BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I) Phần hành chánh Họ và tên BÙI NHẬT HẠ Giới Nam Tuổi 20 Nghề nghiệp Sinh viên Dân tộc Kinh Địa chỉ Gò Nổi, Ninh Điền, Châu Thành, Tây Ninh Ngày vào viện 12 giờ 49 phút, ngày 18/05[.]
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I) Phần hành chánh - Họ tên: BÙI NHẬT HẠ Giới: Nam Tuổi: 20 - Nghề nghiệp: Sinh viên - Dân tộc: Kinh - Địa chỉ: Gò Nổi, Ninh Điền, Châu Thành, Tây Ninh - Ngày vào viện: 12 49 phút, ngày 18/05/2020 II) Phần chuyên môn: Lý vào viện: Đau + biến dạng vai (T) Bệnh sử: Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân chạy xe máy với tốc độ 30km/h, có va quẹt xe khác ngược chiều, với tư ngã đập vai trái xuống mặt đường nhựa phẳng Sau tai nạn, bệnh nhân đau vai trái trước kèm hạn chế vận động vai trái tự điều khiển xe chạy Bệnh nhân khơng đau đầu, chóng mặt, khơng nơn ói, khơng có dấu xây xát da, không sưng đau tê chi Cách nhập viện giờ, vai trái đau ngày tăng sưng nề, sờ thấy khối gồ lên nên đưa đến nhập viện Tiền sử: a Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa b Ngoại khoa: chưc ghi nhận tiền sử phẫu thuật Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc - Da niêm hồng Mạch: 78 l/ph - Than đau vai (T) Huyết áp: 120/70mmHg - Không dấu xây xát da o - Biến dạng hạn chế vận động vai (T) Nhiệt độ: 37 C - Ấn đau xương đòn (T) Nhịp thở: 20 l/ph - Mất liên tục 1/3 xương đòn (T) - Tim - Phổi - Bụng mềm - - Xử trí: -Tramadol 100mg ½ ống (TB) Mang đai cố định Diễn tiến trước mổ: Ngày 1: giảm đau sưng nề vai (T), ăn uống được, tiêu tiểu bình thường Cận lâm sàng trước mổ a Công thức máu: HC : 4.67x 1012/L Hb: 13.3 g/dl Hct: 40.9% BC:10.9x 109/L () NEU: 82.3% Lympho: 10.4% Mono: 6.29% Eos: 0.6% Baso: 0.42% Tiểu cầu: 174x109/L Đông máu: PT: 17s () PT%: 69% INR: 1.3( ) APTT: 29.5s b Sinh hóa: Na+:: 140mm/L K+: 3.8 mmol/L Cl-: 103 mmol/L AST: 22 U/L ALT: 30 U/L Độ lọc cầu thận: 134 mL/phút/1.73m2 Glucose huyết thanh: 6.3 mmol/L c Xquang ngực thẳng: Gãy phức tạp 1/3 xương địn (T), có mảnh rời, di lệch góc 40o, chồng ngắn 2cm - d ECG: nhịp xoang đều, tần số 80 l/ph Chẩn đoán lâm sàng Gãy kín 1/3 xương địn (T) TNGT chưa ghi nhận biến chứng Tường trình phẫu thuật: Tê tủy cánh tay (T) Rạch da xương đòn (T) # 8cm, rạch cân cơ, bộc lộ ổ gãy thấy xương địn(T) gãy đoạn 1/3 giữa, có mảnh rời cánh bướm lớn Làm mặt gãy Xương gãy nắn chỉnh, buộc cố định tạm Vicryl 1O Đạt nẹp khóa xương địn lỗ Bắt vít đoạn gần vít đoạn xa Bắt vít lag screw cố định mảnh rời Bơm rửa, cầm máu Khâu phục hồi giải phẫu Băng vết mổ Diễn tiến hậu phẫu: Bệnh nhân tỉnh, than đau vết mổ, khơng nóng sốt, ăn uống được, nước tiểu vàng Xquang sau phẫu thuật: gãy 1/3 xương đòn (T) bắt nẹp lỗ ( lỗ đầu gần lỗ đầu xa) + lag screw 10 Khám lâm sàng: 8h ngày 20/ 05/2020 a Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt DHST: Mạch: 82 l/ph Huyết áp: 120/70mmHg Nhiệt độ: 37o C Nhịp thở: 20l/ph Da niêm hồng Tổng trạng trung bình, BMI: 18.8 ( CC: 163cm, CN: 50kg) Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm b Khám xương khớp Trục cánh tay (T) không biến dạng Mạch quay (T) rõ Hạn chế vận động vai (T) đau Cảm giác nơng sâu tay (T) bình thường