Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I/ HÀNH CHÍNH Họ tên : M X H Tuổi : 57 Giới tính : Nam Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : Thợ xây Địa chỉ: Ngày vào viện: 53 phút ngày 23 tháng 09 năm 2022 Ngày làm bệnh án: ngày 26 tháng 09 năm 2022 II/ BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau cổ + yếu liệt tứ chi Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 15 ngày, bệnh nhân xe máy bị té ngã, khơng rõ tư ngã, bệnh nhân cịn tỉnh tự xe máy nhà Sau bệnh nhân đau vùng cổ đau đầu nhiều, kèm theo yếu tứ chi tăng dần Cách nhập viện ngày, bệnh nhân thấy tứ chi yếu nhiều hơn, xuất co rút tứ chi đại tiểu tiện không tự chủ nên đến khám BVĐK B Tại bệnh nhân chụp CT.Scan điều trị (không rõ cụ thể) Sau ngày điều trị, bệnh nhân chuyển đến BVĐK Đ *Ghi nhận lúc vào viện · Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác · Sinh hiệu: Huyết áp: 100/60 Mạch: 72 Nhiệt: 37 Thở: 20 · Da niêm mạc hồng hào, không xuất huyết da · · Không phù, không tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp khơng lớn, hệ thống lơng tóc móng bình thường · Đau cổ, giới hạn cử động cổ · Tê tay nhiều, yếu tứ chi, lực tay 4/5, lực chân 1/5 · Cảm giác tứ chi · Phản xạ gân xương chi tăng, chi giảm · Babinski (-) · Các quan chưa ghi nhận bất thường *Chẩn đốn vào viện ● Bệnh chính: Trượt thân đốt sống C4 trước độ I/ Giập phù tuỷ cổ đoạn C3-C4 ● Bệnh kèm: Không ● Biến chứng: Yếu tứ chi/ Đại tiểu tiện tự chủ *Xử trí: · Giảm đau · Nẹp Colie cố định cột sống cổ III/ TIỀN SỬ ● ● ● ● Bản thân Hiện không điều trị thuốc Không ghi nhận tình trạng đau cổ, yếu liệt tứ chi, rối loạn cảm giác trước Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật Gia đình ● Chưa phát bệnh lý liên quan IV/ THĂM KHÁM LÂM SÀNG( ngày 27/09/2022) 1/ Toàn thân ● Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm ● Sinh hiệu: Huyết áp: 110/70 Mạch: 76 Nhiệt: 37 Thở: 20 ● Da niêm mạc hồng hào ● Không phù, không xuất huyết da ● Khơng tuần hồn bàng hệ ● Tuyến giáp khơng lớn ● Hạch ngoại vi không sờ thấy ● BMI: 22.5 => Thể trạng trung bình 2/ Các quan a Tuần hồn ● Khơng đau ngực, khơng đánh trống ngực ● Nhịp tim đều, T1, T2 rõ ● Chưa nghe tiếng tim bệnh lý ● Mạch quay bắt rõ hai bên b Hơ hấp ● Khơng ho, khơng khó thở ● Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở ● Rì rào phế nang nghe rõ Khơng nghe rales c Tiêu hóa ● Ăn uống tạm, khơng nơn, không buồn nôn ● Bụng mềm, cân đối ● Gan lách không sờ thấy d Tiết niệu ● Tiểu qua sonde, nước tiểu vàng theo sonde, không đái máu ● Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) ● ● ● ● ● ● ● ● e Thần kinh xương khớp Bệnh nhân tỉnh táo, trả lời câu hỏi xác, GCS 15đ Khơng đau đầu, khơng chóng mặt Đau nhiều vùng