ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY XƯƠNG ĐÙI QUANH CHUÔI Ở NGƯỜI BỆNH THAY KHỚP HÁNG TẠI BỆNH VIỆN E Nguyễn Văn Điệp, Kiều Quốc Hiền Bệnh viện E TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm lâm sà.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY XƯƠNG ĐÙI QUANH CHUÔI Ở NGƯỜI BỆNH THAY KHỚP HÁNG TẠI BỆNH VIỆN E Nguyễn Văn Điệp, Kiều Quốc Hiền Bệnh viện E TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, X˗quang kết điều trị phẫu thuật gãy xương đùi quanh chuôi người bệnh thay khớp háng bệnh viện E Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu 06 trường hợp chẩn đoán gãy xương đùi quanh chuôi, mổ kết hợp xương bệnh viện E khoảng thời gian từ tháng 9/2020 đến tháng 3/2022 Kết quả: Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 74,83±14, tỉ lệ nam/nữ 1/1 Nguyên nhân chấn thương tai nạn sinh hoạt trượt chân ngã chiếm 100% Tất bệnh nhân (BN) vào viện có triệu chứng lâm sàng đặc trưng: đau, sưng nề, biến dạng, hạn chế vùng đùi bị tổn thương Theo phân loại Vancouver có BN có kết X quang loại B1, BN loại B2, BN loại C Phân loại loãng xương theo Singh có 1BN độ IV, BN độ III BN độ II Có BN KHX đai titan, BN KHX nẹp vít, tăng cường thép đai titan Kết liền xương theo tiêu chuẩn JL Haas JY De La Cafinière: xương liền tốt 50%, liền tốt 16,7%; liền xương trung bình 33,3% Kết khớp háng theo Haris: 1BN xếp loại tốt, BN xếp loại tốt, BN xếp loại trung bình Kết luận: Qua nghiên cứu cho thấy, gãy xương đùi quanh chuôi khớp háng nhân tạo chủ yếu tai nạn sinh hoạt trượt ngã BN loãng xương Phẫu thuật KHX đùi quanh chuôi khớp háng nhân tạo mang lại kết liền xương tốt ABSTRACT Objectives: Describe the clinical and X –ray and evaluation of treatment outcome peri-prosthetic fractures around total hip arthroplasty at E hospital Patients and methods: Prospective study of 06 cases are diagnosed with peri-prosthetic fractures around total hip arthroplasty, underwent femur fixiation surgery at E hospital from September 2020 to March 2022 Results: The average age of the subjects in the study was 74.83±14, the male/female ratio was 1/1 Causes of injuries due to daily life accidents, slips and falls account for 100% All patients admitted to the hospital had typical clinical symptoms: pain, swelling, deformity, limited range of motion in the injured thigh According to Vancouver classification, there are patients with radiographic results of class B1, patient of class B2, and patients of class C Classification of osteoporosis according to Singh has patient grade IV, patients grade III and patients grade II There are patients who underwent the internal fixiation with titanium band, patients underwent the internal fixation with a plate and screws, reinforced with cerclage wiring and titanium band JL Haas and JY De La Cafinière classification: good union 50%, very good union 16,7%; average 33,3% Results of hip function according to Harris: patient rated very good, patients rated good, patients rated average Conclusion: The study shows peri-prosthetic fractures around total hip arthroplasty is mainly caused by a slip and fall accident in osteoporosis patients Femoral fixation surgery brings good treatment results I ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp háng nhân tạo phẫu thuật để thay phần khớp háng bị hư hỏng, chức nhằm phục hồi lại chức khớp Phẫu thuật thay khớp háng áp dụng cho bệnh lý khớp háng thoái hóa khớp háng, hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi, gãy cổ xương đùi… Phẫu thuật đem lại cho bệnh nhân kết điều trị tốt, giảm nguy biến chứng bệnh gây ra, giúp bệnh nhân sớm lấy lại khớp háng nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Tuy nhiên thay khớp phẫu