Sinh viên VÕ THỊ BÍCH TRÂM MSSV 1553010060 NHÓM ĐHCK NGOẠI Y6 KHOA CTCH BVT BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH Họ và tên PHẠM THỊ ĐỜI Tuổi 70 Giới tính Nữ Nghề nghiệp Hết tuổi lao động (Lúc trẻ làm ruộng)[.]
Sinh viên: VÕ THỊ BÍCH TRÂM MSSV: 1553010060 NHĨM: ĐHCK NGOẠI Y6 KHOA: CTCH - BVT BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH - Họ tên: PHẠM THỊ ĐỜI Tuổi: 70 Giới tính: Nữ - Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động (Lúc trẻ làm ruộng) - Địa chỉ: Thuận Tân A, xã Thuận An, thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long Ngày vào viện: 08 48 phút ngày 03 tháng 03 năm 2021 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau vùng háng (T) Bệnh sử: Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân quét nhà sau khum lưng đột ngột cảm giác đau vùng háng bên trái, đau tăng lại, giảm ngồi nghỉ, bệnh nhân trước khơng té ngã, bệnh nhân nghĩ bị bong gân nên tự mua thuốc uống (không rõ loại) không giảm Cách nhập viện ngày bệnh nhân đau vùng háng trái, lại hạn chế (đi phải vịn tường có người đỡ) nên người nhà đưa đến khám bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ, chụp Xquang chẩn đốn gãy cổ xương đùi trái bác sĩ có đề nghị nhập viện phẫu thuật Bệnh nhân nhà xếp việc nhà sau quay lại nhập viện Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ Tiền sử - Bản thân: + Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý huyết áp, tiểu đường, cường giáp, Thường xuyên đau nhức khớp gối bên #10 năm, thường tự mua thuốc chích thuốc giảm đau Thường xuyên đau vùng cột sống lưng, đau tăng vận động, cúi người, giảm nghỉ ngơi # 3-4 tháng + Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý + Sản khoa PARA: 5005, Mãn kinh năm 48 tuổi - Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Thể trạng trung bình, BMI = 19,6 (CN: 47 kg, CC: 1,55m) DHST: Mạch 80 lần/ phút HA: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 37oC NT: 20 lần/ phút Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Than đau háng (T), hạn chế vận động khớp háng Vận động gối, cổ chân, bàn chân, ngón chân (T) Mạch mu chân bên bắt được, đều, rõ Chẩn đoán lâm sàng: Gãy kín cổ xương đùi (T) Kết Cận lâm sàng trước mổ - XQ khung chậu (T): tăng đậm độ xương vùng cổ xương đùi (T) => Gãy cổ xương đùi (T) - XQUANG CỘT SỐNG THẮT LƯNG: gai cột sống thắt lưng L4-5, hẹp khe khớp L45 => Thối hóa cột sống thắt lưng L4-5 - Công thức máu: HC : 3.83 x 1012/L Hb : 10.4 g/dll Hct : 32.5 % MCV: 84.9 fl MCH: 27.2 pg MCHC: 32 g/dl Tiểu cầu: 265 x 109/L BC: 5.5 x 109/L Neu: 68.5 % Lym: 13.4 % - Hóa sinh máu, đơng cầm máu: giới hạn cho phép - ECG: nhịp xoang đều, tần số 90 l/p, block nhánh P khơng hồn tồn Siêu âm tim: Rối loạn chức tâm trương thất trái Hở ¼ , hở ¼, không tăng áp phổi Chức tâm thu thất trái bình thường, EF = 79% Chẩn đốn xác định: Gãy kín cổ xương đùi (T) Garden 1/Thối hóa cột sống thắt lưng L4-5 Bệnh nhân mổ chương trình lúc 08, ngày 05/03/2021 với chẩn đoán trước mổ: Gãy kín cổ xương đùi (T), phương pháp phẩu thuật thay khớp háng bán phần không xi măng, phương pháp vô cảm tê tủy sống Tường trình phẫu thuật: ● Bệnh nhân tê tủy sống, nằm nghiêng phải ● Rạch da mặt sau đầu xương đùi T khoảng cm ● Cắt cân, xé mông trung, vén phần sau ● Xoay chân, cắt bao hoạt dịch bao khớp vào ổ khớp háng ● Cổ xương đùi trái gãy khơng hồn tồn, bao khớp viêm thối hóa, tăng sinh mạch máu, xung quanh có nhiều mơ bỡ, cắt cổ Dùng dụng cụ lấy chỏm Mặt sụn chỏm thối hóa lồi lõm ● Đo đường kính chỏm xương đùi khoảng 41 mm ● Làm ổ cối Quan sát thấy ổ cối trơn láng ● Dùi lịng tủy xương đùi Đóng drap số đến số ● Đongs stem (chuôi) số ● Lắp head 22mm, lắp shell 41mm ● Nắn khớp háng, kiểm tra khớp háng gấp duỗi xoay tốt ● Rửa ổ khớp nhiều nước Khâu bao khớp, khâu bao hoạt dịch, khâu cân, khâu da lớp ● Sau mổ chiều dài cẳng chân nhau, mạch mu chân trái rõ Chẩn đốn sau mổ: gãy kín cổ xương đùi (T) Diễn tiến hậu phẫu Ngà y Hp N1 Diễn tiến Bệnh nhân tỉnh Cận lâm sàng Hb: 8.9 g/dl Hct: 27.1% Xử trí Natri clorid 0.9% chai Da niêm hồng nhạt Ăn uống kém, nôn ói nhiều lần Sau truyền: Hb 9.5 g/dl Hct: 30.6 TTM LX g/ph Levonor 1mg 5A Natri clorid 0.9% đủ 50ml TTM qua SE 5ml/h Truyền khối hồng cầu 350 ml đơn vị TTM XL g/ph Theo dõi: M, HA Xét nghiệm máu sau truyền Bù dịch, truyền máu: giảm liều noradrenalin Siêu âm phần mềm: phù nề phần mềm mặt vùng khớp háng trái, tương ứng với vị trí vết mổ dạng phù bạch mạch Khơng thấy huyết khối tĩnh mạch CTM (sau truyền) 7/3 Hb 9.53 Hct 29.7 Duy trì bù dịch, vận mạch Truyền khối hồng cầu 250ml đơn vị TTM XL g/ph Theo dõi: M, HA Xét nghiệm máu sau truyền Siêu âm bụng tổng quát: cặn bùn túi mật CTM: Hb: 8.36 g/dl Hct: 25.3% Hồng cầu lưới: 1.4% Ferritin: 608.5 ng/ml Cortison: 13.6 ug/dl Duy trì bù dịch, vận mạch (giảm liều dần) Theo dõi M, HA Huyết áp 70/50mmHg Không khó thở, khơng nặng ngực Vết mổ rỉ máu thấm băng ít, đường mổ sau ngồi 1/3 đùi trái, đau nhẹ vết mổ Các ngón chân (T) cử động tốt Cảm giác nông sâu, mạch mu bàn chân (T) rõ Tiểu qua sonde #500ml, nước tiểu vàng nhạt Tiêu lần, phân vàng đóng khn Hp N2 Bệnh nhân tỉnh Da niêm nhạt Huyết áp 85/40mmHg Vết mổ khô, không chảy máu thêm, đau nhẹ vùng vết mổ Ăn uống khá, không nôn thêm Than nặng ngực Tiêu tiểu bình thường Hp N3 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn Da niêm nhạt Vết mổ băng kín không thấm dịch, đau nhẹ vết mổ cử động Các ngón chân (T) cử động tốt Khơng khó thở, không nặng ngực Ăn uống NT-proBNP: 130.4 pg/ml Tropinin T: 0.009 ng/ml Điện giải đồ: giới hạn bình thường Bụng mềm, đau bụng thượng vị, quanh rốn Tiêu tiểu bình thường 10 Tình trạng tại: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm nhạt - Vết mổ băng kín khơng thấm dịch, đau nhẹ vết mổ cử động - Các ngón chân (T) cử động tốt - Tiểu qua sonde, nước tiểu vàng trong, #1400ml - Hết nặng ngực - Giảm đau bụng thượng vị, quanh rốn 11 Khám lâm sàng: lúc 7h ngày 09/03/2021(hậu phẫu ngày 4) a Toàn trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm nhạt - Tổng trạng trung bình, BMI = 19,6 (CN: 47 kg, CC: 1,55m) - DHST: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37oC HA: 120/70 