bệnh nhân tỉnh rối loạn tri giác kèm theo dấu liệt thần kinh sọ não, thần kinh khu trú Độ III: Bệnh nhân hôn mê V Cận lâm sàng: - Chụp X quang phổi phát lao phổi, lao kê - Nên làm xét nghiệm chứng minh có lao quan khác kết hợp - Biến đổi dịch não tủy (DNT) cho thấy protein tăng (lớn 0,45g/l) , đường giảm (nhỏ ½ đường huyết), Clorua giảm (dưới 120mmol/l), số bạch cầu tăng (trên 5/dl, trung bình từ 10-200/dl ) với tế bào lympho chiếm ưu thế, dịch não tủy có màu vàng nghỉ đến lao màng não nhiều Lưu ý: Nên soi đáy mắt trước chọc dò tủy sống có phù gai thị chứng tỏ tình trạng tăng áp lực nội sọ, nên cẩn thận chọc dò có nguy tụt não, cần phải chống phù não trước chọc dò dung dịch Manitol hay Corticoide đường tiêm tỉnh mạch Soi đáy mắt thấy củ Bouchout xuất hiên có viêm màng não lympho yếu tố gợi ý lao, củ Bouchout có màu trắng nhạt, kích thước ¼ đường kính gai thị - Tìm thấy AFB dịch não tủy soi trực tiếp (tỷ lệ thấp dưới10% cho lần chọc đầu tiên) nuôi cấy cho kết cao (dưới 50%), phản ứng PCR lao cho kết dương tính Việc tìm thấy AFB dịch não tủy không quan trọng chẩn đoán tỉ lệ dương tính thấp, việc điều trị phải dựa vào yếu tố khác Trong thời đại có gia tăng chủng vi trùng lao đa kháng (MDR) nên việc nuôi cấy AFB làm kháng sinh đồ đa kháng hay HAIN test điều cần thiết - Định lượng ADA dịch não tủy lớn U/L có giá trị chẩn đoán - Chụp CT Scan MRI sọ não có hình ảnh u não giúp cho việc theo dõi u lao, giãn não thất, phù não, phân biệt với trường hợp nhồi máu não nguyên nhân khác, xuất huyết não, nhiễm ký sinh trùng não có biểu hình vòng nhẫn, hay hình vòng bia… Chụp MRI tủy sống phát ổ viêm làm tắc nghẽn dịch tủy sống VI chẩn đoán: * Xác định lao màng não: - Hội chứng màng não, biến đổi dịch não tủy 4 - Tìm AFB DNT (soi trực tiếp nuôi cấy) - Xét nghiệm PCR lao DNT dương tính * Có khả lao màng não: - Hội chứng màng não, biến đổi dịch não tủy - X quang phổi có tổn thương lao - Tìm AFB tromg đàm, dịch dày, mủ hạch, mủ màng phổi - Lao phổi (màng bụng, màng phổi, xương khớp, ) chẩn đoán xác định - Giá trị ADA DNT lớn UI/L * Có thể lao màng não: - Hội chứng màng não - Khởi bệnh kéo dài ngày - Tiền lao cũ - DNT có màu vàng, đường DNT 50% so với đường huyết, tế bào lymphocyte chiếm đa số - Rối loạn tri giác, dấu thần kinh khu trú - Giá trị ADA DNT lớn UI/L VII Chẩn đoán phân biệt: - Viêm màng não siêu vi, vi khuẩn, nấm candidas albican, nhiễm ký sinh trùng não, áp xe não, u não, bệnh tâm thần - Đối với người có HIV(+) cần phân biệt với viêm màng não nấm Cryptococcus neoformans, viêm não màng não Toxoplasmose gondii… VIII Điều trị theo dõi: 1- Điều trị nội khoa: - LTKTƯ bệnh lao cấp tính có tỉ lệ tử vong cao vào trạng thái hôn mê, việc điều trị cần thực có chẩn đoán nghi ngờ LTKTƯ - Việc điều trị LTKTƯ phải dùng phối hợp nhiều loại thuốc lao, đưa thuốc đến vị trí tổn thương cách qua hàng rào máu não, màng não ngăn ngừa tổn hại thể tượng viêm gây nên - Điều trị thuốc kháng lao theo Chương Trình Chống Lao Quốc gia Phác đồ II : 2SRHZE/1RHEZ/5RHE tất bệnh nhân LTKTƯ hay LTKTƯ tái phát phối hợp với lao quan khác Thời gian công kéo dài thêm 1- tháng đáp ứng lâm sàng không cải thiện hay cải thiện chậm liều thuốc lao thường dùng theo qui định CTCL Quốc gia: Isoniazid (H) : mg/kg/ngày Rifampicine (R) : 10 mg/kg/ngày 5 Pyrazinamide (Z) : 30 mg/kg/ngày Ethambutol (E) : 25 mg/kg/ngày Streptomycine (S) : 0,5 – 1g/ngày - Khi có chứng LTKTƯ có chủng vi trùng lao đa kháng vi trùng lao kháng với nhiều loại thuốc kháng lao, thông qua nhạy cảm kháng sinh đồ chọn phác đồ điều trị với thuốc kháng lao hệ thứ hai - Điều trị corticosteroid (nếu chống định) có tác dụng kháng viêm, ngăn cản dầy dính màng não,chống phù não, ưu tiên cho bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú sọ não Việc điều trị theo nhiều tác giả giảm di chứng đáng kể người sống sót Theo nghiên cứu bệnh viện Phạm ngọc Thạch sử dụng Dexamethasone lao màng não làm giảm tỷ lệ tử vong, hạn chế tình trạng viêm gan + Độ I: Dexamethasone liều 0,3mg/kg/ngày, tiêm tỉnh mạch,giảm liều tuần tuần, chuyển sang uống với tổng liều 3mg/ngày giảm liều dần tuần trước ngưng thuốc + Độ II – III: Dexamethasone liều 0,4mg/kg/ngày, tiêm tỉnh mạch giảm liều tuần chuyển sang dạng uống với tổng liều 4mg/ngày, giảm liều dần tuần trước ngưng thuốc - Điều trị phối hợp: + Bù nước điện giải: đa phần bệnh nhân lao màng não có rối loạn nước điện giải hội chứng tiết ADH không tương thích + Kháng sinh chống bội nhiễm viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, bệnh nhân lơ mơ không tiếp xúc, hôn mê, liệt dây thần kinh + Dùng Manitol 20% điều trị chống phù não với liều 10mg/kg – 10 ngày, kéo dài thêm vài ngày tình trạng nặng, nhức đầu không giảm, co giật, nôn ói nhiều Việc sử dụng Manitol lập lại tùy thuộc vào triệu chứng tăng áp lực nội sọ + Khi bệnh nhân vào suy hô hấp cần đặt vấn đề thông khí hỗ trợ máy thở cứu sống bệnh nhân + Chăm sóc điều dưỡng tích cực, bệnh nhân độ II, III (hôn mê, liệt vận động): + Chống loét vùng da tiếp xúc với giường cách xoay trở thường xuyên + Nuôi ăn qua thông dày đối bệnh nhân độ II, III hàng ngày + Vệ sinh miệng, thể hàng ngày + Tập phục hồi chức sớm đối người yếu liệt chi 2- Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật dẫn lưu dịch não thất xuống ổ bụng làm giảm áp lực sọ não thưc bệnh nhân có tình trạng tăng áp lực nội sọ, dãn não thất không đáp ứng điều trị nội khoa, thường gặp tình sau: 6 - Lao màng não có di chứng não úng thủy - Lao màng não độ II điều trị gần đủ đủ thời gian nguy di chứng não úng thủy - Lao màng não độ II điều trị tháng bệnh nhân tình trạng dãn não thất nặng phát CT Scan MRI não, kết hợp với lâm sàng bệnh nhân nhức đầu nhiều, tri giác lơ mơ tiếp xúc chậm, nôn ói nhiều IX.Tiến triển: Tiến triển thuận lợi hồi phục hoàn toàn: Sau thời gian vài tuần điều trị, thể trạng bệnh lên, bớt nhức đầu, ăn uống được, tri giác cải thiện, bệnh nhân hồi phục tỉnh dần lại Sự tiến triển thuận lợi phải kéo dài vài tháng hết thời gian công có đáp ứng tốt lâm sàng, phải