thuật lớn để lại nhiều biến chứng sau mổ trật khớp, nhiễm trùng, gãy xương sau mổ, tử vong…Biến chứng gãy xương đùi quanh chuôi khớp háng thay biến chứng hay gặp Với phát triển mạnh mẽ chuyên ngành chấn thương chỉnh hình gây mê hồi sức số lượng thay khớp háng hàng năm ngày nhiều Vì số bệnh nhân gãy xương đùi quanh chuôi sau thay khớp háng gặp nhiều Việc điều trị tổn thương gãy xương đùi quanh chi khớp háng nhân tạo cịn gặp nhiều khó khăn người bệnh già, chất lượng xương kém, mắc bệnh phối hợp, phương tiện kết hợp xương 3…Điều trị tổn thương chưa có giải pháp tối ưu, điều trị bảo tồn, phẫu thuật cố định xương gãy thép, nẹp vít, đai buộc titan, nẹp vít kèm thép chí phải thay lại chi Để góp phần vào việc chẩn đốn biến chứng gãy xương đùi sau thay khớp háng, điều trị phẫu thuật tổn thương này, thực đề tài với hai mục tiêu: − Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh người bệnh gãy xương đùi quanh chuôi bệnh viện E − Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy xương đùi quanh chuôi người bệnh thay khớp háng bệnh viện E II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 06 bệnh nhân điều trị phẫu thuật gãy xương đùi quanh chuôi bệnh viện E từ tháng 10/2020 đến tháng 3/2022 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân − Bệnh nhân điều trị phẫu thuật gãy xương đùi quanh chuôi bệnh viện E từ tháng 10/2020 đến tháng 3/2022 − Tiền sử thay khớp háng bán phần tồn phần khơng xi măng − Các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đầy đủ, có thông tin cần nghiên cứu theo dõi sau mổ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: − Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin nghiên cứu trước sau phẫu thuật − Bệnh nhân bị gãy xương bệnh lý: U xương, lao xương… − Bệnh nhân không thăm khám lại sau phẫu thuật 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 2.1.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu: Khám, chẩn đoán bệnh nhân trước phẫu thuật tham gia phụ mổ theo protocol, bệnh án nghiên cứu Theo dõi, khám bệnh nhân thời điểm tháng, tháng tháng sau phẫu thuật 2.2.3 Các biến số nghiên cứu: a Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: − Giới − Tuổi − Lý vào viện: tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động − Bệnh phối hợp: đái tháo đường, tim mạch, cao huyết áp, thận, loãng xương b Đặc điểm lâm sàng − Triệu chứng năng: + + Đau chói khớp háng phần đùi sau chấn thương Cơ hạn chế khớp háng chân tổn thương − Triệu chứng thực thể: + + + + + + + Sưng nề: 1/3 1/3 đùi Trục chi thay đổi Chiều dài tương đối tuyệt đối nhỏ bên lành Bàn chân xoay ngồi Gõ dồn đau chói khớp háng Đường Nelaton – Rose thay đổi Tam giác Bryan vuông cân c Đặc điểm cận lâm sàng: − Phân loại gãy theo Vancouver X quang: + + + + + Loại A: Gãy vùng mấu chuyển Loại B1: gãy hay xung quanh chôi, chuôi vững Loại B2: gãy chuôi chuôi, chuôi lỏng Loại B3: lỏng chuôi, thiếu xương Loại C: Gãy chi − Mức độ lỗng xương theo Singh 1970: độ I đến độ VI theo mức độ loãng xương giảm dần d Kết điều trị phẫu thuật: − Phương tiện KHX: nẹp vít, thép, đai titan, thay lại chuôi − Biến chứng sau mổ − Kết liền xương sau tái khám tháng: theo tiêu chuẩn JL Haas JY De La Cafinière − Kết khớp háng theo Haris 2.2.4 Xử lý số liệu: Nhập phân tích số liệu phần mềm SPSS 20.0 Các kết tính toán: tỷ lệ phần trăm, so sánh tỷ lệ, mối tương quan biến số Các test nghiên cứu: χ2test, T test với p < 0,05 khác biệt có ý nghĩa thống kê III KẾT QUẢ Qua nghiên cứu 06 bệnh nhân điều trị phẫu thuật gãy xương đùi quanh chuôi Bệnh viện E đưa số kết sau: 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi Nhóm tuổi ≤70 70-79 ≥ 80 Tổng số Số bệnh nhân % 16,7% 50,0% 33,3% 100% Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 