BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I Hành Họ tên: Đ.T.T Tuổi: 42 tuổi; Giới tính: Nữ; Dân tộc: Kinh; Nghề nghiệp: buôn bán; Địa chỉ: Ngày vào viện: 14 11 phút ngày 25/10/2022 Ngày làm bệnh án: 20 00 phút ngày 25/10/2022 II Bệnh sử 1.Lý vào viện : đau mạng sườn trái sau TNGT 2.Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện (10h sáng), bệnh nhân đường nhà bị tai nạn giao thông, va đập tay lái xe máy vào vùng bụng, đập mặt xuống đất Sau tai nạn, bệnh nhân tỉnh, đau nhiều vùng mạng sườn trái, đau liên tục, khơng lan, khơng tư giảm đau Sau đưa nhà nghỉ ngơi, nhiên bệnh nhân ngày đau bụng nhiều hơn, lan sau lưng, kèm buồn nôn, không nôn, không đau đầu nên đưa đến bệnh viện Đ Ghi nhận khoa cấp cứu Đ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, trả lời câu hỏi xác Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng Không phù, hạch ngoại biên không sờ chạm Không xuất huyết da, sinh hiệu: khơng tuần hồn bàng hệ Mạch : 80 l/p Khơng đau ngực, khơng khó thở o Xây xát da, sưng bầm vùng gò Nhiệt độ: 37 C Huyết áp: 120/70 má (T) mmHg Đau tức vùng mạng sườn trái Khơng có vết thương bụng Nhịp thở: 20 l/p lưng, không bầm tụ máu; ấn đau mạng sườn trái Các quan khác chưa phát bất thường Chỉ định CLS: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, siêu âm ổ bụng, CT SCAN ổ bụng Chẩn đoán vào viện: Bệnh chính: Chấn thương bụng kín: Chấn thương thận T; Bệnh kèm: khơng; Biến chứng: chưa; Xử trí lúc vào viện: (25/10/2022) o 14h15: NaCl 0,9% 500ml x chai, Truyền TM Paracetamol (paracol) 500mg x1 chai, Truyền TM o 15h15: đặt sonde tiểu lưu III TIỀN SỬ: 1.Bản thân: - Nội khoa: chưa ghi nhận THA, ĐTĐ, bệnh thận trước - Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa trước - Sản phụ khoa: không mang thai, kinh nguyệt - Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng trước 2.Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1.Toàn thân Sinh hiệu: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời + mạch : 78 l/p câu hỏi xác GCS 15 điểm o Chiều cao: 1.55m, cân nặng: 50kg => + nhiệt độ: 37 C + huyết áp: 120/70 BMI = 20.4 mmHg Da niêm mạc hồng, xây xát da, sưng nề + nhịp thở: 20 l/phút vùng má trái Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm Không phù, không xuất huyết da, không tuần hoàn bàng hệ 2.Cơ quan Tiết niệu Đau tức nhiều vùng mạng sườn hố thắt lưng trái, đau liên tục, đau tăng cử động Tiểu qua sonde, nước tiểu vàng trong, lượng 1,6ml/ kg/h Hố thắt lưng (T) nề nhẹ, không bầm máu tụ máu, khơng có vết thương hở Ấn đau chói vùng mạng sườn trái, ấn đau tức nhẹ vùng hố thắt lưng trái, vùng hố thắt lưng phải không đau Ấn điểm niệu quản không đau Chạm thận P (-), bập bệnh thận P (-) Tuần hồn Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực Mạch quay bên bắt rõ, chi ấm, CRT