Nghiệm pháp gắng sức có còn giá trị trong chẩn đoán và theo dõi bệnh động mạch vành

HỘI NGHỊ NHỊP TIM TOÀN QUỐC LẦN III - 2016 Nghiệm pháp gắng sức có giá trị chẩn đoán theo dõi bệnh động mạch vành? PGS TS Vũ Điện Biên Bệnh viện TƯQĐ 108 Dịch tễ tỉ lệ tử vong bệnh ĐMV năm 2012 Tử vong bệnh tim thiếu máu cục (n/triệu người) World Health Organization Estimated Deaths 2012 Bệnh ĐMV Hẹp ≥ 90% (co thắt , FFR ) TMCT thầm lặng HCVC 29 – 47% (1) ĐTNƠĐ ĐTNKƠĐ NMCT khơng ST  NMCT có ST  Chẩn đốn: Lâm sàng, PP khơng xâm nhập, PP xâm nhập Go AS , et al Heart disease and stroke statistics - 2013 update Circulation 2013;127:e6–245 Các phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV Bệnh sử: - Triệu chứng: ĐN - Các YTNC (NC 10 năm theo thang điểm Framingham - Các bệnh tương đương NC bệnh ĐMV (đái tháo đường, đột quị, bệnh ĐM ngoại vi, phình giãn ĐMC) Các pp đánh giá chức để phát TMCT - Điện tim gắng sức  biến đổi ECG - Siêu âm tim gắng sức  biến đổi vận động thành - Xạ hình tim gắng sức (SPECT)  biến đổi tưới máu - MRI tim gắng sức  biến đổi tưới máu ( FFR) Các pp đánh giá cấu trúc ĐMV - CTA đánh giá điểm canxi, cấu trúc ĐMV - MRI - Chụp ĐMV buồng tim cản quang qua da Giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV nghiệm pháp gắng sức Các phương pháp chẩn đốn khơng xâm nhập Giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Điện tim gắng sức 45 – 50 85 – 90 Siêu âm gắng sức thể lực 80 – 85 80 – 88 Siêu âm gắng sức Dobutamin 79 – 83 82 – 86 Siêu âm gắng sức với thuốc giãn mạch 72 – 79 92 – 95 Xạ hình gắng sức thể lực 73 – 92 63 – 87 Xạ hình gắng sức với thuốc giãn mạch 90 – 91 75 – 84 MRI với Dobutamin 79 – 88 81 – 91 MRI với thuốc giãn mạch 67 – 94 61 – 85 PET gắng sức với thuốc giãn mạch 81 – 97 74 – 91 CTA chụp ĐMV 95 – 99 64 – 83 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease European Heart Journal Vai trò MSCT đánh giá tổn thương ĐMV Thêm thơng tin mảng xơ vữa bao phía tổn thương ĐMV, dự báo (-) giá trị  Không đánh giá bất thường chức  Không đánh giá tổn thương vi mach  Chiếu tia cao, phụ thuộc nhịp tần số tim MSCT Chỉ định MSCT đánh giá tổn thương ĐMV Các xét nghiệm Chụp cắt lớp vi tính đa dãy - Loại trừ bệnh ĐMV mạn tính b/n có nguy mắc bệnh thấp - B/n giới hạn thấp nguy mắc bệnh trung bình có kết ĐTGS xạ GS khơng rõ b/n có chống định GS - Phát can-xi hóa ĐMV b/n có hẹp ĐMV - B/n tái tạo mạch vành - Sàng lọc b/n không triệu chứng lâm sàng không nghi ngờ mắc bệnh ĐMV Loại Mức IIa C IIa C III III III C C C Khuyến cáo thực hành chẩn đoán điều trị bệnh tim thiếu máu cục mạn tính Hội Tim mạch học Việt Nam 2008 Vai trò chụp ĐMV cản quang qua da đánh giá tổn thương ĐMV Chụp ĐMV cản quang qua da coi tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh ĐMV, đánh giá cấu trúc (độ dài hẹp mạch), vị trí giải phẫu tổn thương Tuy nhiên  Không đánh giá cấu trúc mảng vữa xơ  Không đánh giá bất thường chức năng, lưu lượng dòng chảy  Khơng đánh giá tổn thương vi mach Biến chứng chụp can thiệp ĐMV Gregory J Dehmer, J Am Coll Cardiol 2012;60:2017–31 Điện tim gắng sức có giá trị gì? Chỉ định ĐTGS để chẩn đoán hẹp ĐMV Loại I: Các bệnh nhân trưởng thành (bao gồm ngưới có nghẽn nhánh phải hoàn toàn ST chênh xuống nghỉ < 1mm) có nguy mức trung bình mắc bệnh ĐMV trước nghiệm pháp dựa sở giới, tuổi triệu chứng (những ngoại lệ đặc biệt mô tả Loại II & III) Khuyến cáo thực hành ĐTGS Hội Tim mạch học Việt Nam 2008 Chỉ định ĐTGS để chẩn đoán hẹp ĐMV Loại II: IIa: Các bệnh nhân có đau thắt ngực kiểu co thắt IIb: • Các bệnh nhân có nguy cao mắc bệnh ĐMV theo tuổi, giới triệu chứng • Các bệnh nhân có nguy thấp mắc bệnh ĐMV theo tuổi, giới triệu chứng • Các bệnh nhân có ST chênh xuống < 1mm dùng Digoxin • Các bệnh nhân có tiêu dày thất trái điện tim ST chênh xuống < 1mm Khuyến cáo thực hành ĐTGS Hội Tim mạch học Việt Nam 2008 Chỉ định ĐTGS để chẩn đoán hẹp ĐMV Loại III: • Các bệnh nhân có bất thường điện tim đồ sau: - Hội chứng tiền kích thích (W-P-W) - Nhịp máy tạo nhịp - ST chênh xuống nghỉ > 1mm - Nghẽn nhánh trái hồn tồn • Các bệnh nhân tiền sử NMCT cũ bệnh ĐMV chẩn đoán xác định chụp ĐMV từ trước hẹp có ý nghĩa, nhiên ngoại trừ việc đánh giá thiếu máu tim nguy ĐTGS Khuyến cáo thực hành ĐTGS Hội Tim mạch học Việt Nam 2008 Chỉ định ĐTGS bệnh nhân HCVC Đối tượng tiến hành NPGS Loại I: • B/n nghi ngờ/mắc bệnh ĐMV có nghẽn NP hoàn toàn ST  < 1mm điện tim nghỉ đánh giá ban đầu • B/n nghi ngờ/mắc bệnh ĐMV, đánh giá từ trước, có biến đổi lâm sàng có ý nghĩa • B/n nguy thấp có ĐTNKƠĐ sau 8-12 giờ, khơng có dấu hiệu TMCT hoạt động suy tim • B/n nguy trung bình có ĐTNKƠĐ sau 2-3 ngày, khơng có dấu hiệu TMCT hoạt động suy tim Loại IIa: B/n nguy trung bình có ĐTNKƠĐ, lúc đầu với men tim bt + ECG nhắc lại khơng có biến đổi có ý nghĩa 6-12 men tim bt + khơng có dấu hiệu TMCT khác theo dõi ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing Update 2006 Chỉ định ĐTGS bệnh nhân HCVC Thời gian tiến hành NPGS Loại I: • Đánh giá tiên lượng, xác định mức độ hoạt động thể lực điều trị nội khoa, trước viện (NPGS tối đa, ngày 4-6) • Đánh giá tiên lượng, xác định mức độ hoạt động thể lực điều trị nội khoa hồi phục chức sớm sau viện, trước viện không thực (NPGS giới hạn triệu chứng, ngày 14-21) • Đánh giá tiên lượng, xác định mức độ hoạt động thể lực điều trị nội khoa hồi phục chức muộn sau viện, NPGS tối đa thực lúc đầu (NPGS giới hạn triệu chứng, tuần thứ 3-6) Loại IIa: Tư vấn hoạt động thể lực và/hoặc huấn luyện thể lực phần hồi phục chức sau viện b/n tiến hành tái tạo mạch ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing Update 2006 Chỉ định ĐTGS bệnh nhân khơng có triệu chứng TS bệnh ĐMV Loại I: khơng có Loại IIa: Đánh giá b/n đái tháo đường khơng ĐN có kế hoạch thực GS nặng Loại IIb: Đánh giá đối tượng có nhiều YTNC để hướng dẫn điều trị giảm YTNC Đánh giá đối tượng nam > 45t, nữ > 55t: • Lên kế hoạch thực GS nặng (người hoạt động) • Người làm nghề nghiệp có liên quan đến an tồn cơng cộng • Người có nguy cao bệnh ĐMV bệnh khác (bệnh ĐM ngoại vi, suy thận mạn) Loại III: Sàng lọc thường qui đối tương (nam/nữ) không triệu chứng ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing Update 2006 Maxime Cournot.