Họ và tên SV Nguyễn Thị Hồng Cúc MSSV 1553010006 Lớp YA41 BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH Họ và tên LÊ ĐẶNG QUỲNH Tuổi 33 Giới tính Nam Nghề nghiệp Bác sĩ Địa chỉ An Hòa, Rạch Giá, Kiên Giang Ngày vào v[.]
Họ tên SV: Nguyễn Thị Hồng Cúc MSSV: 1553010006 Lớp YA41 BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH - Họ tên: LÊ ĐẶNG QUỲNH Tuổi: 33 Giới tính: Nam - Nghề nghiệp: Bác sĩ - Địa chỉ: An Hòa, Rạch Giá, Kiên Giang - Ngày vào viện: 35 phút ngày 04 tháng 03 năm 2021 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau háng (P) Bệnh sử: Cách nhập viện 10 năm, bệnh nhân thấy đau khớp háng (P) lan xuống mông (P), đau tăng lại hay đứng lâu, giảm nằm nghỉ, bệnh khơng có té ngã trước nên khám BV DKTWCT chẩn đoán hoại tử chỏm xương đùi (P) mức độ nhẹ (theo lời khai bệnh nhân, khơng có giấy tờ cũ), khơng xử trí gì, bệnh hướng dẫn tái khám theo dõi tháng Cách nhập viện tuần, bệnh nhân thấy hai chân khập khiễng, hạn chế lại nhiều, đau ngày tăng nên xếp đến khám cho nhập BV ĐHYDCT - Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Than đau vùng háng (P), ấn đau vùng háng (P) Hạn chế gấp- dạng háng (P): gấp 900-dạng 600 Chân (P) ngắn chân (T) #2cm Mạch mu chân bên rõ Tiền sử - Bản thân: + Nội khoa: Bạch cầu cấp dòng lympho cách #13 năm, điều trị corticoid liều cao giảm dần năm, ổn + Dị ứng NSAIDS + Ngoại khoa: khơng ghi nhận có trật khớp hay gãy xương đùi trước + Thói quen: khơng uống rượu Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Thể trạng trung bình, BMI = 21.1 (CN: 54 kg, CC: 1,6 m) Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - DHST: Mạch 70 lần/ phút HA: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 37o C NT: 20 lần/ phút Chẩn đoán lâm sàng: Hoại tử chỏm xương đùi (P) Kết Cận lâm sàng: - XQ ngực thẳng ngày 04/3/2021: xơ đặc+xẹp chỏm xương đùi (P) => hình ảnh gợi ý hoại tử chỏm xương đùi (P) - Công thức máu: 04/3/2021 HC : 4.92 x 1012/L Hb : 14.7 g/l Hct : 43.4 % Tiểu cầu: 193 x 109/L BC: 5.27 x 109/L Neu: 46.3 % Lym: 42.7 % Mono: 0.43 % Chẩn đoán xác định: hoại tử chỏm xương đùi (P) Bệnh nhân chuyển mổ lúc 06h40’ ngày 06/3/2021 phương pháp thay khớp háng tồn phần khơng bơm ximăng, phương pháp vơ cảm: tê tủy sống Tường trình phẫu thuật: - Tê tủy sống - BN nằm nghiêng, sát khuẩn, trải khăn - Rạch da # 10cm, cắt cân, bộc lộ ổ khớp sau cắt hình lê, bao khớp - Chỏm xương đùi hư, méo mó - Đánh trật - Cắt mấu chuyển bé #12mm -bộc lộ-doa ổ cối đùi 48 - Lắp shell số 48 ổ cối nghiêng - Bắt vis vị trí 11h 13h - Lắp liner - Dùi rasp - Lắp stem head 32+0 - Kiểm tra tốt- bơm rửa - Giảm đâu chỗ bơm dịch giảm đau - Kiểm tra tốt- đóng bao khớp - Đóng vết mổ Diễn tiến hậu phẫu - Hậu phẫu Ngày : Bệnh nhân tỉnh, than đau vết mổ, vết mổ rỉ máu thấm băng ít, mạch mu chân (P) rõ - Hậu phẫu ngày 2: bệnh tỉnh, HA: 70/40mmHg, than mêt, than đau vết mổ, vết mổ dịch thấm băng, rút sonde tiểu - Hậu phẫu ngày 3: bệnh nhân sốt cao 38,5 0C, đau vết mổ, vận động chân (P) nhẹ nhàng 10 Tình trạng tại: Bệnh nhân sốt 380C, giảm đau vết mổ, tập vận động chân (P) nhẹ nhàng giường 11 Khám lâm sàng: lúc 7h00 ngày 09/03/2021(hậu phẫu ngày 4) a Toàn trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Tổng trung bình - DHST: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 38oC HA: 120/70 mmHg NT: 20 lần/phút - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm b Khám xương khớp - Bệnh nhân mang nẹp zimmer - Vết mổ băng kín thấm dịch - Chân đỏ, khoảng 10cm - Đau vết mổ cử động - Các ngón chân cử động tốt, cảm giác nơng sâu tốt - Mạch mu chân (P) bắt rõ c Khám tim mạch - Lồng ngực cân đối - Không ổ dập bất thường, rung miu (-) - T1, T2 rõ , không tiếng tim bệnh lý - Mạch mu bàn tay trái rõ, mạch