BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG Thành viên Nguyễn Thế Bảo Võ Thị Bích Trâm Trương Nhật Tân Tô Vĩnh Nguyên I HÀNH CHÁNH Họ và tên HUỲNH CÔNG HUY Giới Nam Tuổi 14 Dân tộc Kinh Địa chỉ khóm 6 phường 1 TP Cà Ma[.]
BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG Thành viên: Nguyễn Thế Bảo Võ Thị Bích Trâm Trương Nhật Tân Tô Vĩnh Nguyên I HÀNH CHÁNH - Họ tên: HUỲNH CÔNG HUY Giới: Nam Tuổi: 14 Dân tộc: Kinh Địa chỉ: khóm phường TP Cà Mau Nghề nghiệp: học sinh Nhập viện: 11h40’ ngày 08/05/2021 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau cẳng tay (T)/TNGT Bệnh sử: Cách nhập viện 30 phút, bệnh nhân xe máy (ngồi sau xe) bị xe máy tơng từ phía sau, khiến bệnh nhân té xuống mặt đường nhựa, té với tư chống tay nằm xuống đường, sau té bệnh nhân đau, sưng nề nhiều vùng cẳng tay (T), hạn chế vận động cẳng tay (T), bệnh nhân tự lấy tay lành đỡ lấy cẳng tay (T) cho đỡ đau người xung quanh đưa đến bệnh viện Đa khoa tỉnh Cà Mau phương tiện xe máy với tư 3 Tiền sử: a) Bản thân: nội ngoại khoa chưa ghi nhận bệnh lý b) Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sưng nề, đau nhiều cẳng tay trái, hạn chế vận động cẳng tay trái - Biến dạng cẳng tay trái - DHST: Mạch: 84 lần/phút Huyết áp: 120/70mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 370C - Mạch quay trái rõ - Cử động ngón tay trái - Tim Phổi Bụng mềm Chẩn đốn lâm sàng: Gãy kín đầu xương cánh tay (T)/TNGT Xử trí: Partamol 0.5 1v (u) Cố định cẳng tay (T) Hạn chế cử động Cận lâm sàng - X-quang cẳng tay (T) thẳng nghiêng - Công thức máu - Đông cầm máu - Sinh hóa máu: ure,, creatinin, AST, ALT, Na+, K+, Cl- Xét nghiệm khác: X-quang ngực thẳng, ECG Gãy kín đầu xương cẳng tay (T) X-quang xương cẳng tay (T) thẳng nghiêng ⚫ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: ◦ WBC: 13.89 x109/L => BC tăng nhẹ nghĩ phản ứng viêm ◦ Neu: 73.9% ◦ Lym: 7.3% ◦ Mono: 4.7% ◦ RBC: 4.55 x1012/L ◦ Hb: 13.6 g/dL ◦ Hct: 39.7% ◦ MCV: 82% ◦ MCH: 28.1 pg ◦ PLT: 341 x109/L ⚫ Tổng phân tích nước tiểu: chưa ghi nhận bất thường Chẩn đốn xác định: Gãy kín đầu xương cẳng tay (T)/TNGT Xử trí: nắn bó bột cánh cẳng bàn tay (T) Diễn tiến hậu phẫu (Ngày – 09/05/2021): Bệnh tỉnh, niêm hồng, đau nhiều vùng cẳng tay (T), đầu ngón hồng, khơng tê, cử động ngón tay Tình trạng (Ngày – 10/05/2021): Bệnh tỉnh, niêm hồng, cẳng tay (T) không đau, đầu ngón hồng, khơng tê, cử động ngón tay 10 Khám lâm sàng: (9h00 ngày 10/5/2021) a Tổng trạng: - BN tỉnh - Da, niêm hồng - DHST: Mạch: 80l/p; HA: 120/80mmHg; Nhiệt độ :37oC; Nhịp thở: 20 l/p - Thể trạng trung bình (BMI = 20.4 kg/m2, CC:140cm, CN: 40kg) - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm b Khám xương khớp - Cánh cẳng bàn tay (T) bó bột bất động - Bàn tay hồng, không sưng nề, vận động ngón tay (T) tốt Khơng rối loạn cảm giác - Khám bột: bờ cách hõm nách cm, bờ đến khớp bàn ngón tay Bột khơ, khơng lỏng, không dấu hiệu chèn ép bột Da vùng cẳng tay không đỏ, không ngứa, phù nề c Khám tim mạch - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không vết mổ sẹo cũ, không tuần hồn bàng hệ, khơng ổ đập bất thường - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái - Rung miu (-), Harzer (-) - Tim đều, nhịp 80 lần/ phút, tiếng T1,T2 rõ, không âm thổi bệnh lí - Mạch ngoại biên bên, rõ d Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hơ hấp phụ - Gõ - Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường e Khám tiêu hóa - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ - Nhu động ruột lần/phút - Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gan lách sờ không chạm f Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường 