BỆNH ÁN HẬU PHẪU I PHẦN HÀNH CHÁNH Họ và tên MẠCH MỸ CHÂU Tuổi 58 Giới Nữ Nghề nghiệp Nội Trợ Địa chỉ Khóm 3, Phường 5, Tp Cà Mau, Tỉnh Cà Mau Ngày vào viện 12 giờ 20 phút, ngày 04/04/2021 II PHẦN CHU[.]
BỆNH ÁN HẬU PHẪU I PHẦN HÀNH CHÁNH - Họ tên: MẠCH MỸ CHÂU Tuổi: 58 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Nội Trợ Địa chỉ: Khóm 3, Phường 5, Tp Cà Mau, Tỉnh Cà Mau Ngày vào viện: 12 20 phút, ngày 04/04/2021 II PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau háng (T) sau TNGT Bệnh sử: Cách nhập viện giờ, bệnh nhân đường xe máy tự té ngã sang trái, chân trái ngã chạm đất, không bị xe đè lên người, sau té bệnh nhân cảm thấy đau chói vùng háng đùi trái, cảm giác tê dọc đùi trái, không tự đứng dậy kèm không vận động khớp háng (T), người đường đỡ dậy đưa đến bệnh viện đa khoa tỉnh Cà Mau xe máy (bệnh tự ngồi sau xe máy không cần người đỡ phụ) → Nhập viện bệnh viện đa khoa Cà Mau Tiền sử - Bản thân: + Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý huyết áp, tiểu đường, cường giáp, Loãng xương chẩn đốn #10 năm (có đo mật độ xương phương pháp DEXA trung tâm), không điều trị + Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý - Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37 Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút - Đau háng (T), cảm giác tê dọc đùi (T), hạn chế vận động đùi (T) Bàn chân (T) đổ Vận động gối, cổ chân, bàn chân, ngón chân (T) Mạch mu chân bên bắt được, đều, rõ Tim đều, phổi trong, bụng mềm Chẩn đoán lâm sàng: Gãy kín cổ xương đùi (T)/TNGT > Xử trí: + + + + Hạn chế cử động Meloxicam 15mg 1A (TB) Theo dõi sinh hiệu/4h CLS: Xquang khung chậu thẳng nghiêng (T) Kết cận lâm sàng trước mổ: - Xquang khung chậu thẳng: liên tục đường cong Shenton (T), đường gãy chạy dọc hết cổ xương đùi (T), đoạn gãy cịn dính nhau, di lệch lên #1cm => Gãy cổ xương đùi (T) độ III theo Garden - Xquang khớp háng nghiêng (T): Gãy cổ xương đùi (T) - CTM: Hồng cầu : 3.45 x 10^12/L Hb : 10.4 g/dl Hct : 34 % MCV: 98 fl MCH: 30 pg MCHC: 30.4 g/dl Tiểu cầu: 228 x 10^9/L Bạch cầu: 5.5 x 10^9/L Neu: 66.1 % Lym: 24.3% - Sinh hóa máu: Ure: 22 mg/dl Glucose: 111 mg/dl Creatinin: 0.7 mg/dl AST 53 U/L ALT: 28 U/L Na+: 140.5 mEq/L K+ 3.22 mEq/L Cl-: 109.1 mEq/L - ECG: nhịp xoang 69 lần/ phút Chẩn đốn xác định: Gãy kín cổ xương đùi (T) độ III theo Garden/TNGT Bệnh nhân định phẫu thuật lúc 9h00 ngày 8/4/2021 sau ngày nhập viện) + + + + + + Chẩn đoán trước sau mổ : gãy cổ xương đùi (T) Phương pháp phẫu thuật : Thay khớp háng bán phần Phương pháp vô cảm : Tê tủy sống Tường trình phẫu thuật : Tê tuỷ sống, bệnh nhân nằm nghiêng Phải Rạch da dọc mấu chuyển lớn đùi Trái dài 20cm vào khớp háng Trái lối sau, bọc lộ cổ chỏm xương đùi, cổ xương đùi gãy danh Xử trí: Cắt cổ xương đùi lấy bỏ chỏm làm ổ cối khoan lòng tuỷ Thay khớp háng bán phần không ciment Kiểm tra cầm máu khâu bao khớp, cân, cơ, da Rạch da vết mổ dài 2cm đặt dẫn lưu, nẹp zimmer cố định Diễn tiến hậu phẫu: - N1-N2: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, đau vết mổ, ăn uống khá, tiêu tiểu được, sinh hoạt giường - N3-6 bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, giảm đau vết mổ, ăn uống tốt, bắt đầu tập vận động khớp háng giường + tập vật lý trị liệu theo hướng dẫn nhân viên y tế Khám lâm sàng: lúc 8h ngày 14/04/2021( hậu phẫu ngày 7) 9.1 Khám toàn trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Niêm hồng - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Thể trạng gầy, BMI = 17,48 kg/m2 (42kg, 155cm) - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm 9.2 Khám quan vận động: - Vùng háng (T) không phù nề, bầm tím - Mặt ngồi đùi T có vết mổ ~ 20cm, vết mổ khô, chân không đỏ không rỉ dịch, không sưng tấy phù nề - Vận động nhẹ khớp háng - Các ngón chân (T) cử động tốt, cảm giác nông sâu tốt - Mạch mu chân bên rõ 9.3 Khám tim mạch: - Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường - Mỏm tim nằm liên sườn V đường trung địn (T) - T1, T2 rõ, khơng âm thổi 9.4 Khám hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên - Rì rào phế nang, êm dịu hai bên 9.5 Khám bụng: - Bụng cân đối, khơng tuần hồn bàng hệ, không sẹo mổ cũ Nhu động ruột lần/phút Không gõ đục vùng thấp Bụng mềm, gan lách sờ không chạm 9.6 Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường 10 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 60 tuổi vào viện đau háng (T)/TNGT Được chẩn đốn gãy kín cổ xương đùi (T) Garden III, định phẫu thuật thay khớp háng bán phần (T), phương pháp vô cảm tê tủy sống Hiện hậu phẫu ngày qua thăm khám hỏi bệnh ghi nhận: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu ổn Da niêm hồng Vết mổ: Mặt đùi T có vết mổ ~ 20cm, vết mổ khơ, chân không đỏ không rỉ dịch, không sưng tấy phù nề Còn đau nhẹ vết mổ cử động - Vận động nhẹ khớp háng - Các ngón chân (T) cử động tốt, cảm giác nông sâu tốt - Mạch mu chân bên rõ 11 Chẩn đoán tại: Hậu phẫu ngày phẫu thuật thay khớp háng bán phần (T) gãy cổ xương đùi (T)/TNGT, chưa ghi nhận biến chứng 12 Hướng điều trị & điều trị cụ thể: 12.1 Hướng điều trị: - Chăm sóc vết mổ: rửa thay băng ngày Tiếp tục giảm đau, kháng sinh, kháng viêm Ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, uống nhiều nước Tập vật lý trị liệu vận động sớm 12.2 Điều trị cụ thể: - Ama power 1.5g 1lọ x (TMC) 8h/16h Partamol 0.5g 1v x uống 8h/16h Aescin 20mg 2v x uống 8h/16h Lansoprazole 30mg 1v uống 8h Thay băng vết mổ 13 Tiên lượng dự hậu - Gần: Bệnh nhân khơng có bệnh lý nội khoa THA, ĐTĐ, , sau chấn thương bệnh nhân can thiệp phẫu thuật sớm, sau mổ chưa ghi nhận biến chứng Bệnh nhân tự tập vận động giường kết hợp tập vật lí trị liệu sớm hạn chế nguy thuyên tắc tĩnh mạch Hiện vết mổ khô, lành tốt, không dấu hiệu chảy máu, nhiễm trùng, bệnh nhân tiêu tiểu được, ăn uống khá, dự kiến xuất viện sau đủ liều kháng sinh - Xa: bệnh nhân tuổi trung niên, nhu cầu lại nhiều, khả tự tập luyện hồi phục vận động tốt, nhiên lại tăng nguy lỏng chi khớp nhân tạo Bệnh nhân có nguy trật khớp háng nhân tạo té ngã không tuân thủ tư phục hồi chức sau mổ, cần hướng dẫn bệnh nhân cụ thể Tuổi thọ khớp háng nhân tạo thường #15-20 năm tùy theo mức độ vận động tình trạng khớp, nguy bệnh nhân phải thay lại khớp háng lần già 14 Dự phòng - Ăn uống giàu chất dinh dưỡng, đặc biệt chất giàu canxi, ăn nhiều rau xanh, trái cung cấp nhiều vitamin giúp tăng sức đề kháng - Không cho bệnh nhân khiêng vác, lao động nặng, tránh té ngã - Hướng dẫn vận động tư thế: tránh ngồi xỏm, quỳ gối, ngồi chéo chân, xoay người đột ngột, ngủ nằm nghiêng phía chân lành, tránh tư gấp, xoay trong, khép khớp háng mức, đặc biệt tuần đầu để giảm nguy trật khớp háng nhân tạo sau - Phòng biến chứng: loét, viêm phổi, tắc mạch (ngồi dậy, xoay trở, vỗ lưng, vận động nhẹ nhàng chi gãy) - Dự phòng tắc mạch sau mổ - Tái khám định kỳ theo lịch kiểm tra tình trạng khớp có dấu hiệu bất thường (sốt, đau ngực, khó thở, sưng đau, khó vận động chân, rỉ dịch/máu/mủ vết mổ ) ... Shenton (T), đường gãy chạy dọc hết cổ xương đùi (T), đoạn gãy cịn dính nhau, di lệch lên #1cm => Gãy cổ xương đùi (T) độ III theo Garden - Xquang khớp háng nghiêng (T): Gãy cổ xương đùi (T) - CTM:... nghiêng Phải Rạch da dọc mấu chuyển lớn đùi Trái dài 20cm vào khớp háng Trái lối sau, bọc lộ cổ chỏm xương đùi, cổ xương đùi gãy danh Xử trí: Cắt cổ xương đùi lấy bỏ chỏm làm ổ cối khoan lòng tuỷ... đốn xác định: Gãy kín cổ xương đùi (T) độ III theo Garden/TNGT Bệnh nhân định phẫu thuật lúc 9h00 ngày 8/4/2021 sau ngày nhập viện) + + + + + + Chẩn đoán trước sau mổ : gãy cổ xương đùi (T) Phương