74,83±14 tuổi, nhỏ 49 tuổi, lớn 91 tuổi Về giới có bệnh nhân nữ bệnh nhân nam chiếm Tỷ lệ Nam/Nữ = 1/1 Cơ chế chấn thương tai nạn sinh hoạt trượt chân ngã chiếm 100% 3.2 Đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tất bệnh nhân nghiên cứu có triệu chứng lâm sàng đặc trưng đau, sưng nề, biến dạng, hạn chế Bảng 3.2 Phân loại gãy theo Vancouver X quang B3 C Loại A B1 B2 Tổng số Số bệnh nhân 2 0% 33,3% % 33,3% 33,3% 100% Kết X quang gãy loại B1, loại B2 loại C 33,3% khơng có BN loại A B3 Mức độ lỗng xương theo Singh: có 1BN lỗng xương độ IV (16.7%), BN loãng xương độ III (50%) BN lỗng xương độ II (33,3%), khơng có BN lỗng xương độ I 3.3 Kết điều trị phẫu thuật Bảng 3 Phương tiện cố định ổ gãy Phương tiện n % Đai titan 66,7 Nẹp vít + thép + đai 33,3 titan 66,7% BN cố định xương thép + đai titan, 33,3% BN cố định nẹp vít, tăng cường thêm đai tian thép Bảng Số trường hợp phải truyền máu Truyền máu Có Khơng Tổng X ±SD n % 83,3 16,7 100,0 650,0±403,7ml ; max=1200, =0 5/6 (83,3%) BN phải truyền máu với lượng máu trung bình 650,0±403,7ml Bảng Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ Nhiễm trùng Viêm phổi Viêm đường tiết niệu Viêm loét tì đè Tử vong n 0 % 16,7 0,0 0,0 16,7 0,0 Sau mổ có 1/6 (16,7%) BN bị nhiễm trùng, 1/6 (16,7%) BN bị viêm loét tỳ đè Đánh giá liền xương sau phẫu thuật tháng theo tiêu chuẩn JL Haas JY De La Cafinière, kết thu được: liền tốt 16,7%, xương liền tốt 50%, liền xương trung bình 33,3% Bảng 3.6 Mối liên quan kết điều trị nhóm tuổi Kết điều trị n Rất tốt % n Tốt % n Trung bình % n Tổng % ≤70 100% 0% 0% 16,7% 70-79 0% 66,7% 50% 50,0% ≥80 0% 33,3% 50% 33,3% Tổng 100% 100% 100% 100% p 0,80 Kết điều trị nhóm tuổi khơng có khác biệt với p > 0,05 Bảng 3.7 Mối liên quan kết điều trị phân độ loãng xương Kết điều trị Rất tốt Tốt Trung bình Tổng n % n % n % n % Singh II 0% 66,7% 0% 33,3% Singh III 0% 33,3% 100% 50,0% Singh IV 100% 0% 0% 16,7% Tổng 100% 100% 100% 100% p 0,20 Kết điều trị theo độ loãng xương khơng có khác biệt với p > 0,05 IV BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu Trong nghiên cứu tỉ lệ nam chiếm 50%, nữ chiếm 50% Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 74,83±14 tuổi, nhỏ 49 tuổi, lớn 91 tuổi Đa phần bệnh nhân nhóm nghiên cứu ≥70 tuổi chiếm 83,3% Nghiên cứu Nguyễn Lê Minh Thống cộng năm 2016, Tuổi trung bình 79,9 ± 6,47 tuổi Nghiên cứu Joong-Myung Lee năm 2018 tuổi trung bình 75 tuổi (43-90 tuổi) Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu cao Như biết, mật độ xương giảm theo tuổi người bệnh, điều lý giải người cao tuổi cần tai nạn nhỏ bị gãy xương, đặc biệt dễ gãy vùng mấu chuyển xương đùi Trong nghiên cứu chế chấn thương gãy xương đùi quanh chuôi bệnh nhân thay khớp háng tổn thương nhẹ tai nạn sinh hoạt trượt ngã Nghiên cứu Nguyễn Văn Hưng 90,6% bệnh nhân gãy xương đùi quanh chuôi nạn ngã trượt chân Tỉ lệ Joong-Myung Lee năm 2018 89,2% Ở nghiên cứu hay gặp bệnh nhân ngã khi bước lên xuống bậc thềm, sau thay khớp háng việc hướng dẫn bệnh nhân tập lại, cảnh báo nguy hiểm sinh hoạt ngày điều đáng quan tâm 4.2 Đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tất bệnh nhân nghiên cứu có triệu chứng lâm sàng đặc trưng đau, sưng nề, biến dạng, hạn chế Tuy nhiên triệu chứng biến dạng chi tổn thương thường kín đáo so với bệnh nhân gãy xương đùi gãy vùng mấu chuyển thông thường gãy loại A B theo phân loại Vancouver Đặc biệt bệnh nhân cao tuổi minh mẫn giảm sút, không khai thác tiền sử chấn thương nên việc chẩn đoán khăn, điều nguyên nhân khiến người bệnh đến viện muộn Theo phân loại Vancouver X quang gãy loại B1, loại B2 loại C 33,3% khơng có BN loại A B3 Kết theo nghiên cứu Nguyễn Văn Hưng (2020): 28,1% BN loại B1, 31,3% BN có kết X quang loại