Bệnh án chấn thương sọ não kín ngày thứ 2, dập não tụ máu nhu mô vùng thái dương t, nứt xương sọ thái dương p, chấn thương ngực kín gãy cung bên xương sườn 4,5 p, gãy kín xương vai p biến chứng tràn máu màng phổi

; I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: T P B Tuổi: 40 tuổi Giới: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Thợ nề Địa chỉ: Ngày làm vào viện: 13h17 ngày 21/10/2022 Ngày làm bệnh án: 19h ngày 21/10/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau đầu sau té ngã Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân rơi từ cao xuống khoảng 3m xây nhà, sau ngã bệnh nhân tỉnh, không nôn, không đau đầu, lại có chảy máu tai, hạn chế vận động cánh tay P, bệnh nhân đến trạm y tế để cầm máu Sau bệnh nhân thấy đau tay p nhiều hơn, chóng mặt, đau đầu vùng thái dương P nhiều nên khám bệnh viện Đ  Ghi nhận lúc vào viện: (13h17 ngày 21/10/2022): - Toàn thân:  Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GLS: 15đ  Da niêm mạc hồng, xây sát da nhiều nơi  Hệ thống mạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không lớn  Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 370C ; Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút Cân nặng: 68kg Chiều cao: 170cm - Các phận:  Đau đầu vùng thái dương, khơng có dấu thần kinh khu trú  Đau bên vai, đeo đai Desault P, sưng đau hạn chế vận động ngón tay T, đau cột sống thắt lưng  Bụng mềm, không chướng, không u cục, gan lách không sờ thấy  Tim  Phổi thơng khí rõ  Các quan khác chưa phát dấu hiệu bất thường  Chẩn đoán vào viện: - Bệnh chính: TD Chấn thương đụng dập nhu mô thái dương T/ nứt xương sọ thái dương P/ Gãy cung bên xương sườn 4,5 P/ Chấn thương ngực kín/ Gãy kín cổ xương vai P, gãy bờ gai vai P - Bệnh kèm: không - Biến chứng: chưa  Diễn biến bệnh phòng: ( 13h17 - 19h ngày 21/10/2022 ): - Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn, GLS : 15đ, khơng có dấu thần kinh khu trú III TIỀN SỬ Bản thân: - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc - Không mắc bệnh lý nội khoa, ngoại khoa khác Gia đình: - Chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GLS : 15đ - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút - Da niêm mạc hồng hào, xây sát da nhiều nơi - Đồng tử 2mm, PXAS (+) bên - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ; - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy; Cơ quan: a Thần kinh - Đau đầu khu trú vùng thái dương P, liên tục, khơng lan - Chóng mặt nhiều thay đổi tư - Khơng nơn, có buồn nơn - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Khám vận động:  Cơ lực chi : 5/5  Cơ lực chi : 5/5  Trương lực chi : Bình thường  Trương lực chi : Bình thường  Phản xạ gân xương chi trên: Bình thường  Phản xạ gân xương chi dưới: Bình thường  Nghiệm pháp : Babinski ( -), Hoffman (-), Barre chi ( - ) - Khám cảm giác:  Cảm giác nơng: Bình thường  Cảm giác sâu: Bình thường - Khám 12 đôi dây thần kinh sọ : Chưa phát bất thường b Cơ-xương khớp: - Đau vùng vai bên, đau vùng cột sống thắt lưng - Hạn chế vận động vai P, đeo đai Desault P - Hạn chế vận động, sưng nề ngón bên T - Sờ thấy điểm đau