mmHg NT: 20 lần/phút - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm b Khám xương khớp - vết mổ đường sau 1/3 đùi trái # 8cm, khơ, khơng rỉ dịch/máu/mủ, cịn đau vết mổ cử động - Các ngón chân (T) cử động tốt, cảm giác nông sâu tốt - Mạch mu chân bên rõ - Bất động tăng cường nẹp zimmer c Khám tim mạch - Lồng ngực cân đối - Không ổ dập bất thường, rung miu (-) - T1, T2 rõ , không tiếng tim bệnh lý - Mạch ngoại biên bên đều, rõ d Khám hô hấp - Lồng ngực di động theo nhịp thở - Rì rào phế nàng êm dịu phế trường, không rales bệnh lý e Khám tiêu hóa - Bụng cân đối di động theo nhịp thở, khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ Nhu động ruột 8l/p - Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gan lách sờ không chạm f Các quan khác chưa ghi nhận bất thường 11 Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 70 tuổi, vào viện đau vùng háng (T) chẩn đốn Gãy kín cổ xương đùi (T) Garden 1/Thối hóa cột sống thắt lưng L4-5, đinh mổ chương trình với phương pháp phẫu thuật thay khớp háng (T) bán phần không xi măng, phương pháp vô cảm tê tủy sống Hiện hậu phẫu ngày thăm khám hỏi bệnh ghi nhận: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu ổn - Da niêm nhạt - Vết mổ: vết mổ đường sau 1/3 đùi trái, #8cm, khơ, băng kín khơng thấm dịch, cịn đau vết mổ cử động - Cảm giác nông sâu chân (T) tốt Các ngón chân (T) cử động tốt Mạch mu bàn chân (T) trái rõ - Mang nẹp zinmer bất động tăng cường - Tiểu qua sonde, nước tiểu vàng nhạt, #1400ml 12 Chẩn đoán tại: Hậu phẫu ngày thứ thay khớp háng (T) bán phần không xi măng gãy kín cổ xương đùi (T) Garden 1/Thối hóa cột sống thắt lưng L4-5, bệnh tạm ổn 13 Hướng xử trí Hướng điều trị: - Chụp Xquang sau mổ: Xquang khung chậu thẳng - Tiếp tục trì dịch truyền, giảm dần liều vận mạch - Duy trì kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, dự phịng tắc mạch - Chăm sóc, thay băng vết mổ - Theo dõi: + Sinh hiệu, tri giác, nước xuất nhập + Biến chứng chảy máu sau mổ, tình trạng nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tiểu, + Cảm giác cử động khớp gối, ngón chân (T) - Ăn uống giàu chất dinh dưỡng, đặc biệt chất giàu canxi, ăn nhiều rau xanh, trái cung cấp nhiều vitamin giúp tăng sức đề kháng - Tư bệnh nhân: nằm ngửa, đùi dạng xoay Nẹp Zimmer bất động tăng cường - Vật lý trị liệu sớm cho bệnh nhân để giảm thiểu nguy bất động huyết khối tĩnh mạch - Điều trị cụ thể: Natri clorid 0.9 % chai (TTM) XXX g/ph Levonor 1mg 2A+ Natriclorid 0.9% đủ 50ml TTM/SE 1ml/h Bicefzidim 1g lọ x (TMC)/8h Paracetamol 500mg viên x (u)/8h Omeprazol 40mg viên (u) 8h 13 Tiên lượng - Gần: trung bình Do bệnh nhân lớn tuổi, khả hồi phục chậm, hậu phẫu ngày 1-2 có nơn nhiều kèm tụt huyết áp sau truyền máu, bồi hồn điện giải tích cực kết hợp với thuốc vận mạch sau mổ theo dõi ngày sau sinh hiệu ổn định trở lại Sau mổ bệnh nhân tập vật lí trị liệu sớm hạn chế nguy thuyên tắc tĩnh mạch Hiện vết mổ khô, lành tốt, không dấu hiệu chảy máu, nhiễm trùng, bệnh nhân tiêu tiểu được, ăn uống khá, dự kiến xuất viện diễn tiến hậu phẫu tốt - Xa: trung bình