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 13:37–44 Giá trị tiên lượng bệnh ĐMV nghiệm pháp gắng sức Nghiệm pháp N Thời gian NMCT/tử theo dõi vong* với (tháng) NP (-)/năm NMCT/tử vong* với NP (+)/năm Điện tim gắng sức 1.647 30 0,8%ǂ 2,0%ǂ Siêu âm gắng sức thể lực 4.347 36 0,50% 2,06% Siêu âm gắng sức Dobutamin 1.930 32 1,13% 4,33% Xạ hình gắng sức thể lực 9.930 20 0,65% 4,30% Xạ hình gắng sức với thuốc 4.988 22 1,78% 9,98% * Tử vong tim; ǂ Tính theo điểm nguy Duke Armin Arbab-Zadeh Heart International 2012; volume 7:e2 Bảng tính tiên lượng tử vong (Duke) x x Nguy tử vong/năm: 8% x ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing Update 2006 x Sử dụng ĐTGS nhóm người cao tuổi • Người cao tuổi: ≥ 65 t (Châu Âu), ≥ 60 t (VN) Chia nhóm 65-75, 75-85, 85 Rất NC ĐTGS cho người ≥ 85t • Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV  theo tuổi Tỷ lệ chẩn đoán 1,8% nam 1,5% nữ > 75 t Tỷ lệ TMCT thầm lặng người 80 t chiếm 15% • Tiến hành ĐTGS người cao tuổi đăt nhiều vấn đề, nhiên khơng có chống định Sử dụng ĐTGS nhóm người cao tuổi • Khả dự trữ chức khó đánh giá hoạt động thể lực hạn chế theo tuổi (GS thuốc > thể lực) MET (độ hấp thụ O2 trạng thái nghỉ)  8-10%/  10 năm tuổi,  50% khả GS 30 80 t nam nữ Dự tính MET khơng xác • Nên lựa chọn thảm lăn có tay vịn đạp xe áp dụng qui trình GS  dần VO2  Khơng tay vịn ? Tải trọng  Có tay vịn Sử dụng ĐTGS nhóm người cao tuổi • Đánh giá kết luận ĐTGS khác so với người trẻ - Có bất thường điện tim từ trước (NMCT, RL dẫn truyền thất, dày thất T, tác dụng thuốc…) - Áp dụng tiêu chuẩn đáp ứng đoạn ST người trẻ cho độ xác khác ý nghĩa người cao tuổi (Sn 84%, Sp 70%) - Khả điều nhịp nên khó đạt 85% TS tim dự tính tụt HA thường thấy, RL nhịp tuổi khó KL (trừ có chứng cớ TMCT kèm theo) - Giá trị dự báo (+) cần cân nhắc, phải tiến hành thêm phương pháp chẩn đốn hình ảnh GS khác Độ xác nghiệm pháp GS chẩn đốn bệnh ĐMV Phân tích hệ thống 34 NC, n = 3.352 Mức độ chẩn đốn xác NPGS thay đổi phụ thuộc vào tuổi, giới, đặc điểm lâm sàng, tỷ lệ mắc bệnh ĐMV phương pháp thực NPGS sử dụng A Banerjee et al Diagnostic Accuracy of Exercise Stress Testing f or Coronary Artery Disease Int J Clin Pract 2012;66(5):477-492 Lựa chọn PP chẩn đoán BN nghi mắc bệnh ĐMV Konstantinos C Koskinas ESC Council for Cardiology Practice E-Journal of Cardiology Practice 2014, Vol 12,N°19 - 04 XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN ... Giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV nghiệm pháp gắng sức Các phương pháp chẩn đốn khơng xâm nhập Giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Điện tim gắng sức 45 – 50 85 – 90 Siêu âm gắng sức. .. Rehabil 13:37–44 Giá trị tiên lượng bệnh ĐMV nghiệm pháp gắng sức Nghiệm pháp N Thời gian NMCT/tử theo dõi vong* với (tháng) NP (-)/năm NMCT/tử vong* với NP (+)/năm Điện tim gắng sức 1.647 30 0,8%ǂ... đánh giá tổn thương vi mach Biến chứng chụp can thiệp ĐMV Gregory J Dehmer, J Am Coll Cardiol 2012;60:2017–31 Điện tim gắng sức có giá trị gì? Nguyên lý điện tim gắng sức gì? Tác động gắng sức