11 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 14 tuổi, vào viện đau cẳng tay (T)/TNGT chẩn đốn Gãy kín đầu xương cẳng tay (T), phương pháp thủ thuật: nắn bó bột cánh bàn tay (T) Hiện hậu phẫu ngày 2, qua thăm khám hỏi bệnh ghi nhận: - Bệnh tỉnh, thể trạng trung bình, sinh hiệu ổn - Cẳng tay (T) bó bột bất độngà - Bàn tay hồng, không sưng nề, vận động ngón tay (T) tốt Khơng rối loạn cảm giác - Khám bột: bờ cách nách cm, bờ đến khớp bàn ngón tay Bột khơ, khơng q lỏng, không dấu hiệu chèn ép bột Da vùng cẳng tay khơng đỏ, khơng ngứa, phù nề 12 Chẩn đốn tại: Ngày thứ sau bó bột cánh cẳng bàn tay (T)/Gãy kín đầu xương cẳng tay (T)/TNGT, ổn Gãy đầu xương trụ, xương quay, di lệch chồng ngắn #1mm hình ảnh chồng bột => bất động tốt, di lệch cho phép Xquang xương cẳng tay (T) thẳng nghiêng (sau bó bột) 13 Điều trị - Thuốc giảm đau, kháng viêm - Dinh dưỡng: ăn uống đầy đủ chất, không kiêng cữ - Theo dõi biến chứng sớm sau bó bột: chèn ép khoang (5P), hoại tử, loét da, viêm, ngứa da dị ứng bột, lỏng bột chi hết sưng nề - Dự kiến xuất viện, rạch dọc bột trước xuất viện - Hướng dẫn sau xuất viện: không làm ướt bột, tái khám thấy đau, sưng, tê, bột gãy, bột lỏng chật, đè ép chỗ, tái khám chụp Xquang kiểm tra tuần tuần đầu, tuần thời gian - Vận động sớm, tập vật lý trị liệu, nhằm mục đích: cải thiện tuần hồn, phục hồi tầm vận động khớp, trì vận động khớp tự do, phòng ngừa teo cơ, loạn dưỡng, cứng khớp - Cụ thể: Partamol 0,5g viên x (u) /12h Aescin 20mg viên x (u)12h - Theo dõi: + Sinh hiệu + Dấu hiệu chèn ép bột (tê, tím chi, cảm giác, đau liên tục, ) 14 Tiên lượng: - Tiên lượng gần: tốt, bệnh nhân sau té tự lấy tay lành đỡ tay đau sau đưa vào viện sớm tránh di lệch xương thứ phát Gãy đầu xương cánh tay không phức tạp, di lệch ít, nắn chỉnh, bất động tốt bó bột, chưa ghi nhận biến chứng chèn ép khoang, tổn thương mạch máu thần kinh (thần kinh trụ giữa, động mạch quay (T)), gãy kín xương không chọc thủng da nên hạn chế biến chứng nhiễm trùng gãy hở - Tiên lượng xa: tốt, bệnh nhân gãy xương khơng phức tạp, di lệch ít, bất động vững chắc, nắn chỉnh tốt, bệnh trẻ tuổi khơng có bệnh lý kèm theo khả hồi phục xương gãy nhanh, khơi phục vận động sớm, nguy teo cơ, cứng khớp Tuy nhiên bệnh nhân trẻ tuổi nhu cầu vận động nhiều nguy di lệch thứ phát, khớp giả, cal lệch 15 Dự phòng - - - Tư vấn chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng, giàu đạm vitamin, vi lượng Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động sớm, cách, thường xun q trình bó bột, giúp phục hồi chức tốt, tránh biến chứng bất động lâu teo cơ, cứng khớp Bệnh nhân vận động lại cẩn thận, tránh té ngã, tránh vận động mạnh, mang xách vật nặng tay trái Hướng dẫn bệnh nhân cách chăm sóc bột cách, bọc nilon vệ sinh tắm rửa, giữ bột khô tránh làm ướt bột Không thoa hay chọc vật dụng vào bột tăng nguy nhiễm trùng da Tái khám, kiểm tra Xquang định kỳ tuần tuần đầu, sau tuần Cắt bột theo lịch hẹn Tái khám có dấu hiệu bất thường tê, tím, lạnh đầu chi, cảm giác, đau tăng dần,… ... chèn ép bột Da vùng cẳng tay không đỏ, không ngứa, phù nề 12 Chẩn đoán tại: Ngày thứ sau bó bột cánh cẳng bàn tay (T) /Gãy kín đầu xương cẳng tay (T)/TNGT, ổn Gãy đầu xương trụ, xương quay, di lệch... đoán xác định: Gãy kín đầu xương cẳng tay (T)/TNGT Xử trí: nắn bó bột cánh cẳng bàn tay (T) Diễn tiến hậu phẫu (Ngày – 09/05/2021): Bệnh tỉnh, niêm hồng, cịn đau nhiều vùng cẳng tay (T), đầu ngón... động ngón tay trái - Tim Phổi Bụng mềm Chẩn đốn lâm sàng: Gãy kín đầu xương cánh tay (T)/TNGT Xử trí: Partamol 0.5 1v (u) Cố định cẳng tay (T) Hạn chế cử động Cận lâm sàng - X-quang cẳng tay (T)