quay rõ d Khám phổi: - Lồng ngực di động theo nhịp thở - Rì rào phế nàng êm dịu phế trường - Không rale e Khám bụng - Bụng cân đối di động theo nhịp thở - Gan lách sờ không chạm - Không điểm đau khu trú f Các quan khác chưa ghi nhận bất thường 11 Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 33 tuổi, vào viện đau vùng háng (P) chẩn đoán Hoại tử chỏm xương đùi (P), phương pháp phẫu thuật: thay khớp háng tồn phần khơng có ximăng, phương pháp vơ cảm: gây tê tủy sống Hiện hậu phẫu ngày thăm khám hỏi bệnh ghi nhận: - Bệnh tỉnh, da niêm hồng, sốt 380C - Vết mổ khơ, rỉ dịch, chân đỏ - Đau nhẹ vết mổ cử động - Cảm giác nông sâu tốt - Các ngón chân (P) cử động tốt - Mạch mu chân (P) rõ Tiền sử: bạch cầu cấp dòng lympho điều trị ổn 12 Chẩn đoán tại: Hậu phẫu ngày thứ phẩu thuật thay chỏm xương đùi (P) tồn phần khơng có ximăng / hoại tử chỏm xương đùi (P), diễn tiến bệnh tạm ổn Theo dõi nhiễm trùng vết mổ Đề nghị chụp xquang khung chậu thẳng, công thức máu, CRP, pro-calcitonin Kết Xquang: chỏm xương đùi nhân tạo bên phải vị trí giải phẫu CTM: BC: 12.8x 10^9/L (neu:75.6%; lym:12.7%, mono: 6.4%: CRP:189.7mg/L => dấu hiệu gợi ý có nhiễm trùng 13 Hướng xử trí Hướng điều trị: - Tiếp tục dùng kháng sinh, giảm đau, hạ sốt, chăm sóc vết mổ, tập vật lí trị liệu phục hồi chức - Theo dõi cảm giác cử động chân (P), ngón chân (P) - Dự kiến cắt xuất viện vào ngày thứ Điều trị cụ thể: Paracetamol 1g/100ml 01 chai x (TTM) Cg/p/8h Vammybivid 0,5g 02 lọ NaCl 0,9% 100ml X2 (TTM)/12h Tavanic 0,5g 01 viên x 2(u)/12h Lovenox 0,4ml 01 ống (TDD) 8h Prazopro 40mg viên uống 8h Tập vật lý trị liệu Thay băng Cơm, cháo 13 Tiên lượng - Gần: bệnh nhân trẻ, hậu phẩu ngày diễn tiến tạm ổn, nhiên bệnh nhân sốt nhẹ, vết mổ nề, cộng thêm tiền sử bệnh nhân bệnh bạch cầu cấp, nguy nhiễm trùng cao, cần theo dõi sát - Xa: bệnh nhân tập vận động đau nên khả phục hồi vận động chậm, nguy trật ổ khớp mịn ổ cối xảy ra, cần hướng dẫn bệnh nhân vận động cách - Bên cạch đó, bên nhân có nguy bị hoại tử chỏm bên lại, nên hướng dẫn bệnh nhân theo dõi khà khám sức khỏe định kì kiểm tra để phát sớm 14 Dự phịng - Ăn uống đủ chất nhằm tăng cường sức đề kháng thể - Vệ sinh vết mổ, theo dõi sinh hiệu, giảm đau tốt để bệnh nhân tập vận động - Tập vật lý trị liệu, tránh đứng ngồi lâu, bất dầu tập dụng cụ hỗ trợ Giảm tải trọng lên chân đau, không mang vác vật nặng - Tránh tư xấu: không gập khớp háng 90 , không xoay chân phẫu thuật vào trong, không bắt chéo chân ngồi, không ngồi xổm, nằm nghiêng nên kê gối chân, nghiêng bên lành - Tái khám định kỳ theo lịch tháng, tháng, năm trông năm đầu, năm sau kho có vấn đề gây khó chịu *Nhận xét: - Bệnh nhân vào viện chỏm xương đùi biến dạng, méo mó nhiều (khoảng giai đoạn theo Ficat), ảnh hưởng đến sinh hoạt, bệnh nhân trẻ, vận động nhiều nên chọn phương pháp thay khớp háng toàn phần hợp lý - Bệnh nhân trẻ tuổi nên vấn đề phục hồi chức cho bệnh nhân quan trọng - Bệnh nhân chẩn đoán hoại tử chỏm từ giai đoạn sớm ( theo lời khai bệnh nhân), mà khơng xử trí theo dõi Nếu phát sớm (khoảng độ theo Ficat) sử dụng khoan giảm áp cho bệnh nhân ... phút Chẩn đoán lâm sàng: Hoại tử chỏm xương đùi (P) Kết Cận lâm sàng: - XQ ngực thẳng ngày 04/3/2021: xơ đặc+xẹp chỏm xương đùi (P) => hình ảnh gợi ý hoại tử chỏm xương đùi (P) - Công thức máu:... điều trị ổn 12 Chẩn đoán tại: Hậu phẫu ngày thứ phẩu thuật thay chỏm xương đùi (P) tồn phần khơng có ximăng / hoại tử chỏm xương đùi (P), diễn tiến bệnh tạm ổn Theo dõi nhiễm trùng vết mổ Đề nghị... thường 11 Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 33 tuổi, vào viện đau vùng háng (P) chẩn đoán Hoại tử chỏm xương đùi (P), phương pháp phẫu thuật: thay khớp háng tồn phần khơng có ximăng, phương pháp