Vận động ngón tay , bàn tay, khớp khủy (T) tốt c Khám tim mạch Mạch quay rõ bên Lồng ngực cân đối, mỏm tim liên sườn V đường trung đòn (T) Không ổ đập bất thường T1,T2 rõ d Khám phổi Lồng ngực di động theo nhịp thở Rung bên Phổi không rale e Khám bụng Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ Bụng mềm, gan lách sờ không chạm f Khám vết mổ Không thấm dịch qua băng Vết mổ dài #8cm xương đòn (T) khô, không thấy rỉ dịch bất thường Chân kim bấm da khơng sưng nề, tấy đỏ 11 Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 20 tuổi vơ viện đau biến dạng vai (T) tai nạn giao thơng, chẩn đốn trước sau mổ: Gãy kín 1/3 xương đòn (T), định phẫu thuật kết hợp xương đòn (T), hậu phẫu ngày ghi nhận - Bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn - Trục cánh tay không biến dạng - Mạch quay (T) rõ - Cảm giác nơng sâu bình thường - Vết mổ #8cm xương địn (T) khơ, chân kim bấm da không sưng nề , tấy đỏ, không rỉ dịch Kết luận: hậu phẫu ngày kết hợp xương đòn nẹp khóa, ổn 12 Điều trị a Hướng điều trị - Giảm đau - Kháng sinh - Tập vận động sớm - Theo dõi biến chứng: nhiễm trùng vết mổ - Theo dõi lưu thông mạch máu - Chăm sóc vết mổ - Chế độ dinh dưỡng b Điều trị cụ thể Paracetamol 1g/100ml 01 chai x (TTM) C g/ph Bicefzidim 1g ( Ceftazidim 1g) 01 lọ x (TMC) 8h – 20h Voltaren 75mg viên x2 (u) /8h Hướng dẫn tập vận động sớm: cử động ngón tay 13 Tiên lượng: - Gần: bệnh nhân đến sớm, sơ cứu kịp thời, phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa cố định ổ gãy xương chắc, tập vận động sớm, vết mổ khô, không thấy dấu hiệu nhiễm trùng - Xa: bệnh nhân trẻ tuổi, khơng có bệnh lý nền, cố địnhvững chắc, tiên lượng lành xương tốt 14 Dự phòng - Hạn chế động tác nâng cao tay lên vai - Ăn uống đầy đủ, bổ sung thực phẩm giàu Canxi - Cho bệnh nhân tập vận động sớm tránh cứng khớp - Tránh làm việc nặng, chịu lực mạnh vào tay (T) - Thăm khám hẹn chăm sóc tốt vết thương 15 Nhận xét - Xử trí ban đầu: bệnh nhân khơng xử trí sau tai nạn, cịn tự điều kiển xe nên làm tăng mức độ tổn thương cho xương đòn (T) phần mô quanh, tăng nguy di lệch thứ phát gây tổn thương bó mạch địn, nguy gây thủng da dẫn đến vết thương hở - Xử trí bệnh viện: bệnh nhân đucợ cho giảm đau và, mang đai cố định vững chọn phương pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa phù hợp với định bệnh nhân có di lệch nhiều, ổ gãy phức tạp, bệnh nhân trẻ tuổi - Ưu điềm phẫu thuật: phục hồi nhanh tránh biến chứng, giúp cố định vững chắc, giúp bệnh nhân vận động sớm, nhanh chóng trở lại sinh hoạt bình thường ... trình phẫu thuật: Tê tủy cánh tay (T) Rạch da xương đòn (T) # 8cm, rạch cân cơ, bộc lộ ổ gãy thấy xương đòn( T) gãy đoạn 1/3 giữa, có mảnh rời cánh bướm lớn Làm mặt gãy Xương gãy nắn chỉnh, buộc cố... làm tăng mức độ tổn thương cho xương địn (T) phần mơ quanh, tăng nguy di lệch thứ phát gây tổn thương bó mạch đòn, nguy gây thủng da dẫn đến vết thương hở - Xử trí bệnh viện: bệnh nhân đucợ cho... giao thơng, chẩn đốn trước sau mổ: Gãy kín 1/3 xương địn (T), định phẫu thuật kết hợp xương đòn (T), hậu phẫu ngày ghi nhận - Bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn - Trục cánh tay không biến dạng - Mạch quay