kéo dài đến gần hết đợt điều trị có kết tốt Tiến triển thuận lợi để lại di chứng: Bệnh nhân sau vài tháng điều trị tri giác có cải thiện, có lúc tiếp xúc được, có lúc không, liệt vận động không hồi phục, ăn uống miệng phải có người trợ giúp Tiến triển không thuận lợi: Sau vài ngày vài tuần điều trị, bệnh diễn biến nặng hơn, hôn mê sâu hơn, co giật thường xuyên dần vào thở khò khè, tăng tiết đàm nhớt, suy hô hấp từ nhẹ đến nặng cuối tử vong bệnh cảnh hôn mê sâu suy hô hấp Trong số trường hợp tử vong đến muộn hơn, bệnh nhân điều trị kéo dài qua giai đoạn công (khoảng 4-5 tháng), dấu hiệu thần kinh không hồi phục hay tri giác tiến triển xấu hơn, co giật gồng cứng nhiều hơn, suy hô hấp dẫn đến tử vong Các u lao não nhận thấy cần phải có nhiều tháng có hàng năm để làm nhỏ lại khối u lao Thời gian làm giảm hẳn bệnh lý khoảng năm X Tiên lượng Tỷ lệ tử vong nói chung LTKTƯ khoảng 50% Bệnh nhân hôn mê sâu có tỷ lệ tử vong lên đến 90%, ngược lại bệnh tri giác tỉnh có tỷ lệ tử vong 5% Điều cho thấy cần phải chẩn đoán sớm LTKTƯ điều trị có nghi ngờ LTKTƯ hy vọng cải thiện tỷ lệ tử vong tình trạng di chứng cho bệnh nhân XI Di chứng: Tỷ lệ di chứng LTKTƯ khoảng 30%, di chứng có tỷ lệ khác nhau: - Di chứng tâm thần: Thiểu trí tuệ (1-5%), Rối loạn hành vi khí chất, tính tình hồi phục, phát muộn không hồi phục, tồn song song với di chứng khác - Liệt vận động: liệt ½ người (5-10%) - Các động kinh (1-8%), xuất sớm sau nhiều năm điều trị khỏi bệnh, động tác bất thường tổn thương tiểu não gặp - Di chứng mắt khoảng 5%, thường teo thần kinh thị giác, mù 1% cần phát sớm trước dùng Ethambutol - Di chứng điếc tai lãng tai, ù tai 1% gặp, thường phát trước dùng streptomycine cẩn chẩn đoán sớm để tránh nhầm lẫn dùng streptomycine - Di chứng nốt vôi hóa sọ (4%), xuất vòng 2-3 năm kể từ bệnh, hay gặp vùng đáy sọ - Di chứng tủy sống đuôi ngựa: lâm sàng liệt chi dưới, chi, rối loạn thắt, tiên lượng xấu liệt ½ người - Rối loạn vùng đồi ảnh hưởng nội tiết tố gây béo phì, đái tháo nhạt XII Điều trị di chứng * LTKTƯ: liệt chi, liệt nửa người, liệt trơn: Châm cứu, tâp phục hồi chức * Dùng thuốc chống động kinh tâm thần * Ứ nước não thất: Chẩn đoán dựa vào nhức đầu nhiều, CT Scan, MRI phát giãn não thất nhiều, lâm sàng không chịu đựng được, cần phải can thiệp ngoại khoa phẫu thuật dẫn lưu dịch não thất qua ống thông xuống khoang bụng dày, chưa có định mỗ dùng tạm thuốc lợi tiểu Furosemide 20mg/ngày, vòng10 ngày Tài liệu tham khảo Bộ môn Lao-Bệnh Phổi ĐHYD TP.HCM (1999), “Lao hệ thần kinh trung ương”, Bệnh học Lao - Phổi, tập II, Nhà xuất Đà Nẵng, tr.221 – 237 Hoàng Minh (2002), “lao màng não”, Lao màng não-lao màng tim-lao màng bụng, Nhà xuất y học, tr.27-95 Lê phong (1999), “Nhận định lao màng não người lớn khoa D- Trung tâm Phạm Ngọc Thạch”, Hội chống lao bệnh phổi Việt Nam, Nội san lao bệnh phổi, Tập 29, tr.58-69 Agrawal, D., A Gupta, and V.S Mehta (2005), “Role of shunt surgery in pediatric tubercular meningitis with hydrocephalus”, Indian