B2, 21,9% BN loại B3, 18,8% BN loại C khơng có BN loại A Nghiên cứu Jesu´s Moreta (2015) có 8/59 gãy xương loại A, 46/59 loại B 5/59 loại C Trong số gãy xương loại B, 24/59 B1, 14/59 B2 8/59 B3 Việc phân loại gãy xương quan trọng, giúp cho người thầy thuốc dựa sở mà đưa phương pháp điều trị thích hợp Bên cạnh việc phân loại giúp cho người thầy thuốc tiên lượng kết điều trị Đánh giá mức độ loãng xương theo Singh: 16,7% BN loãng xương độ IV, 50% BN loãng xương độ III, 33,3% BN lỗng xương độ II khơng có BN loãng xương độ I Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Lê Minh Thống cộng năm 2016, đa số bệnh nhân bị loãng xương từ độ (39,35) đến độ (47,9%) Do cần quan tâm đến vấn đề lỗng xương nhằm giảm nguy gãy xương đặc biệt gãy xương người già 4.3 Kết điều trị phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân kết hợp xương đùi buộc vòng đai titan, bệnh nhân cố định xương nẹp vít + thép buộc vịng đai titan, khơng có bệnh nhân cố định xương thay lại chuôi Nghiên cứu Joestl J cs (2016) nghiên cứu điều trị gãy xương đùi quanh chuôi loại B2 nẹp vít thay lại chi tác giả nhận thấy khơng có khác biệt Việc lựa chọn phương pháp điều trị quan trọng, phải an toàn phải giúp bệnh nhân sớm vận động tránh biến chứng chỗ toàn thân viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu, loét tì đè Bàn luận phương tiện cố định xương buộc vịng đai titan nghiên cứu chúng tơi: bệnh nhân gãy loại B1 B2 theo phân loại Vancouver kết hợp xương đùi buộc vòng đai titan đơn Trong mổ sau bộc lộ ổ gãy, nắn xương vị trí giải phẫu, đai titan với bề rộng 8mm sử dụng buộc vịng quanh xương đùi vị trí gãy, đai, nhận thấy ổ gãy đủ vững mà khơng cần dùng nẹp vít bắt đầu gãy ngoại vi Điều có ưu điểm đường mổ ngắn hơn, tổn thương phần mềm so với sử dụng nẹp vít, tạo điều kiện cho việc tập phục hồi chức sau mổ Tuy nhiên phương pháp cần cân nhắc kĩ trước mổ chất lượng xương bệnh nhân sử dụng với ổ gãy xương đùi quanh chuôi với đường gãy chéo vát dài Hai bệnh nhân gãy loại C cố định xương bắt nẹp vít đầu gãy ngoại vi, đầu gãy trung tâm cố định vào nẹp vít ngắn, đai titan buộc vịng thép buộc vịng Gãy xương đùi quanh chi lượng máu đáng kể qua ổ gãy xương, kèm theo lượng máu phẫu thuật Tuy nhiên khó kiểm sốt lượng máu mổ gạc, bơng, nước rửa…Thêm vào người bệnh cao tuổi mắc bệnh có tình trạng thiếu máu trước chấn thương Do chúng tơi đánh giá tình trạng thiếu máu bệnh nhân trước sau mổ Trong nghiên cứu có 5/6 bệnh nhân phải truyền máu với số lượng máu trung bình 650,0±403,7ml Nghiên cứu Nguyễn Văn Hưng 17/32 (53,1%) BN phải truyền máu với lượng máu trung bình 586,1 ± 186,1 ml Trong nghiên cứu không gặp trường hợp gặp tai biến phẫu thuật (gãy xương đùi, tụt huyết áp, tắc mạch phổi,…) Sau mổ có bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ, điều trị kháng sinh, thay băng cắt cách quãng, sau tuần điều trị vết mổ khô liền, bệnh nhân bị loét tỳ đè vùng cụt độ 2, không gặp biến chứng: nhiễm trùng sâu, viêm phổi, viêm đường tiết niệu… Sau mổ đánh giá kết liền xương theo tiêu chuẩn J-Y De la Caffinière sau tháng nhận thấy kết xương liền tốt 50%, liền tốt 16,7%; liền xương trung bình 33,3% Theo nghiên cứu Casuro 2017, 73 BN gãy xương đùi quanh chuôi, kết tốt 32,9%, tốt 47,9%, trung bình 19,2% Kết Moreta 2015 34%, 37% 29% Khi khảo sát mối liên quan kết điều trị theo độ tuổi (Bảng 3.6) nhận thấy khơng có khác biệt với p>0,05 Chúng tơi nhận thấy khơng có mối liên quan kết điều trị phân độ loãng xương theo Singh (Bảng 3.7) Điều mẫu nghiên cứu chúng tơi cịn nhỏ nên có giá trị thống kê Nghiên cứu Nguyễn Văn Hưng (2020) BN có phân độ lỗng xương IV,V có kết điều trị tốt tốt nhóm BN có phân độ lỗng xương II,III, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p