Do bệnh nhân lớn tuổi, mãn kinh, khơng có bệnh lý huyết áp, tiểu đường, lần gãy cổ xương đùi khơng có chế chấn thương nghĩ nhiều gãy xương loãng xương hay bệnh lý xương khớp khác, nên khả hồi phục chậm người khác Bệnh nhân có nguy trật khớp háng nhân tạo té ngã không tuân thủ tư phục hồi chức sau mổ, cần hướng dẫn bệnh nhân cụ thể 14 Dự phòng - Ăn uống giàu chất dinh dưỡng, đặc biệt chất giàu canxi, ăn nhiều rau xanh, trái cung cấp nhiều vitamin giúp tăng sức đề kháng - Không cho bệnh nhân khiêng vác, lao động nặng, tránh té ngã - Hướng dẫn vận động tư thế: tránh ngồi xỏm, quỳ gối, ngồi chéo chân, xoay người đột ngột, ngủ nằm nghiêng phía chân lành, tránh tư gấp, xoay trong, khép khớp háng mức, đặc biệt tuần đầu để giảm nguy trật khớp háng nhân tạo sau - Phòng biến chứng: loét, viêm phổi, tắc mạch (ngồi dậy, xoay trở, vỗ lưng, vận động nhẹ nhàng chi gãy) - Tiếp tục mang nẹp zimmer bất động tăng cường - Dự phòng tắc mạch sau mổ Tái khám định kỳ theo lịch kiểm tra tình trạng khớp có dấu hiệu bất thường (sốt, đau ngực, khó thở, sưng đau, khó vận động chân, rỉ dịch/máu/mủ vết mổ ) - Dự phịng lỗng xương cho bệnh nhân *Nhận xét - Bệnh nhân lớn tuổi, nhập viện với tình trạng đau khớp háng T, hạn chế vận động chân T, kết hợp với XQuang khung chậu thẳng hình ảnh gãy cổ xương đùi (T) khơng hồn tồn => chẩn đốn trước mổ gãy cổ xương đùi trái phù hợp - Trên bệnh nhân khơng có chế chấn thương trước nên nghĩ nhiều đến gãy xương loãng xương bệnh lý (u xương, ) => cận lâm sàng trước mổ nên đề nghị thêm Đo mật độ xương phương pháp DEXA để xác định nguyên nhân có hướng điều trị dự phịng lỗng xương sau xuất viện - Lựa chọn thay khớp háng bán phần phù hợp bênh nhân lớn tuổi, ổ cối (T) dùng được, nhu cầu vận động không nhiều Không chọn phương pháp điều trị bảo tồn điều trị kết hợp xương bệnh nhân vùng cổ xương đùi nằm bao khớp hệ thống máu ni ít, thêm bệnh nhân lớn tuổi khả nuôi dưỡng cấp máu => dễ hoại tử chỏm Thay khớp háng giúp bệnh nhân sớm hồi phục vận động lại, góp phần hạn chế biến chứng nằm lâu viêm phổi, loét tì đè, tắc mạch, Tuy nhiên bệnh nhân lớn tuổi, khả loãng xương cao em nghĩ nên ưu tiên thay khớp hàng bán phần có xi măng khơng xi măng Hậu phẫu bệnh nhân có nơn nhiều, tụt huyết áp, nặng ngực, cho làm xét nghiệm loại trừ nguyên nhân suy tim, nhồi máu tim, nghĩ nhiều tình trạng máu cấp sau mổ nên truyền máu, bù dịch, vận mạch tích cực, sinh hiệu bệnh nhân ổn định => bệnh viện xử trí kịp thời phù hợp ... được, đều, rõ Chẩn đốn lâm sàng: Gãy kín cổ xương đùi (T) Kết Cận lâm sàng trước mổ - XQ khung chậu (T): tăng đậm độ xương vùng cổ xương đùi (T) => Gãy cổ xương đùi (T) - XQUANG CỘT SỐNG THẮT LƯNG:... diễn tiến hậu phẫu tốt - Xa: trung bình Do bệnh nhân lớn tuổi, mãn kinh, khơng có bệnh lý huyết áp, tiểu đường, lần gãy cổ xương đùi khơng có chế chấn thương nghĩ nhiều gãy xương loãng xương hay... trước mổ gãy cổ xương đùi trái phù hợp - Trên bệnh nhân chế chấn thương trước nên nghĩ nhiều đến gãy xương loãng xương bệnh lý (u xương, ) => cận lâm sàng trước mổ nên đề nghị thêm Đo mật độ xương