cổ, giới hạn vận động cổ Không đau đầu, dấu màng não (-) Dấu Barre (-), Mingazzini (+) bên Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: Dây 1: Ngửi mùi vị thức ăn hàng ngày tốt Dây 2: ■ Không đo thị lực ■ Thị trường không bị giới hạn ○ Dây 3,4,6: ■ Mắt mở tự nhiên, không sụp mi mắt ■ Vận động nhãn cầu nhìn lên, xuống, vào trong, ngồi bình thường ■ Đồng tử bên #3mm, không giãn PXAS (+) bên ○ Dây 5: ■ Vận động nhai, cắn, há miệng bình thường ■ Khơng cảm giác, tăng cảm giác bất thường ○ Dây 7: ■ Nhân trung không lệch, miệng không méo ■ Rãnh mũi má, nếp nhăn trán bên ■ Mắt bên nhắm kín ■ Cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi bình thường ○ Dây ■ Thính lực bình thường ○ Dây 9, 10 ■ Cảm giác vị giác 1/3 sau lưỡi tốt ■ Vận động hầu nâng lên bệnh nhân phát âm “A” bên, không bị lệch ■ Giọng bệnh nhân rõ, không bị khàn tiếng ○ Dây 11: ■ Không khám ○ Dây 12: ■ Lưỡi bệnh nhân không teo, không bị liệt ● Cơ lực Ph ải Tay Chân Ngọn chi 3/5 Ngọn chi 2/5 Gốc chi 2/5 Gốc chi 4/5 Trá Ngọn i chi 3/5 Ngọn chi 2/5 Gốc chi 3/5 Gốc chi 4/5 ● Cảm giác: ○ Cảm giác nơng: Cảm giác sờ chi bình thường, chi giảm, cảm giác đau giảm tứ chi ○ Cảm giác sâu: Cảm giác vị ngón tay chân cịn nhận biết ○ Tê bì, dị cảm tứ chi, tay tê nhiều ● Trương lực Tay phải Độ Độ ve vẩy Độ gấp duỗi Giảm Bình thường Bình thường Tay trái Giảm Bình thường Bình thường Chân phải Giảm Tăng Tăng Chân trái Giảm Tăng Tăng ● ● ● ● ● ● · Trương lực giảm chân Khám phản xạ : ○ Phản xạ gân nhị đầu, tam đầu, trâm quay bình thường bên ○ Phản xạ gân gối, gân gót giảm bên Babinski (-), Hoffman (-) Không sưng đỏ phù nề khớp xương, khơng có dấu hiệu lt hay thay đổi màu sắc da Khi sờ vào khớp bệnh nhân khơng có cảm giác đau Hai chi ấm Mạch mu chân, chày sau hai chân bắt đều, rõ f Các quan khác: Chưa phát bất thường V/ CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: Giá trị Đơn vị WBC 11.8 G/L RBC 4,66 T/L PLT 206 G/L Chức đông máu: giá trị giới hạn bình thường Sinh hóa máu: giá trị giới hạn bình thường CT cột sống cổ: *Kết luận: -Trượt thân đốt sống C4 trước độ I -Dập phù tuỷ cổ đoạn C3-C4 VI – TĨM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nam, 57 tuổi, nhập viện đau cổ yếu liệt tứ chi sau tai nạn té ngã, qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: ● Dấu chứng tổn thương cột sống cổ: -Đau giới hạn vận động vùng cột sống cổ -Tê yếu liệt tứ chi -CT.Scan:Trượt thân đốt sống C4 trước độ I ● Hội chứng tổn thương tuỷ cổ: -Rối loạn vận động: Yếu liệt tứ chi (cơ lực tay 4/ 5, chân P 2/ 5, chân T 3/ 5) -Rối loạn cảm giác: giảm cảm giác sờ chân giảm cảm giác đau tứ chi, tê bì, dị cảm tứ chi, tay tê nhiều -Phản xạ gân xương trương lực giảm chi -Rối loạn tiểu tiện: bí tiểu cần đặt