CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY-THỰC QUẢN TS BSCKII Trần Thị Khánh Tường Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch NỘI DUNG  GERD  GERD kháng trị • Định nghĩa phân loại • Định nghĩa, NN • CCBS • CCBS • Chẩn đoán • Chẩn đoán • Điều trị • Điều trị GERD     Định nghĩa phân loại Cơ chế bệnh sinh Chẩn đoán Điều trị Định triệu chứng biến tochứng Thenghĩa: authorsGERD have used the following working defi nition define từ the disease: GERD should be defi symptoms or complications việc dịch ned dàyasvào thực quản xa resulting refl ux miệng of gastric(bao contents esophagus or nữa, from vào the khoang gồmintocảthethanh quản) beyond, into the oral cavity (including larynx) or lung phổi Philip O Katz etal, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328 Phân loại GERD Nimish Vakil et al:The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based ConsensusCMEThe Montreal Definition and Classification of GERD The American Journal of Gastroenterology 101, 1900-1920,2006 CƠ CHẾ BỆNH SINH – Cơ thắt TQ (LES) bất thường • Dãn bất thường • Giảm trương lực – Phá vỡ cấu trúc GP chỗ nối DDTQ: Thốt vị hồnh – Chậm làm trống DD – Tăng áp lực ổ bụng – Túi acid lớn gần hồnh CHẨN ĐỐN      Triệu chứng Bảng câu hỏi Nội soi Điều trị thử PPI (WGO 2015: liều chuẩn tuần)* pH monitoring Philip O Katz etal, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328 TRIỆU CHỨNG  Ợ nóng  Đau thượng vị  Trớ  Đầy bụng  Nuốt khó  Nuốt đau  Buồn nơn/nơn  Tiết nước bọt  Khàn tiếng  Đau ngực (không tim)… Ợ NĨNG (HEARTBURN) - Cảm giác nóng rát vùng mũi ức, lan dọc sau xương ức lên đến cổ - Thường xảy sau bữa ăn (nhất ăn no, ăn chất chua, cay, chocolate, nhiều dầu mỡ, uống rượu bia), tập thể dụng nằm - Nặng thêm nằm ngửa / ngồi cúi phía trước - Giảm dùng Antacid Carlsson et al Scand J Gastroenterol 1998: 33: 1023 – Ức chế acid tối ưu  Tuân thủ điều trị (kiểm tra)  Cách uống PPI (giải thích)  Gấp đôi liều PPI (30 phút trước ăn sáng 30 phút trước ăn tối)  Đổi PPI khác  PPI có tác dụng kéo dài hơn: Dexlansoprazole MR Tenatoprazole, Vonoprazan 54  Double-blind, double-dummy, multi-center randomized study  Conducted at 71 sites in Japan  Inclusion criteria: • Pts had been treated at least weeks with a standard PPI regimen (RPZ 10 mg q.d., omeprazole 20 mg q.d., and lansoprazole 30 mg q.d.) • Continue to have RE (Los Angeles grade A – D) despite receiving a standard PPI regimen  Exclusion criteria: • Barrett ’ s esophagus (≥ cm), • Upper GI bleeding / active gastric or duodenal ulcer • ZE syndrome • Malignancy • Severe concomitant disease Am J Gastroenterol 2012; 107:522–530 Rabeprazole 20 mg qd, 10mg bid and 20mg bid for Healing Refractory Reflux Esophagitis after weeks Kinoshita W et al Am J Gastroenterol 2012; 107:522–530 Rabeprazole 20 mg qd, 10mg bid and 20mg bid for Healing Refractory Reflux Esophagitis after weeks Kinoshita W et al Am J Gastroenterol 2012; 107:522–530 Thêm thuốc khác  Prokinertic (Trợ vận động)  Alginate  H2RAs ban đêm  giảm bùng phát acid vào ban đêm  Điều chỉnh cảm giác đau • Thuốc chống trầm cảm vịng (Amitriptyline, Nortriptyline, Imipramine, Desipramine), trazodone, SSRI • Chọn lựa cho số BN, đặc biệt TQ tăng nhạy cảm ợ nóng chức • Có hiệu đau ngực không tim  Giãn cơ thắt thực quản (TLESR): GABAB agonist (Baclofen) 58 Thuốc trợ vận động • Cải thiện nhu động thực quản, tăng thải trừ acid thực quản, tăng áp lực thắt cải thiện làm trống dày * • Mặc dù kết hợp thuốc trợ vận động PPI cải thiện chất lượng sống khơng có hiệu rõ rệt lên triệu chứng BN GERD đáp ứng nội soi ** • Thích hợp cho BN có triệu chứng khó tiêu (buồn nơn, đau bụng, no sớm nôn) liên quan đến giảm nhu động dày *Charumathi Raghu Subramanian, George Triadafilopoulo Gastroenterology Report(2014) 1–13 ** Ren LH, Chen WX, Qian LJ,et al Addition of prokinetics to PPI therapy in gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis World J Gastroenterol 2014;7:2412–19 59 *Arai K., et al Digestion 2008;78:67–71; Masaki M et al Journal of Gastroenterology and Hepatology 23 (2008) 746–751 Rabeprazole + Mosapride • Tăng hấp thu PPI (↑Cmax, AUC) • Tăng hiệu kiểm soát triệu chứng BN GERD đề kháng PPI Journal of Gastroenterology and Hepatology 23 (2008) 746–751 Additional bedtime H2‐ receptor antagonist for the control of nocturnal gastric acid breakthrough Forest plot of comparison: H2RAs vs control, outcome: Prevalence rate of nocturnal gastric acid breakthrough Cochrane Database of Systematic Reviews OCT 2009 DOI: 10.1002/14651858.CD004275.pub3 Điều chỉnh cảm giác đau • Bao gồm thuốc chống trầm cảm vòng (Amitriptyline, Nortriptyline, Imipramine, Desipramine), trazodone, ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI) • Chọn lựa hấp dẫn cho số BN, đặc biệt TQ tăng nhạy cảm ợ nóng chức • Có hiệu đau ngực không tim Philip Woodland; Daniel Sifrim, Curr Opin Gastroenterol 2013;29(4):431-436 63 Pain modulators Study Treatment N Results Clouse 1987 Trazodone (Desirel) 29 Global improvement Cannon 1994 Imipramine 60 Improvement in the # of chest pain episodes Parkash 1999 Amitriptyline Nortriptyline Imipramine Desipramine 6 Symptom reduction or remission in 81% Varia 2000 Setraline 30 Reduction in daily pain score Beitman 1989 Alprazolam 15 Reduction in panic frequency and chest pain episodes Wulsin 1999 Clonazepam 27 50% reduction in Hamilton Anxiety-total score Schmulson MJ et al Gastroenterol Clin N Am 2004;33:93 GABAB agonist (Baclofen) – ↓TLESR 40–60% – ↓ 43% trào ngược – ↑ áp lực LES – Tăng tốc độ làm trống dày – Giảm đáng kể triệu chứng trào ngược không acid – Nếu đo pH không thực được, Baclofen đề nghị BN có triệu chứng chủ yếu ợ trớ – GABAB agonist có hiệu lâm sàng tốt tác dụng phụ hơn: Lesogaberan, Arbaclofen Van Hewaarden et al Aliment Pharmacol Ther 2002 Lidums I, et al Gastroenterology 2000;118:7-13 Omari TI, et al J Pediatr 2006;149:436-8 Koek GH, et al Gut 2003;52:1397-402 Katz PO, Am J Gastroenterology 2013;108:308-328 The Effects of Baclofen for the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials 66 Shujie Li et al Gastroenterology Research and Practice Volume 2014 (2014) Phẫu thuật điều trị nội soi 67 KẾT LUẬN  PPI thuốc ĐT GERD, thuốc khác: trợ vận động, Alginate, ức chế thụ thể H2  NN triệu chứng GERD kháng trị gồm GERD NonGERD, thường gặp ức chế acid khơng đủ ợ nóng chức  Đánh giá GERD kháng trị  Đánh giá tuân thủ thuốc  Tăng liều PPI hay đổi sang PPI khác  Thực XN thăm dò khác: Nội soi, hình ảnh…  Điều trị GERD kháng trị  Ức chế acid tối ưu  Thêm thuốc khác: Alginate, trợ vận động, ức chế thụ thể H2, điều chỉnh cảm giác đau, Baclofen  Phẫu thuật 68