chói vùng giao xương sườn 4,5 bên P đường nách trước - Cảm giác tay bình thường c Tim mạch: - Không hồi hộp đánh trống ngực; - Mỏm tim nằm gian sườn V đường trung đòn trái; - Nhịp tim rõ 80 lần/phút T1,T2 nghe rõ; - Chưa nghe âm bệnh lí; - Mạch quay bắt rõ bên, trùng với nhịp tim d Hô hấp: - Khơng ho, khơng khó thở, đau ngực vùng gian sườn 4,5 bên P - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng bầm tím, khơng sẹo mổ cũ; - Rung hai phổi; - Gõ trong, hai bên; - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, khơng nghe rales e Tiêu hóa: - Bệnh nhân ăn uống được, đại tiện phân bình thường; - Bệnh nhân khơng nuốt khó, khơng ợ hơi, ợ chua; - Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, khơng u cục, khơng bầm tím sưng nề, không sẹo mổ cũ; - Gan lách không sờ chạm; f Thận – tiết niệu: - Tiểu tiện tự chủ, không tiểu buốt tiểu đêm; - Nước tiểu màu vàng trong; - Hố thắt lưng hai bên cân đối, không u cục, khơng bầm tím, khơng sẹo mổ cũ; - Cầu bàng quang (-); - Chạm thận(-), rung thận (-), Bập bềnh thận (-); - Ấn điểm niệu quản trên, không đau g Tai - mũi - họng: - Chảy máu tai P cầm - Ù tai P - Khơng có vết bầm sau tai - Khơng chảy dịch bất thường mũi h Các quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: ( 21/10/2022) Đơn vị WBC Kết 9,36 G/L Giá trị tham chiếu - 10 NEU 4,61 G/L 1,63 - 6,96 RBC 4,31 T/L 3,5 - 5,5 HGB 150 G/L 120 - 160 PLT 176 G/L 150 - 450 X - Quang: - Chưa thấy tổn thương cột sống thắt lưng chấn thương - Gãy cổ xương vai P - Gãy bờ gai vai P - Chưa thấy tổn thương xương khớp vai T - Hình ảnh tim phổi bình thường - Gãy cung bên xương sườn 4,5 P CT - Scanner: - Dập não tụ máu nhu mô thái dương T - Hệ thống não thất giới hạn bình thường - Cấu trúc đường cân đối - Không thấy bất thường rãnh não - Nứt sọ thái dương P Kết luận: Dập não tụ máu nhu mô thái dương T, nứt xương sọ thái dương P Siêu âm: - Ít dịch đáy phổi P VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nam 40 tuổi vào viện đau đầu sau té ngã Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng ghi nhận số hội chứng a Dấu chứng tăng áp lực nội sọ: - Đau đầu khu trú vùng thái dương P, liên tục, khơng lan - Chóng mặt nhiều thay đổi tư - Buồn nôn - CT - scan: Dập não tụ máu nhu mô thái dương T, nứt xương sọ thái dương P b Dấu chứng gãy xương: - Đau ngực vùng xương sườn 4, bên P - Sờ thấy điểm đau chói vùng giao xương sườn 4,5 bên P đường nách trước - Đau vùng vai bên, hạn chế vận động vai P, đeo đai Desault P - Xquang: Gãy cung bên xương sườn 4,5 P, gãy cổ xương vai P, gãy bờ gai vai P c Dấu chứng có giá trị khác: - Tai P: ù tai, chảy máu cầm, khơng có vết bầm sau tai Mũi khơng chảy dịch bất thường GLS : 15đ Siêu âm: có dịch đáy phổi P * Chẩn đoán sơ Bệnh chính: TD chấn thương sọ não kín: dập não tụ máu nhu mô thái dương T, Nứt xương sọ thái dương P ngày thứ 2/ Chấn thương ngực kín : gãy cung bên xương sườn 4,5 P/ Gãy kín cổ xương bờ gai vai P Bệnh kèm: Không Biến chứng: TD Tràn máu màng phổi P Biện luận: a Bệnh chính: - Bệnh nhân nam, 40 tuổi vào viện đau đầu sau té ngã Qua thăm khám lâm sàng, có dấu chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu vùng thái dương P liên tục không lan, chóng mặt nhiều thay đổi tư thế, buồn nơn Trên hình ảnh CT scan có dập não tụ máu nhu mô não vùng thái dương T, nứt xương sọ thái dương P Mặt dù bệnh nhân có chảy máu qua tai P, nhiên lượng máu chảy ít, cầm, sau khơng có chảy dịch bất thường, mũi khơng chảy dịch bất thường, khơng có vết bầm máu sau tai nên em hướng đến chẩn đoán chẩn thương sọ não kín ngày thứ theo chế đụng dội có dập não tụ máu nhu mơ vùng thái dương T nứt xương sọ thái dương P - Về mức độ chấn thương sọ não: bệnh nhân lúc nhập viện GLS: 15đ, tỉnh táo thăm khám GLS 15đ nên theo phân độ chấn thương sọ não theo bảng điểm Glasgow bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ nhẹ - Trên lâm sàng bệnh nhân có đau ngực vùng xương sườn 4,5 bên P, sờ thấy điểm đau chói giao xương sườn 4,5 bên P đường nách trước, bệnh nhân vết thương hở vùng ngực, kết hợp Xquang có gãy cung bên xương sườn 4, P nên em chẩn đốn chấn thương ngực kín - Qua thăm khám bệnh nhân có đau vai P, đeo đai Desault P, khơng có vết thương vùng vai, Xquang có gãy cổ xương vai P bờ gai vai P nên em chẩn đốn có gãy kín xương vai P b Về biến chứng: - Hiện qua thăm khám bệnh nhân khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ phế trường, nhiên bệnh nhân có gãy kín cung bên xương sườn 4, P, siêu âm thấy có dịch đáy phổi P nên em nghĩ nhiều đến biến chứng tràn máu màng phổi bệnh nhân cần theo dõi sát sinh hiệu đề phịng suy hơ hấp xảy với bệnh nhân  Chẩn đốn xác định: - Bệnh : Chấn thương sọ não kín ngày thứ 2: dập não tụ máu nhu mô vùng thái dương T, nứt xương sọ thái dương P/ Chấn thương ngực kín: gãy cung bên xương sườn 4,5 P/ Gãy kín xương vai P - Bệnh kèm: Không - Biến chứng : Tràn máu màng phổi P VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị chung: - Bệnh nhân tỉnh táo, GLS 15đ, khơng có dấu thần kinh khu trú, khơng có dấu chốn chỗ CT ( thể tích máu < 20ml, cấu trúc đường cân đối, không chèn ép não thất) nên chưa có định phẫu thuật nên em ưu tiên điều trị nội khoa bệnh nhân: Tiếp tục theo dõi sinh hiệu, tri giác bệnh nhân thường xuyên, nằm đầu cao 30o - 45o , giảm đau, chống nôn xuất nôn nhiều, truyền dịch muối đẳng trương, chụp CT scan kiểm tra sau 12 - 24h để đảm bảo khối máu tụ khơng tăng kích thước - Theo dõi sát tình trạng hơ hấp bệnh nhân - Tiếp tục cố định xương vai cho bệnh nhân đai Desault Điều trị cụ thể: - Nằm đầu cao 30o - 45o , tiếp tục theo dõi sát tri giác, sinh hiệu - NaCl 0,9% x chai 500ml/ ngày - Paracetamol 500mg x viên/ ngày - Hạn chế vận động khớp vai VIII TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần : Dè dặt - Bệnh nhân tỉnh táo, GLS 15đ, nhiên bệnh ngày thứ 2, chưa loại trừ nguy có chảy máu não trở lại gây phù não, chưa loại trừ nguy tổn thương màng phổi, tổn thương phổi gãy xương sườn nên cần theo dõi sát sinh hiệu, tri giác bệnh nhân Tiên lượng xa: Dè dặt - Bệnh nhân có tổn thương dập não tụ máu nhu mô vùng thái dương T nên nguy có để lại di chứng sau cao IX DỰ PHÒNG: - Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng - Nghỉ ngơi giường, vận động nhẹ nhàng - Tái khám thời gian