pediatry, (42), pp.245-250 Caws, M., G.E Thwaites, P.M Duy, D Q Tho, N T Lan, T N Chinh, K stepniviewska, and J Farrar (2007), “Molecular analysis of mycobacterium tuberculosis causing multtidrug resistant tuberculous meningitis”, Int J Tuberc, Lung Dis., (11), pp.202-208 Choi, S H., Y S Kim, I G Bae, J W Chung, M S Lee, J M Kang, J Ryu, and J H Woo (2002), “The possible role of cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity in the diagnosis of tuberculous meningitis in adult, Clin Neurol Neurosurg., (104), pp.1015 Cloud, J L., C Shutt, W Aldous, and G Woods (2004), “Evaluation of a modified gen-probe amplified direct test for detection of Mycobacterium tuberculosis complex organisms in cerebrospinal fluid”, J Clin Microbiol., (42), pp.5341-5344 Desai, D., G Nataraj, S Kulkarni, L Bichile, P Mehta, S Baveja, R Rajan, A Raut, A Shenoy (2006), “Utility of the polymerase chain reaction in the diagnosis of tuberculous meningitis”, Res Microbiol., (157), pp 967-970 Donald, P R., H S Schaaf, J F Schoeman (2005), “Tuberculosis meningitis and military tuberculosis”, The rich focus revisited, J infect., (50), pp.193-195 8 10 David C., Jatin M Vycis, David Zieve (2010), “Meningits Tuberculosis”, The American Accreditatin Healthcare Commission, septemper 15 - 2010 11 Goel, A (2004), “Tuberculous meningitis and hydrocephalus”, Neurol India, (52), pp.155 12 Guy E Thwaites et al (2004), “Dexamethasone for the Treatment of Tuberculosis Meningitis Adolescents and Adults”, The New England Journal of Medicine, October, Number 17, volume 351, pp.1741-1751 13 Jakka, S., S Veena, A.R Rao, M Eisenhut (2005), “Cerebrospinal fluid adenosine deaminase levels and adverse neurological outcome in pediatric tuberculous meningitis”, Infection, (33), pp.264-266 14 Jamal Ahmad, Gautam Das, Basharat Hameed, M Asim Siddiqui (2004), “Management of hydrocephalus in tubercular meningitis”, JK- Practitioner, Julyseptember 2004, 11(3), pp.161-165 15 Husain, M., D K Jha, M Rastogi, N Husain, R K Gupta (2005), “Role of neuroendoscopy in the management of patients with tuberculous meningitis hydrocephalus”, Neurosurg Rev., (28), pp.278-283 16 Vedantam Rajshekhar (2009), “Management of hydrocephalus in patients with tuberculous meningitis”, Neurology India, Jul – Aug 2009, (57), pp.368-373 17 WHO (2009), “Treatment of tuberculosis: guidelines”, th Edition, WHO/HTM/TB/ 2009 9 ... môn Lao- Bệnh Phổi ĐHYD TP.HCM (1999), Lao hệ thần kinh trung ương”, Bệnh học Lao - Phổi, tập II, Nhà xuất Đà Nẵng, tr.221 – 237 Hoàng Minh (2002), lao màng não”, Lao màng não -lao màng tim -lao. .. miễn…) 3- Giảm miễn dịch đặc hiệu: - Nhiễm HIV/AIDS - Điều trị thuốc ức chế miễn dịch - Lymphoma, Sarcoidosis IV Lâm sàng: - LTKTƯ thường xuất bệnh nhân có tiền trị lao có giá trị gợi ý - LTKTƯ... đoán: * Xác định lao màng não: - Hội chứng màng não, biến đổi dịch não tủy 4 - Tìm AFB DNT (soi trực tiếp nuôi cấy) - Xét nghiệm PCR lao DNT dương tính * Có khả lao màng não: - Hội chứng màng