Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN HẬU PHẪU Nhóm ĐHCK Ngoại chấn thương Hành chính Họ và tên bệnh nhân LÊ PHẠM TƯỜNG VY Tuổi 16 Nghề nghiệp Học sinh Địa chỉ Trà Nóc, Bình Thủy, Cần Thơ Ngày giờ vào viện 13 giờ 49 phút, ngày 13/[.]
BỆNH ÁN HẬU PHẪU Nhóm ĐHCK Ngoại chấn thương Hành ▪Họ tên bệnh nhân : LÊ PHẠM TƯỜNG VY ▪Tuổi : 16 ▪Nghề nghiệp : Học sinh ▪Địa : Trà Nóc, Bình Thủy, Cần Thơ ▪Ngày vào viện : 13 49 phút, ngày 13/04/2019 Chuyên môn Lý vào viện : đau vùng vai (P) / TNSH Bệnh sử: Bệnh nhân khai, cách nhập viện ngày bệnh nhân bị té lúc tập võ , đập phần vai phải lên sàn gạch Sau té , bệnh nhân thấy nề đau âm ỉ vùng vai phải, đau tăng vận động vùng vai phải Bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau uống (khơng rõ loại) , có giảm khơng hết hẳn, không mang đai vai Cùng ngày nhập viện , bệnh nhân thấy có khối sưng nề vùng vai phải to so lúc ban đầu làm vai phải xệ vai trái đau nhiều vùng vai phải, cảm giác đau chói vận động nên bệnh nhân nhập viện Đại Học Y Dược Cần Thơ 3 Tiền sử : Bản thân : chưa ghi nhận bệnh lý Tình trạng lúc nhập viện + Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt + DHST : Mạch : 110 lần / phút HA : 120 / 80 mmHg Nhiệt độ : 37 o C Nhịp thở : 20 lần / phút + Đau, biến dạng 1/3 xương đòn (P) + Hạn chế vận động vai (P) + Mất liên tục xương đòn (P) + Da vùng ổ gãy ửng đỏ có dấu hiệu dọa thủng + Mạch quay (P) rõ + Cử động ngón tay phải bình thường Chẩn đốn lâm sàng ▪ Gãy kín 1/3 xương địn (P) dọa thủng da Cận lâm sàng kết : Chẩn đoán xác định Gãy kín 1/3 xương địn (P) dọa thủng da _ Bệnh nhân định mổ lúc 16 45 phút, ngày 13/04/2019 _ Phương pháp phẫu thuật : phẫu thuật kết hợp xương đinh nội tủy _ Phương pháp vơ cảm : tê tùng Tường trình phẫu thuật : + Tê tùng + Nằm ngữa + Rửa, sát trùng da, trải săn vô khuẩn , dán opsite + Rạch da khoảng cm trước xương đòn phải + Bóc tách, bộc lộ ổ gãy + Làm mặt gãy, nắn xương + Xuyên đinh Kirschner 2.0 mm từ + Kiểm tra ổ gãy vững + Rửa, cắt lọc + Khâu lại màng xương + Khâu gân + Khâu da lớp + Băng kín Diễn tiến hậu phẫu : _ Hậu phẫu ngày + : + Bệnh tỉnh + Đau nhẹ vết mổ + Vết mổ không thấy dịch thấm băng Tình trạng _ Giảm đau nhiều vết mổ _ Ăn uống, ngủ _ Tiêu tiểu bình thường Khám lâm sàng Tổng trạng : _ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt _ Da niêm hồng _ DHST : Mạch : 86 lần/phút HA : 120/80 mmHg Nhiệt độ : 37oC Nhịp thở : 18 lần / phút _ Không phù _ Tổng trạng trung bình _ Tuyến giáp khơng to _ Hạch ngoại vi sờ không chạm Khám lâm sàng Khám quan : _ Khám ngực : + Vết mổ bờ xương đòn (P) # cm , vết mổ khô không rỉ dịch, không nề đỏ, băng kín, khơng dấu tràn khí da + Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở + Phổi trong, không rale + T1, T2 rõ, tần số 86 lần/phút + Không âm thổi Khám lâm sàng Khám quan : _ Khám đầu mặt cổ : không vết thương đầu mặt cổ _ Khám bụng : + Bụng mềm, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở + Gan lách sờ không chạm + Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) _ Khám quan vận động : + Vận động dạng vai (P), gấp khuỷu (P) không giới hạn Các vận động khác khơng giới hạn + Cảm giác nơng sâu bình thường _ Các quan khác : chưa ghi nhận bất thường X-quang sau mổ : + xương đòn (P) vị trí giải phẫu, mặt gãy áp sát + đinh nội tủy nằm lòng xương địn (P) Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 16 tuổi vào viện đau vùng vai phải sau tai nạn sinh hoạt Được chẩn đốn gãy kín 1/3 xương đòn phải dọa thủng da, xử trí mổ phẫu thuật kết hợp xương đinh nội tủy Khám hậu phẫu ngày ghi nhận : + Bệnh tỉnh, tiếp xúc + Sinh hiệu ổn + Vết mổ bờ xương địn # 4cm, khơ, cịn đau nhẹ, khơng dấu tràn khí da + Mạch quay (P) rõ + Tay (P) không tê + Cử động dạng khớp vai (P), gấp khuỷu (P) giới hạn bình thường Chẩn đốn Hậu phẫu ngày kết hợp xương đòn (P) đinh nội tủy / bệnh nhân gãy kín 1/3 xương địn (P) Hiện diễn tiến tốt Hướng điều trị _ Tiếp tục sử dụng giảm đau, giảm nề _ Chăm sóc vết mổ _ Ăn uống đầy đủ, khơng kiêng cử _ Tập vận động chủ động Cụ thể : _ Paracetamol 0.5g 1v x (u) / uống đau _ Thay băng vết mổ Tiên lượng : _ Gần : tốt trẻ tuổi, thể trạng tốt , diễn tiến hậu phẫu tốt , x-quang sau mổ xương địn khơng di lệch _ Xa : có khả xảy biến chứng đinh nội tủy : trồi tụt đinh , … Dự phòng _ Phịng biến chứng nhiễm trùng, chăm sóc vết mổ tốt _ Vệ sinh thân thể, ăn uống đầy đủ chất không kiêng cử _ Tập vận động sớm _ Sau xuất viện tái khám hẹn thấy dấu hiệu bất thường đau tăng, sưng nề, ... đoán gãy kín 1/3 xương địn phải dọa thủng da, xử trí mổ phẫu thuật kết hợp xương đinh nội tủy Khám hậu phẫu ngày ghi nhận : + Bệnh tỉnh, tiếp xúc + Sinh hiệu ổn + Vết mổ bờ xương đòn # 4cm, khơ,... khớp vai (P), gấp khuỷu (P) giới hạn bình thường Chẩn đốn Hậu phẫu ngày kết hợp xương đòn (P) đinh nội tủy / bệnh nhân gãy kín 1/3 xương đòn (P) Hiện diễn tiến tốt Hướng điều trị _ Tiếp tục sử... Rạch da khoảng cm trước xương địn phải + Bóc tách, bộc lộ ổ gãy + Làm mặt gãy, nắn xương + Xuyên đinh Kirschner 2.0 mm từ + Kiểm tra ổ gãy vững + Rửa, cắt lọc + Khâu lại màng xương + Khâu gân + Khâu