BỆNH án CHẤN THƯƠNG

BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG HÀNH CHÁNH Họ và tên MẠCH MỸ CHÂU Tuổi 58 Giới Nữ Nghề nghiệp Nội Trợ Địa chỉ Khóm 3, Phường 5, Tp Cà Mau, Tỉnh Cà Mau Ngày vào viện 12 giờ 20 phút, ngày 04/04/2021 CHUYÊN MÔN 1 Lý[.]

BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG HÀNH CHÁNH ? Họ tên: MẠCH MỸ CHÂU ? Tuổi: 58 ? Giới: Nữ ? Nghề nghiệp: Nội Trợ ? Địa chỉ: Khóm 3, Phường 5, Tp Cà Mau, Tỉnh Cà Mau ? Ngày vào viện: 12 20 phút, ngày 04/04/2021 CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau háng (T) sau TNGT Bệnh sử: Cách nhập viện giờ, bệnh nhân đường xe máy tự té ngã sang trái, chân trái ngã chạm đất, không bị xe đè lên người, sau té bệnh nhân cảm thấy đau chói vùng háng đùi trái, cảm giác tê dọc đùi trái, không tự đứng dậy kèm không vận động khớp háng (T), người đường đỡ dậy đưa đến bệnh viện đa khoa tỉnh Cà Mau xe máy (bệnh tự ngồi sau xe máy không cần người đỡ phụ) → Nhập viện bệnh viện đa khoa Cà Mau 3 TIỀN SỬ - Bản thân: • Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý huyết áp, tiểu đường, cường giáp, Loãng xương chẩn đốn #10 năm (có đo mật độ xương phương pháp DEXA trung tâm), khơng điều trị • Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý - Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt • Da niêm hồng • Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37 Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút • Đau háng (T), cảm giác tê dọc đùi (T), hạn chế vận động đùi (T) • Bàn chân (T) đổ ngồi • Vận động gối, cổ chân, bàn chân, ngón chân (T) • Mạch mu chân bên bắt được, đều, rõ • Tim đều, phổi trong, bụng mềm CHẨN ĐỐN LÂM SÀN Gãy kín cổ xương đùi (T)/TNGT > Xử trí: ? Hạn chế cử động ? Meloxicam 15mg 1A (TB) ? Theo dõi sinh hiệu/4h ? CLS: Xquang khung chậu thẳng nghiêng (T) CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ - Chẩn đoán: Chụp X-quang khung chậu thẳng X-quang xương đùi (T) thẳng, nghiêng - Xét nghiệm thường quy trước mổ: CTM, đông cầm máu, uree, creatinin, AST, ALT, điện giải đồ, Glucose huyết thanh, ECG, X-quang ngực thẳng XQUANG KHUNG CHẬU THẲNG Mất liên tục đường cong Shenton (T), đường gãy chạy dọc hết cổ xương đùi (T), đoạn gãy cịn dính nhau, di lệch lên #1cm => Gãy cổ xương đùi (T) độ III theo Garden XQUANG KHỚP HÁNG NGHIÊNG (T) CÔNG THỨC MÁU Hồng cầu : 3.45 x 10^12/ Hb : 10.4 g/dl Hct : 34 % MCV: 98 fl MCH: 30 pg MCHC: 30.4 g/dl Tiểu cầu: 228 x 10^9/L Bạch cầu: 5.5 x 10^9/L Neu: 66.1 % Lym: 24.3% HÓA SINH MÁU Ure: 22 mg/dl Glucose: 111 mg/dl Creatinin: 0.7 mg/dl AST 53 U/L ALT: 28 U/L Na+: 140.5 mEq/L K+ 3.22 mEq/L Cl-: 109.1 mEq/L CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Gãy kín cổ xương đùi (T) độ III theo Garden/TNGT Bệnh nhân định phẫu thuật: - Chẩn đoán trước sau mổ: Gãy cổ xương đùi (T)/TNGT - Phương pháp phẫu thuật: Thay khớp háng bán phần (T) - Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT Phẫu thuật lúc 09 ngày 08/04/2021 ? Tê tuỷ sống, bệnh nhân nằm nghiêng Phải ? Rạch da dọc mấu chuyển lớn đùi Trái dài 20cm vào khớp háng Trái lối sau, bọc lộ cổ chỏm xương đùi, cổ xương đùi gãy danh Xử trí: ? Cắt cổ xương đùi lấy bỏ chỏm làm ổ cối khoan lòng tuỷ ? Thay khớp háng bán phần không ciment ? Kiểm tra cầm máu khâu bao khớp, cân, cơ, da ? Rạch da vết mổ dài 2cm đặt dẫn lưu, nẹp zimmer cố định DIỄN TIẾN HẬU PHẪU ? N1-N2: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, đau vết mổ, ăn uống khá, tiêu tiểu được, sinh hoạt giường ? N3-6 bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, giảm đau vết mổ, ăn uống tốt, bắt đầu tập vận động khớp háng giường + tập vật lý trị liệu theo hướng dẫn nhân viên y tế TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI _ Giảm đau vết mổ _ Bệnh nhân ngồi dậy _ Ăn uống, ngủ _ Tiêu tiểu bình thường KHÁM LÂM SÀNG (8h 14/04/20211 Tổng trạng: hậu phẫu ngày ? Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt 7) ? Niêm hồng ? Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 120/80 mmHg lần/phút Nhịp thở: 20 ? Thể trạng gầy, BMI = 17,48 kg/m2 (42kg, 155cm) ? Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Khám lâm sàng Khám quan vận động ? Vùng háng (T) khơng phù nề, bầm tím ? Mặt ngồi đùi T có vết mổ ~ 20cm, vết mổ khô, chân không đỏ không rỉ dịch, không sưng tấy phù nề ? Vận động nhẹ khớp háng ? Các ngón chân (T) cử động tốt, cảm giác nông sâu tốt ? Mạch mu chân bên rõ Khám lâm sàng Khám tim mạch: ? Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường ? Mỏm tim nằm liên sườn V đường trung đòn (T) ? T1, T2 rõ, không âm thổi Khám hô hấp: ? Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ ? Rung bên ? Rì rào phế nang, êm dịu hai bên Khám bụng: ? Bụng cân đối, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ ? Nhu động ruột lần/phút ? Không gõ đục vùng thấp ? Bụng mềm, gan lách sờ không chạm Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 60 tuổi vào viện đau háng (T)/TNGT Được chẩn đốn gãy kín cổ xương đùi (T) Garden III, định phẫu thuật thay khớp háng bán phần (T), phương pháp vô cảm tê tủy sống Hiện hậu phẫu ngày qua thăm khám hỏi bệnh ghi nhận: ? Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt ? Sinh hiệu ổn ? Da niêm hồng ? Vết mổ: Mặt đùi T có vết mổ ~ 20cm, vết mổ khơ, chân không đỏ không rỉ dịch, không sưng tấy phù nề Còn đau nhẹ vết mổ cử động ? Vận động nhẹ khớp háng ? Các ngón chân (T) cử động tốt, cảm giác nông sâu tốt ? Mạch mu chân bên rõ CHẨN ĐOÁN HIỆN TẠI Hậu phẫu ngày phẫu thuật thay khớp háng bán phần (T) gãy cổ xương đùi (T)/TNGT, chưa ghi nhận biến chứng ... ghi nhận bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 60 tuổi vào viện đau háng (T)/TNGT Được chẩn đốn gãy kín cổ xương đùi (T) Garden III, định phẫu thuật thay khớp háng bán phần (T), phương pháp vô... Đau háng (T) sau TNGT Bệnh sử: Cách nhập viện giờ, bệnh nhân đường xe máy tự té ngã sang trái, chân trái ngã chạm đất, không bị xe đè lên người, sau té bệnh nhân cảm thấy đau chói vùng háng đùi... xương đùi (T) độ III theo Garden/TNGT Bệnh nhân định phẫu thuật: - Chẩn đoán trước sau mổ: Gãy cổ xương đùi (T)/TNGT - Phương pháp phẫu thuật: Thay khớp háng bán phần (T) - Phương pháp vơ cảm: Tê