sonde tiểu -CT.Scan: Dập phù tuỷ cổ đoạn C3-C4 ● Dấu chứng có giá trị: -Babinski (-), Hoffman (-) -Không ghi nhận bệnh lý liên quan đến cột sống trước -Chưa ghi nhận rối loạn hô hấp, rối loạn thân nhiệt hạ huyết áp, mạch chậm Chẩn đốn sơ ● Bệnh chính: Chấn thương cột sống cổ C4 ● Bệnh kèm: Không ● Biến chứng: Yếu liệt tứ chi Biện luận ● Bệnh chính: Bệnh nhân nam 57 tuổi, nhập viện tai nạn té ngã, sau bệnh nhân bị yếu liệt tứ chi Lâm sàng đau giới hạn vận động vùng cổ CT.Scan có trượt thân đốt sống C4 trước độ I nên chẩn đoán chấn thương cột sống cổ bệnh nhân rõ - Lâm sàng bệnh nhân yếu liệt tứ chi (cơ lực tay 4/5, chân P 2/5, chân T 3/5), giảm cảm giác sờ chân giảm cảm giác đau tứ chi, tê bì, dị cảm tứ chi, tay tê nhiều hơn, phản xạ gân xương trương lực giảm chi Hình ảnh CT.Scan có giập phù tuỷ cổ đoạn C3-C4 Em nghĩ nhiều bệnh nhân chấn thương tủy sống khơng hồn tồn - Phân loại thương tổn thần kinh theo ASIA: C - Liệt khơng hồn tồn, cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực /5) - Cơ chế chấn thương: Bệnh nhân vào viện đau nhiều vùng cổ té ngã xe, CTScan có hình ảnh trượt đốt sống cổ trước nên em nghĩ nhiều đến chế chấn thương ưỡn mức ngã ● Biến chứng: Hiện tại, bệnh nhân yếu liệt tứ chi, rối loạn cảm giác rối loạn tiểu tiện Trên bệnh nhân chưa ghi nhận rối loạn hô hấp, rối loạn thân nhiệt hạ huyết áp, mạch chậm Chẩn đoán xác định : Bệnh chính: Chấn thương trượt đốt sống cổ C4 trước độ I Bệnh kèm : Không Biến chứng: Dập phù tủy cổ đoạn C3-C4/ Liệt khơng hồn tồn phân độ C (ASIA) VII/ Điều trị Nguyên tắc điều trị: ● Điều trị phòng ngừa thương tổn thứ phát tái tạo thần kinh ● Kiểm soát huyết động ● Chống loét vận động sớm ● Chăm sóc bàng quang ● Chăm sóc dài hạn phục hồi chức ● ● ● ● ● Điều trị cụ thể: Phương pháp điều trị: Bệnh nhân tuổi trung niên, không ghi nhận tiền sử nội ngoại khoa, có tình trạng thương tổn vững nên điều trị nội khoa Nẹp cổ collier Paracetamol 500mg x viên, uống 9h, 16h, 22h Waisan 50mg x viên/ngày/ uống 9h, 16h, 22h Methylprednisolone 40mg x lọ, TTM lần 12h, 21h IX/ Tiên lượng: Kém Bệnh nhân độ tuổi lao động, không ghi nhận tiền sử nội ngoại khoa trước đây, bệnh nhân chấn thương cột sống tủy cổ lâm sàng ghi nhận dấu chứng tổn thương cột sống cổ kèm chấn thương tủy, yếu liệt vận động tứ chi, giảm cảm giác sâu tứ chi điều trị nội khoa tập phục hồi chức Tuy nhiên bệnh nhân lớn tuổi nên khả phục hồi vận động kém, khả lại thấp nên tiên lượng bệnh nhân X/ Dự phòng: ● Nâng cao thể trạng, đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân ● Dự phịng nhiễm trùng hơ hấp, nhiễm trùng đường tiết niệu, loét nằm lâu ● Tập phục hồi chức sớm cho bệnh nhân, phòng ngừa co rút, biến dạng khớp
Ngày đăng: 21/06/2023, 21:20
Xem thêm:
