CHẨN đoán BỆNH án

BỆNH ÁN I HÀNH CHÁNH Họ tên bệnh nhân PHAN THỊ MỶ HOA Tuổi 38 Giới Nữ Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Thợ nấu Địa chỉ Thới Long – Ô Môn – Cần Thơ Ngày giờ vào viện 01h50 ngày 17/05/2020 II CHUYÊN MÔN 1 Lý do[.]

BỆNH ÁN I HÀNH CHÁNH: Họ tên bệnh nhân: PHAN THỊ MỶ HOA Tuổi: 38 Giới: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Thợ nấu Địa chỉ: Thới Long – Ô Môn – Cần Thơ Ngày vào viện: 01h50 ngày 17/05/2020 II CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: Đau hông (P) Bệnh sử: Cách nhập viện 03 giờ, ngủ bệnh nhân đau vùng hơng lưng (P), đau âm ỉ, đau lan trước xuống hạ vị, không tư giảm đau Trong đau, bệnh nhân không sốt, không vã mồ hôi, không buồn nôn hay nơn ói, có tự mua thuốc uống (khơng rõ) không giảm đau nên vào Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ điều trị Tiền sử: 3.1 Bản thân: - Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường - Ngoại khoa: Sỏi thận 02 bên phát cách khoảng 05 tháng tư vấn tán sỏi thể bệnh nhân từ chối Chưa ghi nhận phẫu thuật vùng hông lưng - Sản khoa: PARA 2002 Bệnh nhân chưa mãn kinh, kinh đều, lần hành kinh gần cách 02 tuần - Thói quen: + Khơng ăn mặn + Uống nước 02 lít/ngày + Làm việc mơi trường nóng (nhà bếp) + Khơng hút thuốc lá, uống rượu bia 3.2 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý sỏi tiết niệu Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh Đau hông lưng (P) Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/phút Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Tiểu (100ml), nước tiểu vàng trong, khơng gắt buốt Diễn tiến bệnh phịng: Ngày - (17 – 18/05/2020): Bệnh nhân giảm đau vùng hông lưng (P), ăn uống khá, ngủ được, tiểu 1500ml/ngày, khoảng 03 – 04 lần/ngày, nước tiểu vàng trong, không gắt buốt Tình trạng tại: Bệnh nhân cịn đau vùng hông lưng (P) Khám lâm sàng: 08h00 ngày 19/05/2020 (Bệnh phòng ngày 03) 7.1 Khám tổng trạng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Thể trạng trung bình, BMI = 20,8 kg/m2 (CN: 50 kg, CC: 1,55 m) Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC 7.2 Khám tim mạch: Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường Mỏm tim nằm khoang liên sườn V đường trung địn (T), khơng có rung miu Harzer âm tính T1, T2 đều, rõ, tần số 80 lần/phút, không âm thổi Mạch quay, mu chân rõ, 02 bên 7.3 Khám hô hấp: Lồng ngực di động theo nhịp thở Rung 02 bên Gõ Rì rào phế nang êm dịu 02 phế trường 7.4 Khám tiêu hóa: Bụng cân đối, khơng sẹo mổ cũ Nhu động ruột 05 lần/phút Gõ vang Bụng mềm, gan lách sờ không chạm 7.5 Khám thận tiết niệu: Hố thắt lưng khơng sưng nề, khơng u cục Chạm thận âm tính, rung thận âm tính, ấn đau hơng lưng (P), điểm niệu quản không đau 7.6 Khám quan khác chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 38 tuổi vào viện đau hông lưng (P) Qua hỏi bệnh sử, tiền sử khám ghi nhận: - Cơn đau thận: đau vùng hông lưng (P) nằm nghỉ, đau âm ỉ, đau lan trước xuống hạ vị, không tư giảm đau Ấn đau hông lưng (P) - Tiền sử: Sỏi thận 02 bên Khơng ăn mặn, uống nước 02 lít/ngày, làm việc mơi trường nóng Chẩn đốn sơ bộ: Sỏi niệu quản (P) * Chẩn đoán phân biệt: Sỏi thận (P) * Biện luận: Bệnh nhân có triệu chứng đau thận: đau âm ỉ vùng hông lưng (P) lan trước xuống hạ vị, không tư giảm đau nghĩ sỏi gây tắc nghẽn khơng hồn tồn niệu quản (P) Cần chẩn đốn phân biệt với sỏi thận (P) bệnh có tiền sử sỏi thận 02 bên sỏi thận gây đau âm ỉ vùng hông lưng nên làm thêm số cận lâm sàng để xác định chẩn đoán 10 Cận lâm sàng: 10.1 Đề nghị: - Siêu âm bụng tổng quát - X quang hệ niệu không chuẩn bị (KUB) - X quang hệ niệu có thuốc cản quang (UIV) - Cơng thức máu - Sinh hóa máu: Ure, creatinine, glucose, ion đồ (Na+, K+, Cl-) - Tổng phân tích nước tiểu 10.2 Cận lâm sàng có: - Cơng thức máu: HC: 4,39.1012/L TC: 272.109/L Hb: 12,2 g/dl BC: 7,7.109/L Hct: 40% Neu: 68,36% MCV: 91 fL MCH: 27,7 pg MCHC: 30,4 g/dl - - Sinh hóa máu: Ure: 4,4 mmol/l Na+: 140 mmol/l Creatinine: 92 umol/l K+: 3,2 mmol/l Glucose: 5,1 mmol/l Cl-: 104 mmol/l Tổng phân tích nước tiểu: BC: 15/ul HC: 25/ul Các số lại không ghi nhận bất thường KL: Theo dõi nhiễm trùng đường tiết niệu -> Đề nghị cấy nước tiểu - Siêu âm bụng tổng quát: Thân (P): Ứ nước độ I, niệu quản (P) đk 8mm, đoạn 1/3 có 01 cản âm đk 11mm, chủ mơ phân biệt vỏ tủy rõ Thận (T): Đài bể thận có 01 cản âm đk 9mm, không ứ nước, chủ mô phân biệt vỏ tủy rõ KL: Thận (P) ứ nước độ I sỏi niệu quản đoạn 1/3 Sỏi thận (T) - KUB: + Hai bóng thận khơng to + Trục thận song song với bờ thắt lưng + Không thấy cấu trúc cản quang hệ niệu KL: Không thấy sỏi cản quang hệ niệu -> Đề nghị làm thêm CTScan để xác định cấu trúc gây tắc nghẽn hệ niệu - CTScan: Sỏi niệu quản (P) ngang mức L5 – S1 kích thước #8mm gây ứ nước thận (P) độ II Sỏi thận (T) kích thước 9mm 11 Chẩn đoán xác định: Sỏi 1/3 niệu quản (P) gây thận (P) ứ nước độ II Sỏi thận (T) Theo dõi nhiễm trùng đường tiết niệu 12 Điều trị: 12.1 Hướng điều trị: - Kháng sinh - Giảm đau - Tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản (P), tán sỏi thể sỏi thận (T) 12.2 Biện luận hướng điều trị: - Bệnh nhân có sỏi 1/3 niệu quản (P) kích thước 8mm (>5mm) nên khả điều trị nội khoa khơng thành cơng, tán sỏi ngồi thể khơng thực vị trí 1/3 niệu quản có quai ruột chứa nhiều hơi, kích thước sỏi 5mm) nên khả điều trị nội khoa không thành công, nhiên kích thước sỏi < 20mm, khơng có tắc nghẽn dướ sỏi nên phương pháp xâm lấn lựa chọn tán sỏi thể - Cần chờ kết cấy nước tiểu để xác định bệnh nhân có nhiễm trùng đường tiết niệu hay khơng trước thực can thiệp ngoại khoa 12.3 Điều trị cụ thể: Cefixim 200mg 01 viên x (u) 12h Paracetamol 0,5g 01 viên x (u) 8h Tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản (P) sau 02 tuần thực tán sỏi thể sỏi thận (T) 13 Tiên lượng: - Gần: Trung bình xảy biến chứng tán sỏi nội soi ngược dòng (tổn thương niệu quản, tiểu máu, nhiễm trùng tiết niệu,…) - Xa: Trung bình bệnh có yếu tố nguy (uống nước, làm việc mơi trường nóng) nên có khả tái phát sỏi 14 Dự phòng: - Ăn nhiều rau, uống nhiều nước (03 – 04 lít/ngày) - Sau 02 tuần tán sỏi bệnh nhân tái khám siêu âm kiểm tra, rút sonde JJ (P), thực tán sỏi thể cho thận (T) ... niệu quản (P) Cần chẩn đoán phân biệt với sỏi thận (P) bệnh có tiền sử sỏi thận 02 bên sỏi thận gây đau âm ỉ vùng hông lưng nên làm thêm số cận lâm sàng để xác định chẩn đoán 10 Cận lâm sàng:... ăn mặn, uống nước 02 lít/ngày, làm việc mơi trường nóng Chẩn đốn sơ bộ: Sỏi niệu quản (P) * Chẩn đoán phân biệt: Sỏi thận (P) * Biện luận: Bệnh nhân có triệu chứng đau thận: đau âm ỉ vùng hông... quản không đau 7.6 Khám quan khác chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 38 tuổi vào viện đau hơng lưng (P) Qua hỏi bệnh sử, tiền sử khám ghi nhận: - Cơn đau thận: đau vùng hông lưng